急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗.ppt

急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗大朗医院 心内科 李焕轮病例 一男性，58岁，吸烟，每天2包；急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。肌钙蛋白 0.02ng/ml诊断与治疗诊断：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治疗？一 心肌梗死的概念是急性缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化 及血栓形成二 急性心肌梗死的临床诊断1.心肌坏死标志物：肌钙蛋白肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)病理性Q波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2.病理发现急性心肌梗死。三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断1、持续剧烈胸痛30分钟，含服硝酸甘油不缓解。2、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高0.1mv。3、心肌损伤标志物异常升高。超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）心肌标记物检测时间检测时间肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（开始升高时间（h）峰值时间（峰值时间（h）持续时间（持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-4四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗药物治疗：一般治疗 抗凝、抗血小板 抗动脉粥样硬化 抗心肌缺血 止痛再灌注治疗：静脉溶栓 介入治疗（PCI）再灌注治疗使用药物或器械的方法使冠状动脉中断的血流重新恢复正常（一）静脉溶栓使用溶栓药物 溶解纤维蛋白 松解血栓纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（一）静脉溶栓适应征STEMI，年龄75岁0.1mv（一）静脉溶栓禁忌征既往任何时间脑出血病史颅内恶性肿瘤（原发或转移）1年内内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；近期（2-4周）有活动性内脏出血；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg）目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向近期（10分钟的心肺复苏近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤近期（2分钟分钟是是中度中度8360替奈普酶替奈普酶3050mg根据体重根据体重是是极小极小7563注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同溶栓再通间接指标一、ST段于2小时内回降 50%二、胸痛于23小时内基本消失三、23小时内出现再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h内),CK16h四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜冠脉溶栓再通指征直接指征 冠脉造影-TIMI试验指标 0级：无再灌注，或闭塞远端无血流 1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速静脉溶栓优点:1.快速、简便、经济、易操作快速、简便、经济、易操作2.对保护左室功能，降低病死率有明显疗效对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。溶栓治疗的不足1.再通率较低再通率较低2.心肌缺血复发率较高心肌缺血复发率较高3.有一定的出血并发症有一定的出血并发症4.各种禁忌证而不能接受溶栓治疗各种禁忌证而不能接受溶栓治疗再灌注治疗（二）冠状动脉介入治疗（PCI）冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠状动脉球囊扩张冠状动脉支架植入过程冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉介入治疗（PCI）STEMI直接PCI的适应征：STEMI时间12h有溶栓禁忌证无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭12-24h，仍存在持续心肌缺血经皮冠状动脉介入术(PCI)优点1.再通率高再通率高2.再闭塞或心肌缺血复发率少再闭塞或心肌缺血复发率少3.出血并发症较少出血并发症较少病例一左冠造影图病例二李某某，男，50岁急性持续上腹痛7小时，伴大汗、呕吐BP 82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮肤潮湿多汗，双肺未闻及啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音急诊肌钙蛋白 I：5.7ng/ml 心电图一心电图二诊断冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 窦性心律 泵功能Killip IV级冠脉造影PCI术后总结与复习急性心肌梗死是急危重的疾病AMI诊断的要点：心肌标记物+其他STEMI的诊断再灌注治疗是STEMI治疗的关键：溶栓与PCI溶栓治疗的适应症、禁忌症，溶栓成功的标志PCI治疗的适应征作业急性心肌梗死的再灌注治疗有哪些方法？如何判断STEMI患者治疗后成功再灌注？