急诊医学.ppt

急急 诊诊 医医 学学起源揭密人类急救复苏历史 n n人类最早有文字记人类最早有文字记载的急救复苏是公载的急救复苏是公元前元前800800年的爱丽年的爱丽莎口对口术（圣经，莎口对口术（圣经，列王记下列王记下2 2，第四篇，第四篇，3434页）他走过去，页）他走过去，使小孩平躺，然后使小孩平躺，然后伏于前，眼睛看着伏于前，眼睛看着对方的眼睛，手握对方的眼睛，手握着手，竭尽全力的着手，竭尽全力的口对口吹气，小孩口对口吹气，小孩的身体变温暖了。的身体变温暖了。n n古老的保温法：古老的保温法：很久以前，人类发现人在死亡后体温很久以前，人类发现人在死亡后体温会逐渐降低，所以把保温和生命联系会逐渐降低，所以把保温和生命联系在了一起，使患者温暖用热碳灰，焚在了一起，使患者温暖用热碳灰，焚烧的动物粪便，暖水袋放在患者身体烧的动物粪便，暖水袋放在患者身体身上成为挽救他们生命的方法。身上成为挽救他们生命的方法。n n古老的鞭打法：古老的鞭打法：在远古的时代，人们用鞭打的方法来在远古的时代，人们用鞭打的方法来激发患者某种反射进行急救复苏。激发患者某种反射进行急救复苏。揭密人类急救复苏历史 n n15301530年风箱法：年风箱法：在在1616世纪，用火炉世纪，用火炉旁的风箱把热气和旁的风箱把热气和烟吹到患者的嘴里烟吹到患者的嘴里急救复苏的方法虽急救复苏的方法虽不常用，但已被人不常用，但已被人们延用了近们延用了近300300年。年。可是并不是所有人可是并不是所有人都随身携带火炉的都随身携带火炉的风箱，由于这种方风箱，由于这种方法成功挽救病人的法成功挽救病人的作用，器械生产商作用，器械生产商发明并生产了风箱发明并生产了风箱的代替物的代替物袋瓣面袋瓣面罩。罩。揭密人类急救复苏历史 揭密人类急救复苏历史n n17111711年熏蒸法：年熏蒸法：n n在在1717世纪，新复苏法被用于急救。这个新方世纪，新复苏法被用于急救。这个新方法就是将烟草燃烧的烟吹入患者的直肠，据法就是将烟草燃烧的烟吹入患者的直肠，据文献报道：烟灰首先被吹入动物的膀胱，然文献报道：烟灰首先被吹入动物的膀胱，然后再到患者的直肠。在北美印第安人和殖民后再到患者的直肠。在北美印第安人和殖民地移民成功运用复苏后，在地移民成功运用复苏后，在17671767年引入英国。年引入英国。揭密人类急救复苏历史n n18031803年俄罗斯法：年俄罗斯法：n n这个方法主张通过把患者放置在雪堆里或冰这个方法主张通过把患者放置在雪堆里或冰块层下来降低患者的新陈代谢。然而在那时，块层下来降低患者的新陈代谢。然而在那时，医学家还不知道降低机体代谢时最需要降温医学家还不知道降低机体代谢时最需要降温的器官是的器官是大脑大脑。揭密人类急救复苏历史n n18121812赶马法赶马法n n在在18121812年，救生员年，救生员们都配备一匹拴在们都配备一匹拴在救护站门口的马，救护站门口的马，当溺水者被从水中当溺水者被从水中救出抢救时，救生救出抢救时，救生员会把溺水者抬到员会把溺水者抬到马背上，赶马来回马背上，赶马来回上下海滩几次，由上下海滩几次，由于患者身体被绑在于患者身体被绑在马背上，这样可以马背上，这样可以使患者的胸腔不断使患者的胸腔不断的加压、减压。这的加压、减压。这个方法由于清洁海个方法由于清洁海滩倡导者的反对，滩倡导者的反对，在在18151815年被美国禁年被美国禁用。用。揭密人类急救复苏历史n n19501950年口对口复苏法年口对口复苏法n n在二战时期，口对口人工呼吸被美国总后勤在二战时期，口对口人工呼吸被美国总后勤部所提倡。在部所提倡。在19501950年，像美国红十字会这样年，像美国红十字会这样的组织为了让民众学习这项技术，积极开展的组织为了让民众学习这项技术，积极开展了教育运动。在了教育运动。在2020世纪六十年代，这种培训世纪六十年代，这种培训逐渐扩展到救生员队伍，他们被训练用救生逐渐扩展到救生员队伍，他们被训练用救生圈、浆、救生船打捞水上漂浮的人和可以在圈、浆、救生船打捞水上漂浮的人和可以在水下完成人工呼吸。水下完成人工呼吸。揭密人类急救复苏历史n n19601960年心脏按压年心脏按压 n n 复苏术复苏术最重要的最重要的是胸外心脏按压是胸外心脏按压，这是由这是由科温郝温科温郝温医生在医生在19601960年提年提出的。这项技术出的。这项技术最关键的一点是最关键的一点是微循环，使氧气微循环，使氧气输送给大脑。基输送给大脑。基于这项技术，国于这项技术，国家性或世界性的家性或世界性的心肺复苏指导原心肺复苏指导原则孕育而生。则孕育而生。揭密人类急救复苏历史n n19731973年心肺复苏术应用的普及年心肺复苏术应用的普及n n在越战时期，心肺复苏术第一次被介绍给美在越战时期，心肺复苏术第一次被介绍给美国部队的士兵，接着在国部队的士兵，接着在19731973年，美国红十字年，美国红十字协会和协会和美国心脏学会美国心脏学会展开大规模的心肺复苏展开大规模的心肺复苏术的大众教育。术的大众教育。揭密人类急救复苏历史n n1979年，急诊医学被国际上公认为独立的学科，至今已经有30年了。急诊医学的范畴内涵n n初步急救n n灾害救治n n危重症救治n n心肺脑复苏n n急性中毒n n创伤救治急诊医学 OR 急救医学 急诊医学：侧重对危急重症的探讨研究和救治措施 急救医学：侧重急救反应能力，包括急救人员，车辆，通讯（120？）急诊医疗服务体系急诊医疗服务体系（EMSS）我国急诊医疗服务体系 院院 前前 急急 救救院院 内内 急急 诊诊危重病监护危重病监护三位一体的三位一体的三位一体的三位一体的急诊发展模式急诊发展模式急诊发展模式急诊发展模式医 院 急 诊（hospital emergencyhospital emergency）处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治最重要、最复杂最重要、最复杂的中心环节的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现(FACE)思考n n你认为，一个完善的医院急诊部门，包括哪些部门？n n急诊诊间 内、外、妇、儿、口、五、皮、神等n n急诊病房 观察、抢救、CCUn n急诊辅助 接诊台、化验、放射、超声、财务等患者病情轻重缓急分5类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有致命危险危重者有致命危险危重者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者危 重 病 监 护 危重病监护（critical care unit）在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持CCU患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以（不愿收？无经济利益？涉及纠纷？）急诊危重症急诊危重症患者特点患者特点我国急诊医学的发展阶段 医院分别成立急诊医院分别成立急诊科多采取分诊和专科多采取分诊和专科支援方式解决临科支援方式解决临床急诊的医疗问题床急诊的医疗问题急诊学科概念逐渐形成，急诊学科概念逐渐形成，自主型急诊发展模式形成自主型急诊发展模式形成解决大多数的急诊内、外解决大多数的急诊内、外科问题；对急诊危重症、科问题；对急诊危重症、创伤的初期评估和处理，创伤的初期评估和处理，行危重症监护和器官功能行危重症监护和器官功能支持支持急诊医学专业逐步形成，急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入本科教急诊医学教育列入本科教学课程，急诊专科医师培学课程，急诊专科医师培训基地成立，由专科基地训基地成立，由专科基地培养急诊医师纳入考核及培养急诊医师纳入考核及准入制度，急诊人员的专准入制度，急诊人员的专科化，解决临床急诊问题科化，解决临床急诊问题 第一阶段第一阶段 第三阶段第三阶段 第二阶段第二阶段 急诊医学在中国急诊医学在中国 2024/5/6 周一26一、我国急诊医学现状 急诊医学（急诊医学（Emergency MedicineEmergency Medicine）是医学领域中）是医学领域中一门新兴的学科。一门新兴的学科。国际上正式承认是一门独立学科迄今仅国际上正式承认是一门独立学科迄今仅3030年，年，是一门发展中学科。是一门发展中学科。急诊工作是在单位时间不停顿地在进行着。急诊工作是在单位时间不停顿地在进行着。急诊工作质量水平、时间和速度直接关系到病急诊工作质量水平、时间和速度直接关系到病人安危和预后。人安危和预后。急诊工作状况，标志着一个国家、一个地区、急诊工作状况，标志着一个国家、一个地区、一个医疗单位医疗水平。一个医疗单位医疗水平。2024/5/6 周一27 问题是：工作？专业？一份不得不有人干的工作？一份不得不有人干的工作？各科年轻医师在这里锻炼各科年轻医师在这里锻炼需要一批雷锋，不为名、不为利（例）需要一批雷锋，不为名、不为利（例）工作职责：找人、求人（会诊制度）工作职责：找人、求人（会诊制度）n n一个专业性不强的专业？一个专业性不强的专业？l l卫生部说它是专业卫生部说它是专业l l院长想不出它为什么是院长想不出它为什么是n n全科医师？全科医师？n n一门与内外妇并列的临床专业？一门与内外妇并列的临床专业？2024/5/6 周一28 近年急诊需求增加 为什么？n n富起来了富起来了l l小康：贫困人口从小康：贫困人口从7676年年90%90%到到20102010年年3%3%l l对生活质量要求高了，有病不抗着了对生活质量要求高了，有病不抗着了l l寿命长了，带病生存多了寿命长了，带病生存多了l l交通便了，原来到不了的到了交通便了，原来到不了的到了n n就医观念变了就医观念变了l l老年人：多种病、急发、加重、晚期老年人：多种病、急发、加重、晚期l l中年人：快节奏工作，不急不来中年人：快节奏工作，不急不来l l小儿：都是宝贝，有点事就是急的小儿：都是宝贝，有点事就是急的n n医保政策引导医保政策引导l l自费病人不急不看，农村自费病人不急不看，农村87%87%自费自费l l低水平医保，城低水平医保，城32.14%/32.14%/农农63.13%(63.13%(北青北青报报12.28)12.28)l l急诊可报销急诊可报销n n二院急诊：二院急诊：20142014比比19981998急诊量增急诊量增365%365%2024/5/6 周一29 社会需要急诊医学n n老龄化与带病生存的中国社会人群老龄化与带病生存的中国社会人群老龄化与带病生存的中国社会人群老龄化与带病生存的中国社会人群n n前十位死因与医院急诊前十位死因与医院急诊前十位死因与医院急诊前十位死因与医院急诊l l心脑血管病心脑血管病心脑血管病心脑血管病31.7%31.7%31.7%31.7%肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 19.8%19.8%19.8%19.8%l lCOPDCOPDCOPDCOPD呼衰呼衰呼衰呼衰 14.9%14.9%14.9%14.9%意外伤害意外伤害意外伤害意外伤害 7.1%7.1%7.1%7.1%l l自杀自杀自杀自杀 4.4%4.4%4.4%4.4%肺炎肺炎肺炎肺炎 3.5%3.5%3.5%3.5%l lTB 2.8%TB 2.8%TB 2.8%TB 2.8%其他感染其他感染其他感染其他感染 2.5%2.5%2.5%2.5%l l肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 2%2%2%2%围产期围产期围产期围产期 2%2%2%2%n n早期、有力的干预可能提高救治成功率早期、有力的干预可能提高救治成功率早期、有力的干预可能提高救治成功率早期、有力的干预可能提高救治成功率n n专业干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率2024/5/6 周一30急诊对医院重要性增加n n住院病人重要来源，而且会越来越重住院病人重要来源，而且会越来越重要要n n成本低，效益大户成本低，效益大户n n社会看医院的主要窗口之一社会看医院的主要窗口之一l l社会要求高社会要求高/纠纷纠纷高发高发n n医院医疗质量是一根环环相扣的链医院医疗质量是一根环环相扣的链l l各专业和科室都只是一环，急诊也是各专业和科室都只是一环，急诊也是l l链的强度取决于其中最薄弱的一环（短链的强度取决于其中最薄弱的一环（短板效应）板效应）l l只把急诊作为年轻医师训练基地是不够只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的，要长远发展，需要一个团队的，要长远发展，需要一个团队2024/5/6 周一31二、我国急诊医学的发展史 我国急诊医学起步较晚我国急诊医学起步较晚,1980,1980年年1010月月3030日，卫生部专门发了（日，卫生部专门发了（8080）卫医）卫医字第字第3434号文件号文件“关于加强城市急救工关于加强城市急救工作的意见作的意见”。这也是官方首次以红头。这也是官方首次以红头文件的方式把急诊急救工作提到议事文件的方式把急诊急救工作提到议事日程上来。日程上来。2024/5/6 周一32 1986年12月1日中华医学会常委会正式批准成立中华医学会急诊医学学会，并于1987年5月在杭州举行了成立大会。从此，我国急诊医学开始正式作为一门新的独立学科向专业化发展。亦每两年举行一次全国急诊医学学术会议。发展史发展史发展史发展史2024/5/6 周一33 19901990年起，学会创刊年起，学会创刊急诊医学急诊医学杂志，杂志，19941994年起批准国内外合并发行。年起批准国内外合并发行。19971997年年3 3月中华医学会对下属专科学会进行月中华医学会对下属专科学会进行更名，将中华急诊医学学会更名为中华医学会急更名，将中华急诊医学学会更名为中华医学会急诊医学分会。但由于习惯的原因仍适用中华医学诊医学分会。但由于习惯的原因仍适用中华医学会急诊医学学会（会急诊医学学会（Chinese Association of Chinese Association of Emergency Medicine.CAEMEmergency Medicine.CAEM）的名称。）的名称。发展史发展史发展史发展史急诊医学特点急诊医学临床思维有病有病什么脏器什么脏器什么病什么病严重度严重度危重期危重期生命威胁生命威胁处方处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming先开枪后瞄准？n n与先瞄准后开枪相辅相成n n临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准急诊思维n n传统专科l l病人是否有器质性疾病病人是否有器质性疾病l l尤其是本专业系统范围内器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病l l强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间时间l l治疗：强调针对病因治疗：强调针对病因n n急诊专科l l病人是否存在危及生命的紧急情况病人是否存在危及生命的紧急情况l l大致诊断大致诊断n n利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法l l症状、病史、体征、快速检验、快速影象症状、病史、体征、快速检验、快速影象n n判断判断（1 1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度 （2 2）干预的必要性和最佳方法）干预的必要性和最佳方法l l加重因素加重因素-诱因诱因急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施的诊断治疗措施急诊管理特点n n病人特点病人特点l l病人自主决定与选择是否看急诊病人自主决定与选择是否看急诊l l病谱广、病情轻重程度差别大病谱广、病情轻重程度差别大l l2424小时服务、全年无休小时服务、全年无休l l纠纷风险大纠纷风险大n n急诊任务特点急诊任务特点l l救命救急救命救急/评估分流评估分流n n工作人员特点工作人员特点l l年轻医师、老护士年轻医师、老护士l l急诊专科医师与轮转医师结合（教急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）学医院）n n边缘学科，协调共事边缘学科，协调共事急诊实例1 1：73 M73 Mn n剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6 6 6 6小时到小时到小时到小时到急诊急诊急诊急诊n nER:ER:ER:ER:BP 250/134BP 250/134BP 250/134BP 250/134，HR 104 HR 104 HR 104 HR 104 规则，规则，规则，规则，RR 36RR 36RR 36RR 36，T 37.6T 37.6T 37.6T 37.6l l肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音l l肢体：脉搏好、无浮肿肢体：脉搏好、无浮肿肢体：脉搏好、无浮肿肢体：脉搏好、无浮肿l l心：无杂音、颈心无杂音、颈心：无杂音、颈心：无杂音、颈v v v v怒张，怒张，怒张，怒张，S1S1S1S1、S2S2S2S2规则，规则，规则，规则，S3S3S3S3、S4S4S4S4增强，增强，增强，增强，EKGEKGEKGEKG广泛广泛广泛广泛STSTSTST降低，心超降低，心超降低，心超降低，心超-收缩性下降，收缩性下降，收缩性下降，收缩性下降，CXRCXRCXRCXR：心界大，：心界大，：心界大，：心界大，双肺水肿双肺水肿双肺水肿双肺水肿l l高血压史，不规则治疗高血压史，不规则治疗高血压史，不规则治疗高血压史，不规则治疗n n大致诊断：大致诊断：大致诊断：大致诊断：l l急性心肌缺血，心功不全（左心）急性心肌缺血，心功不全（左心）急性心肌缺血，心功不全（左心）急性心肌缺血，心功不全（左心）l l严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压思维n n心内心内心内心内l l心肌缺血和高心肌缺血和高心肌缺血和高心肌缺血和高血压谁原发谁血压谁原发谁血压谁原发谁血压谁原发谁继发？继发？继发？继发？l l推去超声，造推去超声，造推去超声，造推去超声，造影？影？影？影？CKMBCKMBCKMBCKMBn n急诊急诊急诊急诊l l心脏高后负荷与心脏高后负荷与心脏高后负荷与心脏高后负荷与心缩性下降是需心缩性下降是需心缩性下降是需心缩性下降是需立即纠正的危害立即纠正的危害立即纠正的危害立即纠正的危害l l高血压是否已引高血压是否已引高血压是否已引高血压是否已引起的各靶脏损害起的各靶脏损害起的各靶脏损害起的各靶脏损害？l lCKMBCKMBCKMBCKMB、ECGECGECGECG动态动态动态动态l l立即治疗！立即治疗！立即治疗！立即治疗！思维 措施急诊实例2 2n n65 F 65 F 65 F 65 F 夜间跌到后意识障碍，夜间跌到后意识障碍，夜间跌到后意识障碍，夜间跌到后意识障碍，3 3 3 3小时后到急诊小时后到急诊小时后到急诊小时后到急诊 既往高血压、既往高血压、既往高血压、既往高血压、DMDMDMDM史，均在治疗和控制中史，均在治疗和控制中史，均在治疗和控制中史，均在治疗和控制中n nERERERER：BP 190/110BP 190/110BP 190/110BP 190/110，心律不规则，心律不规则，心律不规则，心律不规则 室率室率室率室率105105105105，RR RR RR RR 32323232，T 37.7T 37.7T 37.7T 37.7l l意识：昏迷，意识：昏迷，意识：昏迷，意识：昏迷，GCS 6GCS 6GCS 6GCS 6l l肺肺肺肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声l l心：收缩期心：收缩期心：收缩期心：收缩期IIIIIIIIIIII级粗糙杂音，无颈级粗糙杂音，无颈级粗糙杂音，无颈级粗糙杂音，无颈V V V V怒张，怒张，怒张，怒张，EKG EKG EKG EKG 房房房房颤颤颤颤l l肾：肾：肾：肾：Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,发病后发病后发病后发病后尿失禁尿失禁尿失禁尿失禁1 1 1 1次次次次l l肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动n n大致诊断：脑卒中大致诊断：脑卒中大致诊断：脑卒中大致诊断：脑卒中思维 神内神内神内神内n n卒中性质：出血？卒中性质：出血？卒中性质：出血？卒中性质：出血？血栓？栓塞？血栓？栓塞？血栓？栓塞？血栓？栓塞？n n定位？定位？定位？定位？n n措施措施措施措施l l神经系统检查神经系统检查神经系统检查神经系统检查l lCTCTCTCTl l脱水限液脱水限液脱水限液脱水限液 急诊急诊急诊急诊n n呼吸？呼吸道？氧合？呼吸？呼吸道？氧合？呼吸？呼吸道？氧合？呼吸？呼吸道？氧合？n n组织灌注？体温？组织灌注？体温？组织灌注？体温？组织灌注？体温？n n卒中性质与大致部位卒中性质与大致部位卒中性质与大致部位卒中性质与大致部位n n措施措施措施措施l l导气管、氧气导气管、氧气导气管、氧气导气管、氧气l l血气、尿管、监测血气、尿管、监测血气、尿管、监测血气、尿管、监测BPBPBPBP、HRHRHRHR、SpO2SpO2SpO2SpO2、GCSGCSGCSGCS、凝、凝、凝、凝血血血血l lCTCTCTCTl l脱水、限液，讲程度脱水、限液，讲程度脱水、限液，讲程度脱水、限液，讲程度头颅头颅CTCT：左外囊部出血，出血量约：左外囊部出血，出血量约35ml35ml看两专科异同和关系看两专科异同和关系急诊实例3 3 56 M56 M56 M56 Mn n进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2 2天天 农民，既往无特殊病史记录农民，既往无特殊病史记录n n110/65 HR 115110/65 HR 115规则规则 RR 22 T 38 RR 22 T 38 导尿导尿500 500 色深色深l l意识：昏迷，意识：昏迷，GCS 8GCS 8l l肢体：双侧均有运动，皮肤干燥肢体：双侧均有运动，皮肤干燥l l心、肺无特殊，心、肺无特殊，EKGEKG、CXRCXR无明显异常无明显异常l lNa 163Na 163，K 5.6K 5.6，Cl 102Cl 102，Cr3.2Cr3.2，BUN 77BUN 77，血糖，血糖677mg%677mg%l lHb 15.5g%Hb 15.5g%，WBC 14000WBC 14000，Plt 27Plt 27万万l lBil 2.1mg%Bil 2.1mg%，Amy 85Amy 85，血酮体微量，尿酮体（，血酮体微量，尿酮体（-）n n大致诊断：高渗非酮昏迷大致诊断：高渗非酮昏迷专业基础与治疗措施n n内分泌内分泌l l高糖高渗，兼高糖高渗，兼ECFECF不足不足l l措施措施n nRIRI皮下皮下n n输液：高糖不能用输液：高糖不能用糖水，高钠不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水盐水，胃管滴白水n n监测血糖、渗透压监测血糖、渗透压n n急诊急诊l l当务之急是严重脱当务之急是严重脱水：水：ICFICF、ECFECF，缺，缺体液体液8-10L8-10Ll l病因有三：病因有三：DMDM，肾，肾不全，诱因（感染不全，诱因（感染？）？）l l措施措施n n大量快速大量快速NSNS、RLRL、KClKCl？n nRIRI负荷负荷0.3u/kg0.3u/kg后小量泵后小量泵入入+液体稀释，降糖速度液体稀释，降糖速度10%/hr10%/hrn n呼吸道与氧合维持呼吸道与氧合维持n n维持尿量维持尿量n n找诱因找诱因,感染灶感染灶?不同专业角度产生不同病生不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性理解与不同治疗重点和紧迫性急诊实例4 4 37 M37 M37 M37 Mn n2 2 2 2分钟前从过街天桥摔下分钟前从过街天桥摔下分钟前从过街天桥摔下分钟前从过街天桥摔下n nERERERER：BP 100/60BP 100/60BP 100/60BP 100/60，HR 125HR 125HR 125HR 125，RR 35RR 35RR 35RR 35，T 35T 35T 35T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，呼吸浅快，呼吸浅快，呼吸浅快，CXR CXR CXR CXR 右右右右6 6 6 6、7 7 7 7肋骨折，右侧血气胸肋骨折，右侧血气胸肋骨折，右侧血气胸肋骨折，右侧血气胸血气：血气：血气：血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17万万万万Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18伤后导尿伤后导尿伤后导尿伤后导尿150ml150ml150ml150ml头颅头颅头颅头颅CT CT CT CT 颅底骨折颅底骨折颅底骨折颅底骨折,颅内无可见血肿颅内无可见血肿颅内无可见血肿颅内无可见血肿腹平片腹平片腹平片腹平片(-),FAST:(-),FAST:(-),FAST:(-),FAST:脾周液区脾周液区脾周液区脾周液区大致诊断：复合伤大致诊断：复合伤大致诊断：复合伤大致诊断：复合伤思维n n神外神外n n胸外胸外n n骨科骨科n n普外普外l l要求先明确要求先明确要求先明确要求先明确诊断，反复诊断，反复诊断，反复诊断，反复腹穿、超声腹穿、超声腹穿、超声腹穿、超声直至死亡直至死亡直至死亡直至死亡 急诊急诊急诊急诊l lBLS(BLS(BLS(BLS(基础生命支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持)、张力、张力、张力、张力气胸、气胸、气胸、气胸、FASTFASTFASTFAST、iviviviv、O O O O2 2 2 2l l有关科室到有关科室到有关科室到有关科室到l l什么危害最大什么危害最大什么危害最大什么危害最大l l诊查诊查诊查诊查n n不考虑腹穿不考虑腹穿不考虑腹穿不考虑腹穿n n抓病程演进、休克进展抓病程演进、休克进展抓病程演进、休克进展抓病程演进、休克进展l l协调先后协调先后协调先后协调先后l l先开火后瞄准先开火后瞄准先开火后瞄准先开火后瞄准l l出血性休克液体疗法有特出血性休克液体疗法有特出血性休克液体疗法有特出血性休克液体疗法有特点点点点先瞄准可能导致死亡急诊实例急诊实例5n nM 40，烦躁、呕吐诉头痛8h来院急诊n nER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围n nCT(入院1hr)示左颞 顶部出血,但中线无偏移,脑室无压缩n n既往酒精性肝硬变n n留观：止血吸氧n n留观中癫痫样惊厥n n惊厥时转入急诊抢救室n n稳定后重复CT (入院7hr)n n 出血量明显 增加n n 意识丧失n n 但无其它脑疝表现思维n n神经内科神经内科神经内科神经内科l l临床及临床及临床及临床及CTCT定性、定位定性、定位定性、定位定性、定位l l留观对症治疗留观对症治疗留观对症治疗留观对症治疗n n止血、吸氧止血、吸氧止血、吸氧止血、吸氧n n惊厥用镇静、抗惊厥惊厥用镇静、抗惊厥惊厥用镇静、抗惊厥惊厥用镇静、抗惊厥n n神经外科神经外科神经外科神经外科l l脑血管造影，除外脑内脑血管造影，除外脑内脑血管造影，除外脑内脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术动静脉畸形后考虑手术动静脉畸形后考虑手术动静脉畸形后考虑手术n n急诊科急诊科急诊科急诊科l l加镇静、镇痛加镇静、镇痛加镇静、镇痛加镇静、镇痛l l导气管导气管导气管导气管/惊厥加惊厥加惊厥加惊厥加IPPBIPPBl l监测循环、呼吸监测循环、呼吸监测循环、呼吸监测循环、呼吸l l重视出凝血机制重视出凝血机制重视出凝血机制重视出凝血机制l l血肿在血肿在血肿在血肿在6 6小时内进行性增小时内进行性增小时内进行性增小时内进行性增大，意识进行性丧失，大，意识进行性丧失，大，意识进行性丧失，大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严保守治疗无效，情况严保守治疗无效，情况严保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预重，应立即手术干预重，应立即手术干预重，应立即手术干预病人病人DSADSA证实非证实非a-va-v畸形，但于术前死于脑疝畸形，但于术前死于脑疝急诊实例6n nF 32 难产难产 外院剖腹产过程中心肺外院剖腹产过程中心肺骤停骤停 CPR成功后转我院急诊成功后转我院急诊n nPE：深昏迷，无自主呼吸，：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 500ml/D(无无甘露醇及其它利尿剂甘露醇及其它利尿剂,全日液体全日液体2500ml)，尿比重，尿比重1.005,U osm 200,血血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖，血糖210mg%中枢性尿崩?n n内分泌内分泌l l不能诊断，需不能诊断，需测测ADHADH（抗利（抗利尿激素）尿激素）l l试验治疗：长试验治疗：长效尿崩停效尿崩停4u4u滴滴鼻鼻n n急诊科急诊科l l大致诊断大致诊断DIDIl l治疗立即按重症治疗立即按重症DIDI处处理理n nDDAVP(DDAVP(去去 氨氨 加加 压压 素素)4ug iv 2/D)4ug iv 2/Dn n或或 Vasopressin(Vasopressin(血血 管管加压素加压素)2.5u/hr iv)2.5u/hr ivn n或或长长效效尿尿崩崩停停(血血管管加加压压素素油油剂剂)，深深部部肌肌注注1ml1ml（6060单位单位）l l内分泌再查内分泌再查专业角度再次产生差异，差异互相补充专业角度再次产生差异，差异互相补充回顾急诊医学特点n n不注重不注重确切原发病机理和诊断确切原发病机理和诊断n n不注重不注重非紧急的原发病专项治疗非紧急的原发病专项治疗n n注重注重各生命功能状态判断，并排各生命功能状态判断，并排轻重缓急轻重缓急n n快捷有力措施解除快捷有力措施解除/缓解危象和缓解危象和主要痛苦主要痛苦n n是临床医学整体中一环是临床医学整体中一环急诊诊断过程要点：1、把生命体征放在首位:血的教训！案例：一个急诊医生在接诊一个外伤患者时间，经过简单的询问病史认定其有颅内损伤，未测血压即让患者去做CT，到CT室发现患者四肢冰凉、无脉搏无血压，结果病人不治身亡。2、注重四条界限即死和非即死致命和非致命器质性与功能性传染性和非传染性3、病史和体征是诊断的重要基石例：中毒病人的接触史，这关系到诊断和抢救的准确性4、急诊检查强调针对性 首先考虑那些能发现威胁病人生命的问题进行针对性检查，既不可盲目地进行“撒网”式全方位检查，也不能过于“局限”。例：对一个急性腹痛的病人如果局限进行腹腔脏器的检查，就可能漏检以腹痛为首发症状的腹主动脉瘤,心肌梗塞等。5、急诊检查的顺序需合理安排考虑：A 最可能的诊断有哪些？B 哪些疾病需要首先被确 诊？否则有生命危险 C 你能为病人提供最方便的检查是哪些？思考n n你在急诊面对一个急性胸痛的病人，为了明确诊断，我们可能要给他做一系列检查，如何合理安排顺序？n n首先：心电图，排除急性心梗的首选检查（同时进行血检，有时间延后）n n其次：胸片，排除肺部疾病(气胸，栓塞，肺炎，胸膜炎等)n n动脉CT，排除主动脉瘤n n其他，排除上述，再考虑非致命疾病（食道炎，神经官能症，肋软骨炎，带状疱疹等）6、对高危疾病有敏锐的诊断意识 对所有疾病，都需要保持潜在高位疾病的高度警觉性。例如：心梗、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、颅内出血、中毒、致命外伤、异位妊娠。7、诊断要动态化 病情随时变化，诊断随时增补、修正例：银环蛇咬伤病人，初诊可能未出现呼吸肌麻痹，随着神经毒素进一步作用可以出现呼吸浅慢、呼吸骤停，继而导致心跳骤停。若早期诊断给与抗毒血清及机械通气，可避免心跳骤停。急诊诊断顺序专科诊断：包括：病因诊断 病理形态诊断 病理生理诊断急诊诊断：很能全面，要求反应直接威胁生命的重要病理生理状态，并以此指导抢救 案例 一中年女性，夜间突发呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰。既往有风湿性心脏病史。体检：血压120/90mmHg，端坐位，口唇发绀，双肺大量湿罗音，心率140次/min，心率绝对不齐，心尖双期杂音。如果你是他的急诊接诊医生，请给出该患者的急诊诊断和措施？n n此时直接威胁该病人的病理生理状态时急性此时直接威胁该病人的病理生理状态时急性左心衰竭所引起的肺水肿。因此急诊诊断应左心衰竭所引起的肺水肿。因此急诊诊断应该是：该是：1 1、急性左心衰竭、心源性肺水肿、急性左心衰竭、心源性肺水肿2 2、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全3 3、房颤、房颤 由此出发由此出发而采取的抢救措施是利尿、扩血管、而采取的抢救措施是利尿、扩血管、使用洋地黄类药控制急性左心衰。至于基础使用洋地黄类药控制急性左心衰。至于基础心脏病的准确情况，待病情缓解后再进行超心脏病的准确情况，待病情缓解后再进行超声检查、风湿指标检查等声检查、风湿指标检查等案例n n你是一名急诊医生，你在医院候诊大厅发现一人突然意识丧失、抽搐的病人？你该怎么办？n n作为急诊医生，你首先应该想到的是病人可作为急诊医生，你首先应该想到的是病人可能发生了心脏骤停。能发生了心脏骤停。原因：原因：1 1、表现为突然意识丧失、抽搐的病因以、表现为突然意识丧失、抽搐的病因以心脏心脏骤停最多见骤停最多见2 2、心脏骤停的抢救、心脏骤停的抢救容不得半点耽搁容不得半点耽搁，而其他，而其他原因引起的类似表现则可以容先做简单的鉴原因引起的类似表现则可以容先做简单的鉴别再作处理别再作处理3 3、心脏骤停可在短时间内、心脏骤停可在短时间内不需要任何仪器不需要任何仪器的的帮助就帮助就能确定能确定。措施措施：确定有无呼吸，有无大动脉搏动，若：确定有无呼吸，有无大动脉搏动，若没有，首先想到的是没有，首先想到的是“猝死猝死”，立即进行，立即进行心心肺复苏肺复苏，此时无需考虑基础疾病，完整诊断。，此时无需考虑基础疾病，完整诊断。最IN的心肺复苏（2010版AHA指南）