王天龙-从大查房病例探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗.ppt

从大查房病例从大查房病例 探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗探寻麻醉并发症的预防、诊断与治疗王天龙王天龙大查房病例大查房病例-1 -1 哮喘患者围术期支气管痉挛急性发作致呼吸心跳骤停哮喘患者围术期支气管痉挛急性发作致呼吸心跳骤停 病例摘要病例摘要 男性，男性，30岁，岁，70kg，突发性左上腹疼痛，突发性左上腹疼痛3h于于18:30收住普外科收住普外科 既往支气管哮喘病史：既往支气管哮喘病史：病因不详病因不详,自用沙丁胺醇气雾剂治疗，病情仍时有发作自用沙丁胺醇气雾剂治疗，病情仍时有发作 PE：T：36 0C，HR：88次次/分，分，RR：20次次/分，分，BP：115/80mmHg LAB：血常规血常规:WBC-15.9109/L，Hb-163g/L,PLT-208109/L ECG：正常：正常 胸部胸部X X光片：光片：双肺野纹理较重，心膈未见异常双肺野纹理较重，心膈未见异常 腹部平片腹部平片:未见显著异常未见显著异常 病例摘要病例摘要 腹部腹部B B超：超：1.脾脏大，脾脏回声异常，多考虑脾脏破裂并局部血肿形成。脾脏大，脾脏回声异常，多考虑脾脏破裂并局部血肿形成。2.腹部、盆腔积液（积血）；腹部、盆腔积液（积血）；腹部腹部CTCT：1.脾脏内多发灶性血肿并包膜下血肿。脾脏内多发灶性血肿并包膜下血肿。2.腹腔积血。腹腔积血。3.慢性胆囊炎。慢性胆囊炎。4.反射性肠郁胀。反射性肠郁胀。急诊血气急诊血气：pH7.366,PaCO2:41.5mmHg,PaO2:71mmHg,HCO3-:23.8mmol/L,BE:-2mmol/L,K+:3.9mmol/L,Na+:139mmol/L,Ca+:1.11mmol/L。入院诊断：入院诊断：1.腹痛待查腹痛待查,自发性脾脏破裂？自发性脾脏破裂？2.支气管哮喘支气管哮喘 诊治：诊治：经外科止血、补液、抗炎等保守治疗腹痛无明显减轻，经外科止血、补液、抗炎等保守治疗腹痛无明显减轻，于次日于次日12:00am急症硬膜外麻醉下行开腹探查脾脏切除术急症硬膜外麻醉下行开腹探查脾脏切除术大查房病例大查房病例-1 -1 大查房病例大查房病例-1 -1 麻醉过程麻醉过程 术前准备：术前准备：1.入室前持续吸氧入室前持续吸氧 2.入室前使用沙丁胺醇喷剂入室前使用沙丁胺醇喷剂2揿行预防性吸入治疗揿行预防性吸入治疗 3.麻醉前准备抢救设备及用药麻醉前准备抢救设备及用药 麻醉过程麻醉过程：12:10am：患者入室，开放外周静脉患者入室，开放外周静脉,给予给予RL500ml 静注地塞米松静注地塞米松10mg 常规心电监护常规心电监护 右侧卧位，右侧卧位，T8-9椎间隙穿刺，硬膜外置管顺利椎间隙穿刺，硬膜外置管顺利大查房病例大查房病例-1 -1 麻醉过程麻醉过程 12:20am：硬膜外给予硬膜外给予2%利多卡因利多卡因3ml，5min后测平面后测平面T8 T10。追加利多卡因与罗哌卡因合剂追加利多卡因与罗哌卡因合剂8ml （2%利多卡因利多卡因10ml+1%罗哌卡因罗哌卡因10ml）10min后测平面为后测平面为T6 T12 12:35am 患者清醒，面罩吸氧患者清醒，面罩吸氧 心电监护示：心电监护示：HR 76次次/分，分，RR 16次次/分，分，BP 121/75mmHg，Sp02 100%手术开始。手术开始。麻醉过程麻醉过程 12:45am：心电监护示：心电监护示：HR:67次次/分分,SpO2 89%，急测血压（急测血压（BP）94/52 mmHg。患者意识状态：呼之不应患者意识状态：呼之不应（入室后未使用任何麻醉辅助用药）（入室后未使用任何麻醉辅助用药）PE：口唇发绀：口唇发绀 呼吸状态：扣紧面罩后观察麻醉机呼吸囊不动呼吸状态：扣紧面罩后观察麻醉机呼吸囊不动,双肺听诊未闻及呼吸音（寂寞肺）双肺听诊未闻及呼吸音（寂寞肺）暂停手术暂停手术 抢救启动：开始辅助呼吸，抢救启动：开始辅助呼吸，因患者牙关紧闭、呼吸囊压力很高而无法有效辅助通气因患者牙关紧闭、呼吸囊压力很高而无法有效辅助通气大查房病例大查房病例-1 -1 大查房病例大查房病例-1 -1 麻醉过程麻醉过程 12:46am：静推氨茶碱静推氨茶碱250mg、氢化可的松、氢化可的松100mg 氯胺酮氯胺酮100mg、罗库溴铵、罗库溴铵50mg后急行气管插管后急行气管插管 同时发现同时发现HR48次次/分分，分次给予阿托品分次给予阿托品0.5mg，I.V共共2次次 插管成功后因气道压力异常高仍无法进行手控辅助通气插管成功后因气道压力异常高仍无法进行手控辅助通气 遂急将沙丁胺醇喷剂对准气管插管口及螺纹管路口分别连续给予遂急将沙丁胺醇喷剂对准气管插管口及螺纹管路口分别连续给予2揿揿 立即连接好管路继续尝试手控通气。立即连接好管路继续尝试手控通气。同时见心电监护示同时见心电监护示HR、SpO2持续下降，持续下降，即给予异丙肾上腺素即给予异丙肾上腺素1.0mg，I.V，心电图波形消失，血压测不到，心电图波形消失，血压测不到，Sp02 48%，即刻给予肾上腺素即刻给予肾上腺素1.0mg，I.V。此时气道压力突然降低，此时气道压力突然降低，手控呼吸可以进行（潮气量为手控呼吸可以进行（潮气量为200ml左右时，左右时，PAW:45cm H2O ）逐渐好转。逐渐好转。大查房病例大查房病例-1 -1 支气管痉挛的原因支气管痉挛的原因 1.麻醉方式与腹内外科牵拉麻醉方式与腹内外科牵拉 硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：平面：平面：T6-T12T6-T12 可能影响支气管交感可能影响支气管交感/副交感神经支配平衡副交感神经支配平衡 哮喘患者：哮喘患者：、M1、M3和和P物质受体等功能增强物质受体等功能增强 2、M2和血管活性肠肽（和血管活性肠肽（VIP）受体等功能不足）受体等功能不足 使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子 呈现高反应性呈现高反应性 腹内外科牵拉：腹内外科牵拉：增加迷走神经张力，强化支气管平滑肌收缩增加迷走神经张力，强化支气管平滑肌收缩 大查房病例大查房病例-1 -1 支气管痉挛的原因支气管痉挛的原因 2.哮喘患者气道高反应性哮喘患者气道高反应性 机制：机制：（1 1）过敏反应学说）过敏反应学说 几分钟内发作，持续几分钟内发作，持续1h1h （2 2）气道炎症学说）气道炎症学说 目前公认最重要的哮喘发病机制目前公认最重要的哮喘发病机制 （3 3）神经受体失衡学说）神经受体失衡学说 哮喘患者神经哮喘患者神经-受体失衡受体失衡 、M1、M3和和P物质受体等功能增强物质受体等功能增强 2、M2和血管活性肠肽（和血管活性肠肽（VIP）受体等功能不足）受体等功能不足 使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子 呈现高反应性呈现高反应性 大查房病例大查房病例-1 -1 支气管痉挛处理有改进空间吗？支气管痉挛处理有改进空间吗？预防性给与地塞米松预防性给与地塞米松10mg10mg有效吗？有效吗？起效缓慢，难于达到临床要求。起效缓慢，难于达到临床要求。达峰时间达峰时间 (分分)1,3肺部检测到时间肺部检测到时间 (分分)3起效时间起效时间 (小时小时)1,2氢化可的松氢化可的松606甲强龙甲强龙515%CO:3.7-5.0L/min 大查房病例大查房病例-2-2 麻醉过程麻醉过程 急性肺水肿诊治过程中的血气变化急性肺水肿诊治过程中的血气变化0102030405060708090100PaCO2、PaO27.057.17.157.27.257.37.357.4PH值PO278.593.85952525350PCO23850.354.145.540.53838.6pH7.3767.1817.37.3557.357.357.362诱导前诱导后10min第一次纠酸后第二次纠酸后稳定后30min稳定后60min术毕大查房病例大查房病例-2-2 麻醉过程麻醉过程 急性肺水肿诊断后的容量管理：急性肺水肿诊断后的容量管理：持续时间：持续时间：6.5 h 补液总入量补液总入量2000ml：胶体液胶体液900ml，晶体液，晶体液700ml，新鲜血浆新鲜血浆600ml。总出量总出量1505ml：尿量尿量1500ml，失血，失血5ml。救治期间给与速尿：救治期间给与速尿：40mg,I.V 大查房病例大查房病例-2-2 麻醉并发症：麻醉并发症：急性心功能衰竭急性心功能衰竭 急性肺水肿急性肺水肿大查房病例大查房病例-2-2急性心功能衰竭可以预防吗？急性心功能衰竭可以预防吗？合并二尖瓣狭窄患者决定左心室充盈的因素合并二尖瓣狭窄患者决定左心室充盈的因素 左房与左室间压差左房与左室间压差 LAPLAP不能太高，重度狭窄二尖瓣限制不能太高，重度狭窄二尖瓣限制LVLV充盈充盈 过快输液导致过快输液导致LAPLAP过高易致肺静脉压急剧增加过高易致肺静脉压急剧增加 易诱发急性肺水肿易诱发急性肺水肿 心室舒张末期时间（心率相关）心室舒张末期时间（心率相关）窦性心率（左心房收缩，窦性心率（左心房收缩，LV充盈贡献充盈贡献1/3）二尖瓣狭窄病人多为房颤心律二尖瓣狭窄病人多为房颤心律 大查房病例大查房病例-2-2急性心功能衰竭可以预防吗？急性心功能衰竭可以预防吗？针对该患者，存在确定的容量监测方法吗？针对该患者，存在确定的容量监测方法吗？没有普遍认可的容量监测方法。没有普遍认可的容量监测方法。TEETEE也许可以成为评价左右心室充盈状态的评价手段也许可以成为评价左右心室充盈状态的评价手段 左右心室舒张末期容积等指标左右心室舒张末期容积等指标 各种原因各种原因LAPLAP肺静脉压肺静脉压PAPPAP右心室扩张右心室扩张 室间隔左移室间隔左移左心室形态改变左心室形态改变左心室充盈受损左心室充盈受损 CVPCVP、PAWPPAWP、SVVSVV、RVEDVIRVEDVI由于由于MVMV狭窄：狭窄：不能准确评价此类病人容量状态不能准确评价此类病人容量状态 SVVSVV可能误导严重可能误导严重MVMV狭窄病人的容量管理狭窄病人的容量管理 该患者错误选择该患者错误选择SVVSVV监测，并以监测，并以SVVSVV显著升高指导显著升高指导 快速容量补充，导致急性心功能衰竭发生。快速容量补充，导致急性心功能衰竭发生。大查房病例大查房病例-2-2急性心功能衰竭可以预防吗？急性心功能衰竭可以预防吗？针对该患者，如何进行转机前的容量管理？针对该患者，如何进行转机前的容量管理？总体策略：总体策略：严格控制容量，转机前严格控制容量，转机前300 500ml，诱导期间：诱导期间：长期利尿以及容量控制治疗使容量存在相对不足长期利尿以及容量控制治疗使容量存在相对不足 麻醉诱导药物可以扩张容量血管以及抑制心肌收缩力麻醉诱导药物可以扩张容量血管以及抑制心肌收缩力 诱导前适当诱导前适当100100 200ml 200ml 溶液补充溶液补充 血压下降时，可给与苯肾上腺素增加血管张力血压下降时，可给与苯肾上腺素增加血管张力 改善前负荷，同时反射性降低心率改善前负荷，同时反射性降低心率/室率室率 对于术前对于术前EFEF值低于值低于0.50 0.50 患者，诱导前小剂量患者，诱导前小剂量 多巴胺输注支持心肌收缩功多巴胺输注支持心肌收缩功能能大查房病例大查房病例-2-2动脉压力波形心输出量（动脉压力波形心输出量（APCO）监测有条件限制吗？）监测有条件限制吗？有严格要求有严格要求 要求条件：要求条件：机械通气患者机械通气患者 无自主呼吸无自主呼吸 Vt=8ml/kgVt=8ml/kg 无严重呼吸系统疾病无严重呼吸系统疾病 无心脏瓣膜疾患无心脏瓣膜疾患大查房病例大查房病例-2-2APCOAPCO可以监测哪些参数？可以监测哪些参数？心输出量或者指数（心输出量或者指数（CO/CI)CO/CI)每博量指数每博量指数(SVI)(SVI)【心肌收缩力心肌收缩力】每博量变异率（每博量变异率（SVVSVV）【前负荷前负荷】全身血管阻力指数（全身血管阻力指数（SVRISVRI）（需要）（需要CVPCVP数据）数据）【心脏后负荷心脏后负荷】大查房病例大查房病例-2-2为什么为什么SVVSVV不能用于心脏瓣膜疾患的患者？不能用于心脏瓣膜疾患的患者？机械通气吸气相机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室液被挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导导致此时致此时 SV 立刻上升立刻上升肺静脉系统血量肺静脉系统血量供给下降供给下降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量肺静脉系统血量输出上升输出上升肺静脉毛细血管肺静脉毛细血管被挤压，使得被挤压，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVR立立刻上升刻上升 胸腔内压胸腔内压 ：重度二尖瓣狭窄限制胸内压重度二尖瓣狭窄限制胸内压 改变导致的左心室充盈改变改变导致的左心室充盈改变男性，男性，58岁，以慢性胆囊炎、胆结石入院。岁，以慢性胆囊炎、胆结石入院。拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术既往：冠心病病史既往：冠心病病史 麻醉过程与用药：麻醉过程与用药：术前用药：东莨菪碱，咪唑安定，术前用药：东莨菪碱，咪唑安定，I.M 外科用药：抗菌素外科用药：抗菌素 麻醉诱导：依托咪酯，芬太尼，爱可松麻醉诱导：依托咪酯，芬太尼，爱可松 麻醉维持：丙泊酚麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼连续输注；间断万可松；瑞芬太尼连续输注；间断万可松；手术结束前：枢丹；新斯的明手术结束前：枢丹；新斯的明+阿托品；佳苏仑（催醒药）阿托品；佳苏仑（催醒药）手术持续时间：手术持续时间：1 1小时小时用药种类：用药种类：1313种种大查房病例大查房病例-3-3 麻醉苏醒期并发症麻醉苏醒期并发症患者拔管后，主诉上腹部疼痛，心率较快，患者拔管后，主诉上腹部疼痛，心率较快，血压血压140/90 mmHg140/90 mmHg麻醉给药：尼卡地平麻醉给药：尼卡地平0.3mg,I.V0.3mg,I.V随后随后ECGECG改变：改变：STST段压低段压低室颤室颤CPRCPR 1010分钟后恢复自主心率分钟后恢复自主心率 次日次日1010点意识恢复，并拔管点意识恢复，并拔管大查房病例大查房病例-3-3大查房病例大查房病例-3-3 1.患者伴有冠心病，疼痛易致心肌氧供需平衡失调患者伴有冠心病，疼痛易致心肌氧供需平衡失调 致心肌缺血致心肌缺血 2.术中采用短效药物，停止麻醉后易导致爆发性疼痛术中采用短效药物，停止麻醉后易导致爆发性疼痛 3.催醒药加速该过程催醒药加速该过程 4.手术结束前无镇痛给予（小创伤）手术结束前无镇痛给予（小创伤）心跳骤停并发症的原因？心跳骤停并发症的原因？该并发症给我们的启示该并发症给我们的启示 用药选择应结合该患者的具体医学状况用药选择应结合该患者的具体医学状况 麻醉用药应旨在维持血压与较慢心率麻醉用药应旨在维持血压与较慢心率 自然苏醒比过度催醒可能更适合合并冠心病患者自然苏醒比过度催醒可能更适合合并冠心病患者 残余肌松作用拮抗易致心率波动，影响心肌氧供需平衡残余肌松作用拮抗易致心率波动，影响心肌氧供需平衡 催醒药物加速拔管过程的心率波动催醒药物加速拔管过程的心率波动 使用短效药物后，爆发性疼痛应有预防措施使用短效药物后，爆发性疼痛应有预防措施 局麻药物局部浸润伤口可解决镇痛问题局麻药物局部浸润伤口可解决镇痛问题 药物使用种类偏多，影响并发症原因判定药物使用种类偏多，影响并发症原因判定大查房病例大查房病例-3-3我们似乎看到了浮云下的风险，但仍有距离？我们似乎看到了浮云下的风险，但仍有距离？感谢您的聆听！感谢您的聆听！预防麻醉并发症，应时刻保持警惕心！预防麻醉并发症，应时刻保持警惕心！