肺隔离术.ppt

肺隔离技术肺隔离技术遵义医学院临床麻醉遵义医学院临床麻醉遵义医学院临床麻醉遵义医学院临床麻醉学教研室学教研室学教研室学教研室 王海英王海英王海英王海英一、肺隔离的指征一、肺隔离的指征n n相对指征相对指征：为方便手术操作而采用肺隔离：为方便手术操作而采用肺隔离 包括包括：全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、：全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术、纵隔手术等支气管手术、食管手术、纵隔手术等n n绝对指征绝对指征：需要保证通气，防止健肺感染：需要保证通气，防止健肺感染 包括包括：湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧：湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等支气管肺灌洗等肺隔离技术的主要目的肺隔离技术的主要目的n n最初应用的目的：保护健肺最初应用的目的：保护健肺n n目前应用的目的：方便手术操作目前应用的目的：方便手术操作n n不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他 器官的手术也需要肺隔离器官的手术也需要肺隔离二、肺隔离的禁忌征二、肺隔离的禁忌征n n肺隔离无绝对禁忌肺隔离无绝对禁忌n n存在主动脉瘤插入双腔管可造成动脉存在主动脉瘤插入双腔管可造成动脉 瘤的直接压迫瘤的直接压迫n n前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成 肺动脉的压迫肺动脉的压迫n n饱胃患者应慎用双腔插管饱胃患者应慎用双腔插管三、肺隔离的方法三、肺隔离的方法n n双腔管双腔管n n支气管堵塞支气管堵塞n nUnivent管管n n单腔支气管插管单腔支气管插管（一）双腔管（一）双腔管双腔导管分类双腔导管分类卡卡伦伦（C Ca ar rl le en ns s）怀怀特特（W Wh hi it te e）R Ro ob be er rt ts sh ha aw w双双腔腔管管卡伦双腔管卡伦双腔管怀特双腔管怀特双腔管RobertshawRobertshaw双腔管双腔管RobertshawRobertshaw双腔管双腔管Double Lumen双腔管大小的选择双腔管大小的选择n n目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺 寸表示双腔管的规格寸表示双腔管的规格n n女性：身高女性：身高160cm以下者选择以下者选择35F双腔管双腔管 身高身高160cm以上者选择以上者选择37F双腔管双腔管n n男性：身高男性：身高170cm以下者选择以下者选择39F双腔管双腔管 身高身高170cm以上者选择以上者选择41F双腔管双腔管 支气管内插管位置的选择支气管内插管位置的选择l一般推荐双腔管放入非手术的主支气管一般推荐双腔管放入非手术的主支气管l右肺上叶开口常有变异，右侧双腔管的位置右肺上叶开口常有变异，右侧双腔管的位置 常难以准确到位，因而常偏爱使用左侧双腔管常难以准确到位，因而常偏爱使用左侧双腔管双腔导管支气管插管方法双腔导管支气管插管方法全麻诱导并全麻诱导并充分面罩给氧充分面罩给氧喉镜显露声门喉镜显露声门右手握导管使右手握导管使分支端向上分支端向上（前）（前）分支端进入分支端进入声门声门向所需插入的向所需插入的支气管方向旋支气管方向旋转转9090角角继续推进导管继续推进导管至适当深度至适当深度一般男性插入一般男性插入292930cm30cm，女性插入，女性插入272729cm29cm将套囊充气将套囊充气听诊两侧肺呼吸音听诊两侧肺呼吸音确定导管是否到位确定导管是否到位 双腔管插入位置的检查双腔管插入位置的检查l其检查除一般气管内插管位置的确定其检查除一般气管内插管位置的确定 方法外，还应检查支气管腔是否到位方法外，还应检查支气管腔是否到位l包括：听诊与支气管镜检查包括：听诊与支气管镜检查听诊三阶段听诊三阶段第一步：确定气管导管的位置第一步：确定气管导管的位置 即双肺通气时将主气管内套囊适当充即双肺通气时将主气管内套囊适当充 气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音 不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过 深，应后退深，应后退23cm听诊三阶段听诊三阶段第二步：确定支气管导管的位置第二步：确定支气管导管的位置 即夹闭气管腔接口并使气管腔通大即夹闭气管腔接口并使气管腔通大 气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺 通气。开放气管腔接口行双肺通气，听通气。开放气管腔接口行双肺通气，听 诊双肺呼吸音清晰。诊双肺呼吸音清晰。听诊三阶段听诊三阶段第三步：确定隔离效果第三步：确定隔离效果 分别钳夹气管腔与支气管腔接分别钳夹气管腔与支气管腔接 口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果l双腔管置入位置不准确一般有三种情况：双腔管置入位置不准确一般有三种情况：插入太深，双腔均插入一侧主支气管；插入太深，双腔均插入一侧主支气管；插入太浅，双腔均在气管中；插入太浅，双腔均在气管中；插入方向相反，如打算插左侧结果插入右插入方向相反，如打算插左侧结果插入右 侧主支气管侧主支气管双腔管置入位置不准确的三种情况双腔管置入位置不准确的三种情况注意事项注意事项n n听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不 能发现肺叶支气管堵塞的情况能发现肺叶支气管堵塞的情况n n支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法n n患者位置改变后应重复上述步骤重新核对患者位置改变后应重复上述步骤重新核对 双腔管位置双腔管位置双腔管的优点双腔管的优点n n利于对双肺进行吸引、通气，易行支利于对双肺进行吸引、通气，易行支气管镜检查气管镜检查n n肺隔离有效肺隔离有效双腔管的缺点双腔管的缺点n n在于解剖变异时固定的导管设计不能在于解剖变异时固定的导管设计不能 发挥良好的隔离作用发挥良好的隔离作用（二）（二）Univent管管n nUnivent管出现于管出现于1982年年n n系一单腔导管，导管前端开一侧孔，其间系一单腔导管，导管前端开一侧孔，其间 通过一直径通过一直径2mm的支气管堵塞器，它可在的支气管堵塞器，它可在 导管腔内前后移动导管腔内前后移动Univent管管（二）（二）Univent管管n n插管方法与普通单腔支气管导管相同，导管尖端过声门后插管方法与普通单腔支气管导管相同，导管尖端过声门后插管方法与普通单腔支气管导管相同，导管尖端过声门后插管方法与普通单腔支气管导管相同，导管尖端过声门后 再将支气管堵塞器继续送入支气管再将支气管堵塞器继续送入支气管再将支气管堵塞器继续送入支气管再将支气管堵塞器继续送入支气管n n左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转9090n n右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转9090n n导管插入深度与普通气管导管相同导管插入深度与普通气管导管相同导管插入深度与普通气管导管相同导管插入深度与普通气管导管相同n n确认双肺呼吸音后，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器确认双肺呼吸音后，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器确认双肺呼吸音后，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器确认双肺呼吸音后，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器 送入支气管送入支气管送入支气管送入支气管n n套囊充气后听诊确定肺隔离效果套囊充气后听诊确定肺隔离效果套囊充气后听诊确定肺隔离效果套囊充气后听诊确定肺隔离效果Univent管的优缺点管的优缺点n n优点：优点：优点：优点：术后保留导管方便，双肺单肺通气术后保留导管方便，双肺单肺通气术后保留导管方便，双肺单肺通气术后保留导管方便，双肺单肺通气 转换方便，能用于小儿转换方便，能用于小儿转换方便，能用于小儿转换方便，能用于小儿n n缺点：缺点：缺点：缺点：支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊 堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能堵塞器导管硬，有穿破支气管的可能 在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气可造成急性气道梗阻可造成急性气道梗阻可造成急性气道梗阻可造成急性气道梗阻 与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌（三）支气管堵塞三）支气管堵塞n n支气管堵塞法系支气管堵塞法系将支气管堵塞囊通过单腔气将支气管堵塞囊通过单腔气 管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术n n适应症适应症：适于手术方案改变需要紧急行肺隔：适于手术方案改变需要紧急行肺隔 离而双腔管插入困难的情况离而双腔管插入困难的情况n n缺陷缺陷：不能对非通气肺进行正压通气、吸引不能对非通气肺进行正压通气、吸引 由于手术操作的影响，尤在右侧支气管堵塞由于手术操作的影响，尤在右侧支气管堵塞 时易发生堵塞囊移位时易发生堵塞囊移位 隔离失败或窒息隔离失败或窒息（四）支气管内插管（四）支气管内插管n n右侧较易，左侧插管需患者头右转右侧较易，左侧插管需患者头右转90n n支气管镜辅助下插管成功率高支气管镜辅助下插管成功率高n n右侧插管易堵塞右上肺叶支气管右侧插管易堵塞右上肺叶支气管n n对非通气肺的控制有限，但费用低对非通气肺的控制有限，但费用低四、单肺通气临床应用中的问题四、单肺通气临床应用中的问题n n优点优点：使手术肺萎陷，不仅有利于明确病：使手术肺萎陷，不仅有利于明确病 变范围，创造安静手术野，还有利于减轻变范围，创造安静手术野，还有利于减轻 非切除部分肺的创伤非切除部分肺的创伤n n缺点缺点：因氧合不良造成低氧血症：因氧合不良造成低氧血症（一）单肺通气造成低氧血症的原因（一）单肺通气造成低氧血症的原因n n隔离技术机械性因素隔离技术机械性因素n n通气肺本身的病变通气肺本身的病变n n双肺的通气血流比失调双肺的通气血流比失调1.隔离技术机械性因素隔离技术机械性因素n n双腔管或支气管插管位置不良影响通气双腔管或支气管插管位置不良影响通气n n通气道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞影通气道被血液、分泌物或组织碎屑堵塞影响通气响通气原因原因:处理：处理：调整插管位置和清理通气道调整插管位置和清理通气道2.通气肺本身的病变通气肺本身的病变n n慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布 不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气 不良不良3.双肺的通气血流比例失调双肺的通气血流比例失调n n体位、全身麻醉与开胸的影响体位、全身麻醉与开胸的影响n n缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩（1）体位、全身麻醉与开胸的影响）体位、全身麻醉与开胸的影响n n清醒状态下侧卧位，双肺的通气血流比变化不大清醒状态下侧卧位，双肺的通气血流比变化不大清醒状态下侧卧位，双肺的通气血流比变化不大清醒状态下侧卧位，双肺的通气血流比变化不大n n麻醉后侧卧位，肺通气血流比的改变必然影响肺麻醉后侧卧位，肺通气血流比的改变必然影响肺麻醉后侧卧位，肺通气血流比的改变必然影响肺麻醉后侧卧位，肺通气血流比的改变必然影响肺 通气通气通气通气n n开胸侧肺通气不足而血流灌注良好，开胸侧肺通气不足而血流灌注良好，开胸侧肺通气不足而血流灌注良好，开胸侧肺通气不足而血流灌注良好，V/QV/Q比下降比下降比下降比下降 出现肺内分流出现肺内分流出现肺内分流出现肺内分流n n非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多，非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多，非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多，非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多，V/QV/Q比比比比 下降出现肺内分流下降出现肺内分流下降出现肺内分流下降出现肺内分流2.缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩n n缺氧性肺血管收缩：缺氧性肺血管收缩：肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的 一种保护性反应，表现为缺氧区域血流减 少与肺动脉阻力增高，使血流向通气良好 的区域分布，因而可缓解V/Q比例失调，肺内分流减少，改善低氧血症2.缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩n n受生理因素、疾病状态与药物的影响受生理因素、疾病状态与药物的影响受生理因素、疾病状态与药物的影响受生理因素、疾病状态与药物的影响如：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤如：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤如：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤如：充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤 钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、2 2受体激动支气管扩张剂、受体激动支气管扩张剂、受体激动支气管扩张剂、受体激动支气管扩张剂、NONO与吸入麻醉药与吸入麻醉药与吸入麻醉药与吸入麻醉药 抑制缺氧性肺血管收缩抑制缺氧性肺血管收缩（二）单肺通气的管理（二）单肺通气的管理1.1.应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率2.2.提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧提高吸入气氧浓度，甚至吸入纯氧可提高通气侧 肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧还有利于肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧还有利于肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧还有利于肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧还有利于 更多的接受非通气侧肺转移过来的血液更多的接受非通气侧肺转移过来的血液更多的接受非通气侧肺转移过来的血液更多的接受非通气侧肺转移过来的血液3.3.对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压对萎陷肺采用间断膨胀、高频通气或低压PEEPPEEP 的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合的方法可增加功能残气量，增加动脉氧合（二）单肺通气的管理（二）单肺通气的管理4.4.充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大防止充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大，防止充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大，防止充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大，防止 通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流通气侧肺的肺内压、气道压过高而减少血流5.5.保持通气侧肺导管腔和气道通畅，有分泌物、保持通气侧肺导管腔和气道通畅，有分泌物、保持通气侧肺导管腔和气道通畅，有分泌物、保持通气侧肺导管腔和气道通畅，有分泌物、血液与组织碎屑时及时清除血液与组织碎屑时及时清除血液与组织碎屑时及时清除血液与组织碎屑时及时清除6.6.避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物 使用上述方法仍不改善者，应采用纯氧使用上述方法仍不改善者，应采用纯氧短暂双肺通气短暂双肺通气五、肺隔离的并发症五、肺隔离的并发症n n主要是：气道创伤主要是：气道创伤n n防止措施：插管前详细的气道评估防止措施：插管前详细的气道评估 选择适宜规格的导管选择适宜规格的导管 减少肺隔离时套囊内注气容量减少肺隔离时套囊内注气容量 仅在需要时才对套囊充气仅在需要时才对套囊充气 避免使用氧化亚氮避免使用氧化亚氮 插管时轻柔操作插管时轻柔操作