5.-继发性高血压筛查的时机与治疗.pptx

继发性高血压筛查的时机与治疗国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心目 录1.继发性高血压定义和流行病学2.继发性高血压病因3.继发性高血压筛查时机与治疗 继发性高血压(secondary hypertension)是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。定义及流行病学肾实质性肾血管性肾外伤性肾性甲状腺肾上腺垂体内分泌性睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸疾病主动脉缩窄动静脉瘘主动脉瓣关闭不全机械性血流障碍脑肿瘤脑外伤自主神经功能异常神经源性中毒药物外源性妊娠期高血压真性红细胞增多症其他继发性高血压分类1.发病年龄180/110mmHg）；3.血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；4.常用的五大类降压药物效果不佳；5.血压波动大或阵发性高血压；6.坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；7.双上肢血压不对称；8.体检闻及血管杂音；9.未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；10.服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；11.高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；12.急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；13.单侧肾萎缩。继发性高血压筛查重点人群1a)CKD家族史（多囊肾）b)肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）c)药物/化学物质的摄入，如口服避孕药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖/盐皮质激素、NSAID、EPO、环孢素d)反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤 e)发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）f)甲状腺疾病症状 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertensionTable 8 Personal and family medical history1.Duration and previous level of high BP,including measurements at home.2.Secondary hypertension a)Family history of CKD(polycystic kidney).b)History of renal disease,urinary tract infection,hematuria,analgesic abuse(parenchumal renal disease).c)Drug/substance intake,e.g.oral conteaceptives,liquorice,carbenoxolone,vasoconstrictive nasal drops,cocaine,amphetamines,gluco-and mineralocorticosteroids,non-steroidal anti-inflammatory drugs,erythropoietin,cycolsporine.d)Repetitive cpisodes of sweating,headache,anxiety,palpitations(pheochromocytoma).e)Episodes of muscle weakness and tetany(hyperaldosteronism).f)Symptoms suggestibe of thyroid disease.3.Risk factors病 史Cushing综合征体征综合征体征神经纤维瘤病的皮肤改变（嗜铬神经纤维瘤病的皮肤改变（嗜铬细胞瘤）细胞瘤）触诊肾脏肿大（多囊肾）。触诊肾脏肿大（多囊肾）。听诊腹部杂音（肾血管性高血压）。听诊腹部杂音（肾血管性高血压）。听诊心前区或胸部杂音（主动脉听诊心前区或胸部杂音（主动脉缩窄，主动脉疾病缩窄，主动脉疾病;上肢动脉疾病）上肢动脉疾病）上下肢血压差异（主动脉缩窄，上下肢血压差异（主动脉缩窄，主动脉疾病，下肢动脉疾病）主动脉疾病，下肢动脉疾病）左右臂血压差异（主动脉缩窄左右臂血压差异（主动脉缩窄;锁锁骨下动脉狭窄）。骨下动脉狭窄）。22013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertensionTable 9 Physical examination fou secondary hypertension,organ damage and obesitySigns suggesting secondary hypertensionFeatures of Cushing syndrome.Skin stigmata of neurofibromatosis(pheochromocytoma).Palpation of enlarged kidneys(polycustic kidney).Auscultation of abdominal murmurs(renocascular hypertension).Auscultation of precordial or chest murmurs(aortic coarctation;aortic disease;upper extremity artery disease).Diminished and delayed femoral pulses and reduced fenoral blood pressure compared to simultaneous arm BP(aoritic coarctation;aortic disease;lower extremity artery disease).Left-right arm BP difference(aortic coarctation;subclavian artery stenosis).Signs of organ damage体格检查3常规常规血红蛋白、红细胞压积。血红蛋白、红细胞压积。空腹血糖空腹血糖TC、LDL-C、HDL-C、TG血清钾，钠。血清钾，钠。血清尿酸。血清尿酸。血清肌酐（估测血清肌酐（估测GFR）。）。尿常规尿常规微量白蛋白尿微量白蛋白尿12导导ECG4附加附加HbA1C（FBG5.6mM/L或患或患糖尿病）糖尿病）定量蛋白尿（尿蛋白定量蛋白尿（尿蛋白+）尿钾、钠尿钾、钠自测血压和自测血压和ABPM超声心动图。超声心动图。Holter颈动脉超声颈动脉超声外周动脉外周动脉/腹部超声。腹部超声。PWVABI眼底检查眼底检查 Table 10 Laboratory investigationsRoutine testsHaemoglobin and/or haematocrit.Fasting plasmaglucose.Serum totalcholesterol,low-density lipoprotein cholesterol,high-density lipoprotein cholesterol.Fasting serum triglyceridesSerum potassium and sodiumSerum uric acidSerum creatinine(with estimation of GFR)Urine analysis:microscopic examination;urinary protein by dipstick test;test for microalbuminuria.l2 lead ECG.Additional tests,based on history,physical examination,and findings from routine laboratory testsHaemoglobin A1c(if fasting plasma ducose is5.6 mmol/L(l02 mg/dL)or previous diagnosis of diabetes).Quantitative proteinuria(if dipsticktest is positive);urinary potassium and sodium concentration and their ratioHome and24-h ambulatory BP monitoringEchocardiogramHolter monitoring in case of arrhythmiasCarotid ultrasoundPeripheral artery/abdominal ultrasoundPulsewave velocityAnkle-bracl1lial indexFundoscopyExtended evaluation(mostly domain of the specialist)Further search for cerebral,cardiac,renal,and vascular damage,mandatory in resistant and complicated hypertensionSearch for secondary hypertension when suggested by history,physical examination,or routine and additional tests实验室检查体型、四肢脉搏、血压；腹部血管杂音、血、尿常规；血糖、血脂；血，尿钾；肾功；血浆醛固酮/肾素比值（ARR);双肾B超；眼底高血压患者高血压患者病史特点原发性高血压继发性高血压心血管危险因素的全面评估制定降压方案血尿蛋白尿肾功异常腹部血管杂音、双肾不等大低血钾、高ARR;头痛、心悸、多汗下肢血压低于上肢肾实质性高血压？肾实质性高血压？内分泌性疾病？主动脉狭窄？进一步专科精细检查继发性高血压原发性高血压 继发性高血压筛查思路1.2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者;2.已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者;3.腹部有血管杂音的患者;4.反复不明原因的急性左心衰患者；5.可疑肾血管异常的患者;6.高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者7.肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者8.超声提示双侧肾脏大小差异1.5cm或肾动脉RI升高9.怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者肾动脉狭窄针对性筛查Angiographic Appearance of the Three Common Forms of Renal-Artery Stenosis主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤因病变部位不同，其临床表现各异大动脉炎 Takayasus arteritis1977年LupiHerrea等提出的分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。根据病变部位分为型（头臂动脉型）型（胸、腹主动脉型）型（混合型）型（兼有肺动脉型）大动脉炎分型(fibromuscular dysplasia，FMD)特发性、节段性、非炎症性、非动脉粥样硬化性血管疾病。所有肌性动脉均可受累，主要为中小动脉。表现：狭窄，合并/不合并动脉瘤，自发夹层1938年，约翰霍普金斯大学，Leadbetter和Burkland等首次报道了一例严重难治性高血压男孩，接受患肾切除后血压治愈 纤维肌性发育不良定义中膜型纤维增生：病变区域交替变薄或增厚的纤维肌性隆起 中膜周型纤维增生：中膜外侧大量胶原沉积，形成弹性组织均质环 中膜过度增生：仅平滑肌细胞增生，不伴胶原沉积中膜发育不良 内膜的圆形或偏心的胶原沉积，间质细胞不规则排列在内膜下结缔组织的疏松基质中。内膜纤维组织增生 胶原沉积在外膜或延伸至动脉周围组织，伴有局限性淋巴细胞浸润外膜纤维组织增生无无RAS有有RAS临床随访临床随访处理危险因素处理危险因素核素扫描评估核素扫描评估肾血流分数肾血流分数双侧双侧RAS单侧单侧RAS且存且存在不对称灌注在不对称灌注单侧单侧RAS且存且存在对称性灌注在对称性灌注考虑再血管化考虑再血管化临床随访临床随访处理危险因素处理危险因素无创性评估无创性评估（肾动脉多功能超声、（肾动脉多功能超声、MRA、CTA）可疑肾动脉狭窄患者可疑肾动脉狭窄患者肾动脉狭窄患者筛查150/100（国际）高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺瘤早发高血压或脑血管意外家族史（40y）原醛症患者患高血压的一级亲属 原醛针对性筛查 单纯血浆肾素水平：特异性低Text in here单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 Text in here推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值(Aldosterone to renin ratio,ARR)为目前较为可靠的筛选方法；若对结果有怀疑时，可进行重复测定PA筛查的方法采血时避免凝血或溶血。室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。停用明显影响ARR的药物至少4周纠正低钾对ARR无明显影响的药物至少停用2周控制血压,可应用对ARR影响较小的药物尽量纠正低钾血症勿限制钠盐摄入安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶降压0号、排钾利尿剂、源于甘草的物质（如甜甘草糖、咀嚼烟草）受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（如，可乐定、甲基多巴）、NSAIDACEI、ARB、肾素抑制剂二氢吡啶类CCB 维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）ARR出现假阳性口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物测定肾素浓度而不是肾素活性时；血液标本患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其ARR增高；肾功能不全。注意事项 肾素Renin肾素活性Renin Activity，PRA直接肾素Direct Renin放射免疫检测通过检测AngI间接反映肾素活性 放射免疫检测化学发光免疫检测肾素检测：技术发展 23组别组别PRA（ngml-1h-1）PRA（pmolL-1min-1）DRC（mU/L）DRC（ng/L）醛固酮醛固酮201.62.43.8（ng/L）302.53.75.7403.14.97.7醛固酮醛固酮7506091144pmol/L100080122192表表4 根据根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算常用切点、醛固酮不同单位计算常用切点ARR切点24确诊试验口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验 确诊试验 有优势 无优势非降压药物治疗降压药物治疗怀疑原酮症怀疑原酮症醛固酮比肾素停用相关药物，换为非二氢吡啶CCB或受体阻滞剂醛固酮肾素比值30排除原酮症确诊实验生理盐水，卡托普利，口服高钠及氟氢可的松实验任选一种肾上腺CT单侧肾上腺结节双侧肾上腺结节或增生双侧肾上腺静脉采血（AVS)手术治疗腹腔镜下单侧肾上腺切除药物治疗醛固酮受体拮抗剂阳性CT显示单侧肾上腺结节直径1cm,未见对侧肾上腺增生，同时患者年龄200pg/mL不需要不需要进行进行确诊试验确诊试验盐皮质激盐皮质激素受体阻素受体阻断剂断剂肾上腺肾上腺CT扫描扫描需需 要要 手手 术术不需要不需要手术手术亚组亚组分型分型双侧双侧单侧单侧盐皮质激素受体阻断剂盐皮质激素受体阻断剂腹腔镜辅助下腹腔镜辅助下肾上腺切除肾上腺切除肾上腺肾上腺静脉采血静脉采血典型PA，年龄，年龄，CT示单侧、低密度结节示单侧、低密度结节2016国际指南 起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。“10%”肿瘤双侧恶性肾上腺外儿童家族性多发正常血压嗜铬细胞瘤伴有4P征的高血压；顽固性高血压；血压易变不稳定者；麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压；PHEO/PGL家族遗传背景者；肾上腺意外瘤；特发性扩张性心肌病可疑病例的筛查指征-blocker-blocker酚苄明：达到满意剂量的标准：阵发性高血压发作基本被控制，持续性高血压的病人血压控制到正常或大致正常，病人高代谢率症状改善，体重增加，出汗减少，血容量恢复多沙唑嗪/可多华：国外报道在首次剂量后很快发生严重的体位性低血压乌拉地尔/压宁定：对HR无明显影响，部分病人效果好用-blocker后，由于肾上腺素能相对增强而致心动过速，心收缩力增强，心肌耗氧量增加。在使用-blocker后出现持续性心动过速或室上性快速心律失常时，加用。决不能在未使用-blocker的情况下单独或先用-blocker手术治疗术前：嗜铬细胞瘤治疗是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。是引起高血压的独立危险因素。一般人群SAS患病率3-4%，平均患病年龄约45岁，男:女8:1；高血压患者中SAS的患病率为30-50%，SAS者高血压的患病率为50-80%，血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切相关。SAS相关性高血压多表现为夜间高血压及晨起高血压。睡眠呼吸暂停综合征(SAS)SASSAS改变生活方式改变生活方式CPAPCPAP口腔矫正器口腔矫正器手术手术简便经济，但对中重度患者疗效差仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）睡眠呼吸暂停综合征治疗导管前型（婴儿型）：缩窄段位于动脉韧带或动脉导管的近端，多数病例动脉导管未闭，多合并心内畸形：10%导管后型（成人型）：缩窄段位于动脉韧带或动脉导管远端，多数病例动脉导管已闭合。约占90%导管前型导管后型主动脉缩窄分型v2008年AHA/ACC成人先天性心脏病指南中：在高血压的儿童与成人中都要筛查主动脉缩窄 v产前诊断：很困难,因为仅10%的胎儿心输出量流经缺损处,产前超声检测缩窄具有挑战性 v出生后诊断：无创影像学方法(超声心动图、CT、MRI、动脉造影)主动脉缩窄诊断侧支循环：缩窄段近、远端主动脉之间形成丰富的侧支循环。主要来自增粗的双侧锁骨下动脉及其胸廓内动脉，颈肋干、颈横动脉、甲状颈干、肩胛上动脉、肩胛下动脉、最上肋间动脉、胸外侧动脉、肌膈动脉、腹壁上动脉、脊髓前动脉等分支。主动脉缩窄影像35Liddles 综合征又称为：假性醛固酮增多症，单基因遗传性高血压病的最常见病因之一临床特点：u早发高血压（35岁）u低血钾、低肾素、低或正常醛固酮血症遗传特点：常染色体显性遗传突变基因：SCNN1B、SCNN1G对阿米洛利或氨苯蝶啶敏感单基因遗传病36是引起先天性肾上腺皮质增生（CAH）的主要病因之一临床特点：u低肾素性高血压u低血钾u女性性幼稚、原发性闭经及男性假两性畸形遗传特点：常染色体隐形遗传突变基因：17-羟化酶基因 CYP17A1糖皮质激素是治疗该病的主要药物17-羟化酶缺乏症所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查对高度怀疑患者考虑转专科医院进一步筛查对可疑对象筛查应坚持不懈“给患者最佳的治疗”是治疗策略取舍的基本原则小 结演讲完毕，谢谢您的观看！国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心