乳房美容手术同意书.doc

.乳房手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 治疗建议：在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括： 及相应风险后，患者选择在 麻醉下行 。 手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担；3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担；5) 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。6） 手术由多名医师共同完成。7) 因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情况停止手术，改变手术治疗方案等。2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2) 感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4) 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、 特殊风险：（1） 假体植入法隆乳术：1）有术中术后出血、血肿形成，后期血肿机化出现硬块，必要时手术取出假体、止血、清除血肿。2）术后感染，需取出假体、换药清创、二期缝合。3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。 4）因就医者个体差异，胸大肌及乳房组织量不同，植入乳房假体后出现可见或可触及乳房假体轮廓的可能。术后形态可能不完美，有出现位置和体积不对称的可能；手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。 5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体。 6）少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险。 7）采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。8)采用腋下切口，有破坏淋巴循环的风险，出现患侧上肢、乳房肿胀，感染的可能。9) 术中术后出现气胸、血胸及血气胸、纵膈偏移摆动影响呼吸和循环，甚至失血性休克，呼吸衰竭导致死亡的可能。10）根据术中乳腺下或胸大肌下腔隙大小，有增加切口数量、延长切口长度、改变假体植入腔隙，更改植入假体大小的可能。11）术后可能带引流管时间长，拔管延后可能。（2）乳房下垂矫正术、乳晕缩小术：1）有术中术、后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。2）术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。3）术后感染，影响伤口愈合， 严重时需切开引流。4）术后乳房下垂改善可能不明显，单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。5）感觉异常，乳头乳晕部感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起。6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。（3） 脂肪移植隆乳术：1）术中术后出血，必要时需手术清除血肿；填入的脂肪有液化或感染可能， 严重时需切开引流。2）术中术后可能出现脂肪栓塞，出现皮肤及深部组织坏死、乳房坏死、肺栓塞、甚至致命性肺栓塞发生，必要时需抢救。3)术后感染，包括普通微生物及条件致病菌感染，供区和受区出现组织感染坏死，化脓，需切口引流，微生物检查，长时间抗感染治疗，多次换药清创等，影响生活及工作，供区和受区因上述治疗出现多处瘢痕、硬块、皮肤不平整、色素沉着等并发症。4）目前脂肪移植存活率不高且难以估计，无法准确判断术后移植区域的形态，术后乳房大小和外形难以完全理想，两侧不对称，形态不满意，可能多次手术移植填充。（4） 乳头乳晕整复术、副乳切除术：1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳；因导管不通畅，易并发乳腺炎。2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能。3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳，术后乳头形态可能不对称、不完美。4）严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。5）副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。6）副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。 其他的特殊风险： 患者个体特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日精选范本