心脏移植现状与进展.ppt

心脏移植的现状及进展心脏移植的现状及进展苏州大学附属第一医院沈振亚一、心脏移植的发展史v理想到实验阶段：公元前5世纪，扁鹊进行了两例成年男人换心术，开始了理想阶段。20世纪初开始实验研究阶段。Demikhov证明去神经的心脏和肺完全能够满足移植后的机体的生理需要。v临床阶段：1964年美国Hardy黑猩猩人原位心脏移植。1967年南非CapeTown首例同种原位心脏移植。20世纪80年代环孢霉素A的应用，是心脏移植的一个新开端。1984年首例婴儿心脏移植。v世界现状：到2001年底全球心脏移植总例数已超过5万。存活率：1年存活率79%，3年存活率70%，5年存活率63%，10年存活率48%。v中国现状：国内首例心脏移植：1978年4月上海瑞金医院张世泽等完成。第1例异位心脏移植：1988年台北“国立”台湾大学医院朱树勋完成。目前我国大陆共实行心脏移植100余例，存活最长已超过10年。表1我国早期心脏（心肺）移植状况序号单位与作者开展时间病人移植种类结果性别年 龄（岁）1上海广济医院张世泽等1978421男38心脏移植活109天2台湾大学医院朱树勋等198766*心脏移植*3台湾大学医院朱树勋等1988*异位心移*4北京安贞医院陈宝田等1992320女24心脏移植活213天5哈尔滨医大二院夏求明等1992426男28心脏移植存 活 10年6牡丹江心血管医院刘晓程19927*男55心脏移植*7牡丹江心血管医院刘晓程19927*男38心脏移植*8牡丹江心血管医院刘晓程1992 1226男43心肺移植死亡9香港大学医院莫志强等1992127男*心脏移植*10北京阜外医院吴清玉等1993*女26心肺移植14天死亡表1我国早期心脏（心肺）移植状况二、受者的选择vINDICATION：end-stageheartdiseasenotamenabletomedicalorothersurgicaltherapyNew York Heart Association Class III or IVsymptomsonoptimal(tailored)medicaltherapyPrognosisfor1-yearsurvivalwithouttransplantationof75%vELIGIBILITYCRITERIA：Age6woodunits)ActivesystemicinfectionIrreversiblerenalorhepaticdysfunctionv原则上讲，心脏移植的适应证是终末期心脏病的患者，但不是所有级心衰的病例都适应心脏移植。需：各系统检查肺动脉压力测定表2肺动脉压力的测定和评估正常值高危值肺动脉(PA)平均压212mmHg45mmHg收缩压15-30mmHg65-70mmHg肺毛细血管楔压(PCWP)6-12mmHgPVR40mmHg肺动脉压力差(TPG)7-10mmHg15mmHg肺血管阻力(PVR)0.5-1.7mmHg2.5mmHgv施行心脏移植术的心脏病以心肌病和冠心病最为常见。v年轻心肌病患者中仅有轻、中度心力衰竭，但有复杂恶性心律失常者，能否进行心脏移植尚有争议。v性别因素在受者的选择上有一定的作用。女性患者在移植术后排斥反应出现早，且有较高的术后死亡率。三、供心的选择和获取v脑死亡供者。v缺血时间：原则上不超过46小时。v供心匹配和性别问题。v信息网络：可协调启动整个供受体配伍的工作程序。四、供心保护v脑死亡期的供心保护：-维持循环容量和保持血压稳定。v热缺血期的保护：常温(37)氧合血液停搏，在心脏完全停跳后，采用冷停搏液灌注的方法进行保护。ATP、磷酸肌酸、氨基酸等的应用。v冷缺血期的保护：目前多使用4保存液，以小时为安全界限。v移植手术中的保护：继续局部降温和继续灌注停搏液。五、移植术式的改良v标准术式v双腔静脉吻合法v全心移植法v异位心脏移植术六、移植术后的存活和生活质量v国际上心脏移植长期存活已经基本实现。v加拿大多伦多康复中心术后患者的就业情况年、年和年分别是、（55名患者）和。七、心脏移植术后主要并发症v非特异性右心衰竭术前测量肺动脉压力、采用改良的移植术式、术后检测心脏功能并结合正性肌力药、扩血管药物进行治疗。早期吸入一氧化氮可在保持系统血压不变的前提下减低肺动脉压力，减少心脏移植术后早期右心衰竭的发病率。v急性肾功能衰竭病因主要为肾前和肾性的肾功能衰竭。治疗：l维持循环系统的稳定l血液透析l调整免疫抑制药物的使用v急性排斥和机会性感染是免疫抑制剂应用过程中一对相互联系，又相互制约的矛盾。目前使用的免疫抑制剂多针对细胞免疫。美国Yamani发现加大免疫抑制不能有效的解决排斥，同时还增加了机会性感染可能。v心脏冠状血管病变和恶性肿瘤其病理改变与动脉粥样硬化的特点不同缺乏有效的预测指标长期免疫抑制剂的应用是其原因之一病毒感染可能也是原因之一八、可能替代心脏移植的发展方向v克隆人类器官：有包括医学和伦理道德方面的问题。v转基因动物器官：其研究的主要目的：l可使调整后动物的心脏基因表型尽可能接近人类表型，减少免疫排斥l调整人的免疫耐受，使之对存在的异种蛋白的耐受性尽量的提高。九、干细胞移植治疗 终末期心脏病v自体骨髓移植的优点：无免疫排斥反应易于分离经诱导可分化为心肌样细胞v骨髓干细胞提高心脏功能的主要机制：骨髓干细胞分化成心肌细胞，与受者的心肌细胞形成裂隙连接，并同步收缩，直接提高心肌的收缩功能。骨髓干细胞中分化出的收缩结构，能提供更大的弹力，阻止心室肌过分拉长，使其发挥正常收缩功能。移植的骨髓干细胞增生和肥厚，阻止了心室的扩张，降低了左室舒张末期压，从而提高心功能移植的骨髓干细胞可表达心肌特有的功能性受体，使植入的细胞接受相应递质的调节，并在其作用下肥大增生，进一步发挥其功能植入的骨髓干细胞 诱导血管形成，使缺血区的血液灌注 ，缺血区的冬眠的细胞发挥其收缩功能；进而阻止疤痕的扩大，疤痕面积 ；肥大的心肌细胞的血液灌注 ，它们的凋亡 ，使之能长期存活；从而胶原的沉积 ，阻止心室的再塑性。v干细胞移植治疗终末期心衰的实验研究动物心衰模型骨髓干细胞分离、纯化和移植骨髓干细胞定向分化成心肌细胞及移植VEGF转入定向分化成心肌细胞。v临床应用：自体骨髓细胞集取、及骨髓干细胞的分离、纯化及冠状动脉移植自体骨髓干细胞定向分化成心肌细胞及冠状动脉移植谢谢 谢谢