生理性起搏再定义-(1).ppt

生理性起搏再定义生理性起搏再定义根据我们的经验根据我们的经验与单腔起搏相比，双腔起搏的优势：与单腔起搏相比，双腔起搏的优势：提供房室同步提供房室同步减少房颤的发生减少房颤的发生降低栓塞和中风的风险降低栓塞和中风的风险减少新的充血性心衰发生减少新的充血性心衰发生降低死亡率提高生存率降低死亡率提高生存率在临床实践中我们也充分感受到在临床实践中我们也充分感受到DDD起搏器的问世大大减少了起搏器综合征的发生起搏器的问世大大减少了起搏器综合征的发生进入二十一世纪，我们的经验遇到了挑战进入二十一世纪，我们的经验遇到了挑战 CTOPP MOST UKPACECanadian Trial Of Physiological Pacing CTOPPCirculation 2004;109:357-362CTOPP 研究方案研究方案植入第一台起搏器的患者数植入第一台起搏器的患者数n=2,568VVI起搏组起搏组n=1,474生理性起搏组生理性起搏组n=1,094 平均随访平均随访7个月，比较：个月，比较：心血管事件导致的中风或死亡心血管事件导致的中风或死亡 总死亡率总死亡率 房颤房颤 心衰住院率心衰住院率Charles R.Kerr.al Circulation.2004;109:357-362CTOPP 研究结果研究结果起搏模式与心血管死亡或中风风险的相关性起搏模式与心血管死亡或中风风险的相关性Charles R.Kerr.al Circulation.2004;109:357-362两组无显著性差别两组无显著性差别CTOPP 研究结果研究结果 起搏模式与房颤风险的相关性起搏模式与房颤风险的相关性Charles R.Kerr.al Circulation.2004;109:357-362发生房颤风险下降发生房颤风险下降20.1CTOPP 临床研究结论临床研究结论DDD起搏与起搏与VVI起搏比较，不降低心血管病死亡率和起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率脑卒中发生率DDD起搏组房颤发生率较低起搏组房颤发生率较低MOST MOde Selection Trial in Sinus Node DysfunctionGervasio A,et al.Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction.N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854MOST 研究入选标准研究入选标准年龄年龄21 岁岁SSS且有起搏器植入指征的患者且有起搏器植入指征的患者N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854MOST 研究方案研究方案植入第一台起搏器的植入第一台起搏器的SND患者数患者数 n=2010双腔起搏组双腔起搏组n=1014VVI起搏组起搏组n=996 平均随访平均随访33个月，比较个月，比较:一级终点一级终点:总死亡或非致命的中风总死亡或非致命的中风 二级终点二级终点:房颤房颤 心力衰竭心力衰竭 生活质量生活质量 起搏综合征起搏综合征N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854MOST 研究结果研究结果N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854MOST 研究结果研究结果MOST 研究结论研究结论在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量度改善生活质量双腔起搏不降低死亡率脑卒中和心衰发生率双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率UKPACESingle-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular blockNew England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155UKPACE 研究方案研究方案大于大于70岁伴高度房室阻滞岁伴高度房室阻滞n=2010双腔起搏组双腔起搏组n=1012VVI起搏组起搏组n=1009一级终点：随访一级终点：随访4.6年，比较总死亡率及心血管死亡率年，比较总死亡率及心血管死亡率二级终点：随访二级终点：随访3年，比较各种心血管事件年，比较各种心血管事件 （房颤、心衰、卒中、（房颤、心衰、卒中、TIA、栓塞）、栓塞）New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155UKPACE 研究结果研究结果 一级终点一级终点总死亡率总死亡率心源性死亡率心源性死亡率New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155房颤房颤中风、中风、TIA 及其它血栓事件及其它血栓事件心衰心衰 UKPACE 研究结果研究结果 一级终点一级终点New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155UKPACE 研究结论研究结论对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模式式(DDD/VVI)对其对其5年死亡率、年死亡率、3年心血管事件发年心血管事件发生率不产生影响生率不产生影响New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155n 为什么出现了意外结果？为什么出现了意外结果？n DDD的优势为什么消失？的优势为什么消失？n 是是VVI与与DDD同样好？同样好？n 还是还是DDD与与VVI同样差同样差？为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致?进一步的研究发现进一步的研究发现Danish I and Danish II TrialsDAVID TrialMOST Sub-studyDanish I1 and Danish II2 研究结果研究结果具有较高右室起搏比例的具有较高右室起搏比例的DDDR模式与模式与AAIR模式相模式相比，比，AF发生率显著增加发生率显著增加与心室起搏相比，心房起搏时与心室起搏相比，心房起搏时AF的发生率显著降低的发生率显著降低与心室起搏相比，心房起搏时与心室起搏相比，心房起搏时HF的发生率显著降低的发生率显著降低1、Lancet.1997;3501210-12162、J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23DAVID 试验结果试验结果植入双腔植入双腔ICD的具有自身的具有自身AV传导的患者，当右室起搏比传导的患者，当右室起搏比例小于例小于40时，心衰住院率和死亡率处于较低水平时，心衰住院率和死亡率处于较低水平SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST亚组研究结果亚组研究结果(DDDR模式模式)当右室起搏当右室起搏40%时：时：HF住院风险比右室起搏住院风险比右室起搏40%时增加时增加2.6倍（心室起搏比例倍（心室起搏比例45与与85具有相似的风险度）具有相似的风险度）当心室起搏当心室起搏40%时：时：心室起搏每降低心室起搏每降低10，HF住院风险降低住院风险降低54Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesMOST Sub-StudyDanish IDanish II一个相同结论：一个相同结论：不必要的不必要的RV尖部起搏，是非常重要的尖部起搏，是非常重要的HF和和AF预测因子预测因子当当DDD伴有较高比例的心室起搏时，伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处DAVID因此，我们得到了新的启示因此，我们得到了新的启示右室起搏的危害右室起搏的危害 起搏介导的心室非同步起搏介导的心室非同步 起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的隐匿性左房室不同步 起搏介导的二尖瓣返流起搏介导的二尖瓣返流 起搏诱导性心肌病起搏诱导性心肌病1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214右室起搏的危害右室起搏的危害1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214起搏介导的心室非同步起搏介导的心室非同步起搏器介导的心室非同步起搏器介导的心室非同步 电的非同步电的非同步心室间和心室间和/或心室内的传导延迟或心室内的传导延迟 机械的非同步机械的非同步负荷和压力造成室壁运动异常负荷和压力造成室壁运动异常 结构的非同步结构的非同步心室重构，不对称的室间隔肥厚，肌原纤维心室重构，不对称的室间隔肥厚，肌原纤维紊乱，分子重构紊乱，分子重构 n左右心室不同步左右心室不同步n左室间隔与游离壁不同步左室间隔与游离壁不同步n左室游离壁左室游离壁不同部位的不同部位的不同步不同步起搏介导的心室非同步起搏介导的心室非同步电机械的非同步电机械的非同步室间隔室间隔心尖部心尖部左右室游离壁左右室游离壁心底部心底部向心性收缩向心性收缩 正常心室收缩和舒张正常心室收缩和舒张 右室心尖部起搏时的右室心尖部起搏时的心室收缩和舒张异常心室收缩和舒张异常右室心尖部右室心尖部室间隔室间隔先后激动右、左室游离壁先后激动右、左室游离壁左室基底部左室基底部正常时，正常时，左右室的激动及收缩活动相差左右室的激动及收缩活动相差5-10ms右室心尖部起搏时，右室心尖部起搏时，左室电机械活动比右室晚左室电机械活动比右室晚20-40ms（室内无传导异常时）室内无传导异常时）双室同步丧失，影响心功能双室同步丧失，影响心功能起搏介导的心室电机械非同步起搏介导的心室电机械非同步左右心室不同步左右心室不同步等容收缩期延迟等容收缩期延迟收缩时间延迟收缩时间延迟起搏介导的心室电机械非同步起搏介导的心室电机械非同步左右心室不同步左右心室不同步 起搏介导的心室电机械非同步起搏介导的心室电机械非同步左室间隔与游离壁不同步左室间隔与游离壁不同步正常心脏收缩期室间隔与左心室反正常心脏收缩期室间隔与左心室反向运动，向左侧摆动向运动，向左侧摆动右室起搏时，右心室激动早于左心右室起搏时，右心室激动早于左心室，室间隔与右心室同时激动，并室，室间隔与右心室同时激动，并且向右摆动，造成左心室射血期室且向右摆动，造成左心室射血期室壁运动不协调，心排出量降低壁运动不协调，心排出量降低 PitzalisM,etal.JACC 2002;40:1615-1622septumPosteriorwallParasternal Long-axis View Shown起搏介导的心室电机械非同步起搏介导的心室电机械非同步左室间隔与游离壁不同步左室间隔与游离壁不同步左室后壁比室间隔收缩达峰明显延迟左室后壁比室间隔收缩达峰明显延迟右室起搏的危害右室起搏的危害1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的隐匿性左房室不同步通常，双腔起搏器能够保证右房右室的同步性通常，双腔起搏器能够保证右房右室的同步性当左右心房之间传导时间过长时，可引起左房左室的同步当左右心房之间传导时间过长时，可引起左房左室的同步性丧失或不适当，称为性丧失或不适当，称为隐匿性左房室不同步隐匿性左房室不同步正常时，左房激动比右房晚正常时，左房激动比右房晚2070ms当存在房间传导阻滞时，当存在房间传导阻滞时，AA间期甚至可达间期甚至可达300ms，如果如果AV 间期间期300ms，则会发生二尖瓣关闭后的左房收缩则会发生二尖瓣关闭后的左房收缩起搏器的起搏器的AV间期仅代表间期仅代表RA-RV间期间期LA-LV间期间期RA-RV间期间期RA-LA间期间期当当RA-LA间期间期过度延长时，过度延长时，LA-LV间期间期可能变成负数，造可能变成负数，造成收缩不同步成收缩不同步起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的隐匿性左房室不同步1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214右室起搏的危害右室起搏的危害起搏器介导的心室非同步起搏器介导的心室非同步结构的非同步结构的非同步 机制：机制：右室起搏可使侧壁收缩晚于右室起搏可使侧壁收缩晚于 间隔等部位间隔等部位100ms以上，形以上，形 成成室内分流室内分流，收缩末期和舒，收缩末期和舒 张末期的容量增大，导致心张末期的容量增大，导致心 室横轴扩大及重构室横轴扩大及重构起搏介导的心室结构非同步起搏介导的心室结构非同步左室横向重构左室横向重构右室起搏的危害右室起搏的危害1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214起搏器介导的二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流右室心尖部起搏人为地造成右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返流25%20%15%10%5%0%QRS120ppm（提（提示无潜在的示无潜在的AVB），），PQ 300 ms1Mayumi et al.in the ELA study examining their AAI-DDD algorithm:50%(6 of 12)的病人的病人AV间期超过间期超过300 ms（尽管（尽管AVB的病人已经被排除的病人已经被排除在入选样本之外在入选样本之外)Mayumi 同时指出：正常的同时指出：正常的AV传导的时间是有变化的传导的时间是有变化的1LindeC,NordlanderR,RosenqvistM.Atrialrateadaptivepacing:whathappenstoAVconduction?PACE.1994;17:1581-1589.2MayumiH,KohnoH,YasuiH,etal.UseofautomaticmodechangebetweenDDDandAAItofacilitatenativeatrioventricularconductioninpatientswithsicksinussyndromeortransientatrioventricularblock.PACE.1996;19(pt.II):1740-1747.关于关于AP-R间期的临床研究间期的临床研究 21 例具有完整例具有完整AV传导传导 功能的患者，功能的患者，AV间期延间期延 长组心室起搏的比例显长组心室起搏的比例显 著降低著降低SAV 230msPAV 260msSAV 300msPAV 360msVP%Melzer et al.Heart Rhythm Vol 1 No 1 May Supplement 2004:881关于关于AP-R间期的临床研究间期的临床研究From:Casavant,D.,SweeneyM.ExaminationoftheEvidenceforpromotingAVConductioninPatientswithLongAVConduction.MedtronicConfidential,dataonfile.77 位患者，无位患者，无AVB史史，植入双腔起搏器，程控为植入双腔起搏器，程控为AAI 26%的患者在短于的患者在短于250 ms 时出现时出现100%1:1 AV传导传导 60%的患者在短于的患者在短于300 ms 时出现时出现100%1:1 AV传导传导 87%的患者在短于的患者在短于360 ms 时出现时出现100%1:1 AV传导传导Kappa nominalEnPulse nominal13病人在病人在360ms以上时出现以上时出现100的的1:1 AV传导传导关于关于AP-R间期的临床研究间期的临床研究如何动态运作的？如何动态运作的？搜索搜索AV成功后，患者突发成功后，患者突发AV传导阻滞，传导阻滞，Search AV又将如何动态运作？又将如何动态运作？Search AV 缩短缩短缩短缩短AVAV不调整不调整不调整不调整AVAV延长延长延长延长AVAV Search AV工作方式工作方式+62ms成功搜索到成功搜索到VS后，后，若全是若全是VS时，起搏器将一直维持此搜索到的时，起搏器将一直维持此搜索到的AV 间期工作间期工作若随时出现若随时出现 8/16 个个VP时，则时，则SAV/PAV立即回到程控值，并在立即回到程控值，并在15min后重新搜索后重新搜索AV无法搜索到无法搜索到VS，起搏器将按起搏器将按15 min,30 min,1,2,4,8,16 hours的时间间隔来搜的时间间隔来搜索，若某一次搜索实现了索，若某一次搜索实现了8/16 个个VS时，则此功能的执行状态又时，则此功能的执行状态又回到了回到了成功搜索到自身成功搜索到自身AV后后的情况的情况如果连续如果连续10次间隔次间隔16hours搜索不到搜索不到VS，则，则Search AV+将关闭，将关闭，直至下一次程控直至下一次程控 Search AV工作方式工作方式Search AV+于于192ms时搜索到时搜索到VS Search AV工作方式工作方式出厂值出厂值PAV=150msSearch AV+延长延长AV间期从间期从60ms至至210ms16个周期后，个周期后，AV间期又延长间期又延长60ms，但仍不能搜索到，但仍不能搜索到VS如患者的自身传导延迟或阻滞，如患者的自身传导延迟或阻滞，Search AV+将重新开始将重新开始AV间期间期延长延长 Search AV工作方式工作方式紫色阴影部分紫色阴影部分提示了在不同提示了在不同心率组中，心率组中，因因Search AV+功能打开而功能打开而搜索到的搜索到的VS比比例例 Search AV工作方式工作方式VS%Search AV+OFF0.2%(Median)Search AV+ON95.9%(Median)Milasinovic et al.Heart Rhythm Vol.1 No.1 May Supplement 2004:885111 位具有位具有1:1 AV传导的患者传导的患者Search AV显著降低起搏比例显著降低起搏比例 Search AV+显著增加显著增加VS比例比例 38位患者随访位患者随访2周至周至1月，月，Search AV+功能开启时功能开启时 VS比例为比例为71，Search AV+功能关闭时功能关闭时VS比例比例 下降至下降至2，说明，说明Search AV+可以增加可以增加71的的VSDifference in%Ventricular Pacing Number of Patients EnPulesclinicalstudysummary.Medtronicdataonfile.Search AV+显著增加显著增加VS比例比例Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesAV HysteresisAV Search+MVPAV SearchMean Vp FrequencyFixed AV Intervals Search AV+降低心室起搏比例降低心室起搏比例EnPulse 起搏器的起搏器的 Search AV+功能的问功能的问世，使临床医生可以从起搏产品功能的不世，使临床医生可以从起搏产品功能的不断完善中，充分体会到循证医学的深入研断完善中，充分体会到循证医学的深入研究对起搏行业的影响究对起搏行业的影响 总总 结结