急诊科住院医师第一讲.ppt

急诊科住院医师第一讲刚刚从医学院校毕业v缺乏经验？v知识全面吗？v知识转化成实践？v疾病复杂性，并非简单单一病种。能否综合全面考虑？v遇到一个症状主诉，能否想到几种可能？该如何正确判断？v确诊病例，你能否正确处理吗？（医嘱用药、书写文书、检查）v v缺乏经验？刚刚走上临床，我们就是一张白纸，不知如何走好第一笔！v知识全面吗？五年本科、三年研究生。理论知识就够了吗？现在给我们一个“感冒”病人，我们真正能够懂多少？其实很难。面对临床，我们的知识远远不够，当医学还是未知数，一切都是趟着石头过大河。我们就是这个趟石头的弄潮儿，一路走来一路艰辛，一路收获。v知识转化成实践？还是这个“感冒”的病人，好，通过前面的知识准备，我们是否就能把个小小病“弄好”呢？仅仅头痛仅仅流涕仅仅鼻塞仅仅发热又头痛有流涕有头痛有鼻塞全都有疾病复杂性，并非简单单一病种。能否综合全面考虑？真事：一个“发热、咳嗽”青年来就诊，听着肺底有湿啰音，肺炎？拒查胸片、血象。家人仅仅要求输液。最后主任来啦考虑“甲流”，建议发热门诊就诊明确诊断。但是病人并未及时就诊。等到在就诊时为时已晚。年轻的生命永远定格在21岁，大二的时光。疾病是复杂的，而往往我们仅仅看到冰山上一角，其实危险正一个一个接踵而至。遇到一个症状主诉，能想到几种可能？该如何正确判断？v还是发热的那个青年？如果我们能对发热进行正确鉴别，后面的一切还能发生吗？当然发热的原因复杂，明确诊断有困难。如果能够想到有几种可能，而这些可能又无法排除，我们就应该主动告知未知风险，是否及时请示上级医师，而避免类似的悲剧再发生。确诊病例，你能否正确处理吗？v病情充分把握？能预知可能的风险吗v医嘱用药v书写文书v检查一个疾病 往往原因不明 单一病因 少 多个病因 综合因素 即使同一个疾病，往往也是不同质的 比如高血压我们该怎么办呢？v自己努力试着去做、去看v请示上级医师协助（看人家是怎么判断？诊断？从中我们又能学到什么？）v翻书、查典（只有这样才能充实、壮大自己）v构建自己的用药仓库v掌握基本技能操作v常去看看患者（尤其是分管的住院病人），南丁格尔的故事，我们的及经验往往来自病人，只要用心，每天都会有新的发现。注重患者的参与 充分关心与爱护 尊重人权 正当权益 友好合作患者医生医生医生医生医生医生医生患者医生 充分关心与爱护 尊重人权 正当权益 友好合作患者医生患者是临床医生实践的田地，与之融洽，方能结出甜美之果实。临床经验，完全或大部分来源于患者。现代临床医学：讲证据（current best evidence）v不是仅靠经验v不是仅仅照搬教科书（教科书写的是典型，是一个疾病的临床的集合体，不是个例，而往往我们面对的却是个例）v不是某某人说的算v医学研究是证据产生的源泉高素质的临床医生v讲证据，紧跟医学前沿v实践循证医学的主体v医生的水平 医学理论水平 临床技能 临床经验 不断更新、丰富自己新理论、新知识 有医德、有奉献精神v讲证据，紧跟医学前沿v实践循证医学的主体v医生的水平 医学理论水平 临床技能 临床经验 不断更新、丰富自己新理论、新知识 有医德、有奉献精神v讲证据，紧跟医学前沿v实践循证医学的主体v医生的水平 医学理论水平 临床技能 临床经验 不断更新、丰富自己新理论、新知识 有医德、有奉献精神v讲证据，紧跟医学前沿v实践循证医学的主体v医生的水平 医学理论水平 临床技能 临床经验 不断更新、丰富自己新理论、新知识 有医德、有奉献精神v讲证据，紧跟医学前沿v实践循证医学的主体v医生的水平 医学理论水平 临床技能 临床经验 不断更新、丰富自己新理论、新知识 有医德、有奉献精神v讲证据，紧跟医学前沿v实践循证医学的主体v医生的水平 医学理论水平 临床技能 临床经验 不断更新、丰富自己新理论、新知识 有医德、有奉献精神v讲证据，紧跟医学前沿v实践循证医学的主体v医生的水平 医学理论水平 临床技能 临床经验 不断更新、丰富自己新理论、新知识 有医德、有奉献精神何为循证医学？v临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复），应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。循证医学的目的v加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平v弄清疾病的病因和发病的危险因素v提高疾病早期的正确诊断率v帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；此外，还能指导临床合理用药，避免药物的不良反应。v改善患者的预后v促进卫生管理决策找出临床问题 实践循证医学第一步v作为医生要清楚知道：患者存在的问题v如何干预v干预措施的选择v干预的最后结局问题v针对此问题，去选择、寻找证据本次病人就诊需要解决的最主要的问题以及入院后病情变化的新问题。呕血解决的主要问题 止血及呕血的原因干预 措施的选择 1）药物 2）三腔两囊管 3）急诊胃镜干预效果如何？一级来源证据vMEDLINEvEMBASEv中国生物医学文献数据库v中国期刊全文数据库v其他途径v再不济也是百度文库、百科。我院能否上网查文献、获证据？证据的特点v真实性v重要性v实用性该证据能否应用与临床？v应用研究证据：权衡利弊v最佳证据是否可以用于对个体患者的医疗决策，自然要考虑拟采用的诊治措施能给患者带来多大的利益，同时还要考虑它们被应用后可能产生哪些不良反应及其对患者造成的危害程度。因此，拟对患者采用的诊治措施，必须对利弊关系作客观的评估。只有利大于弊方可采用。注重指南学习v1）急诊科，病种复杂，能见到各个学科疑难和危重病人。v2）实践差异性 每个人处理方法有差异v3）费用v4）医疗措施不当使用大约1/4至1/3的医疗措施是没有必要使用的(滥用 overuse)误用 misuse 使用不足 uneruse抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎几乎没有益处。美国研究显示约半数接受了抗生素治疗。治疗方法中国医生（）英国医生（）甘油/甘露醇691中药660阿司匹林5439钙拮抗剂531低分子右旋糖酐440蛇毒300激素191注：资料来自Chen ZM et al.Hospital management of acute ischemic stroke in China.J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361-367.回答常规使用各种疗法的中国医生的百分比。回答常规使用各种疗法的英国医生的百分比。一个人的能力v一个人的能力往往是很有限的 1）注重你的团队团队的力量 2）干自己力所能及的事不逞能 3）学会去请会诊同时也是一种学习老百姓的心愿尤其老年农村居民，“疼钱”有限的资本投入，希望快快把病弄好 “相对贫穷”“小康社会”矛盾医生如何面对，该怎么办？临床经济学目的（用心良苦）药物高效、安全又经济，以较低的药物费 用得到更好的医疗服务效果。治疗上不能缺少的，或没有替代品的，一定要用治疗上不能缺少的，或没有替代品的，一定要用我们不是民政局、慈善总会、红十字会规划职业生涯v住院医师规范培训v通过执业医师资格考试v研究生教育深造v上级医院进修