乳腺癌的综合治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性.ppt

乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病全身系统性疾病受体内多种因素的影响受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果步改善治疗效果目前的对策目前的对策合理使用综合治疗方法合理使用综合治疗方法在保证现有治疗效果前提下尽可能在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤减少创伤尽可能实施个体化方案尽可能实施个体化方案创造生理、心理双重康复的条件创造生理、心理双重康复的条件治疗方案制定依据预后因素分析治疗手段的适应证和限制治疗经济学乳腺癌化疗治疗乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近开发的药物如诺维本、紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中。口服的希罗达对蒽环类、紫杉类耐药的乳腺癌有30的缓解率，且全身毒性较轻，易被接受。随着对“早期”乳腺癌发生播散理论的进一步认识，手术全身治疗相结合的现代治疗模式已被更多的学者所接受。对高危病人的新辅助化疗成为目前研究的热点。新辅助化疗的好处：1.防止微小转移灶的发生 2.使原发灶缩小，争取保乳手术，提 高生存质量 3.获得肿瘤对化疗敏感性的信息化疗适应证LN：LN2/3病人、LN1/3病人将因出现全身转移而致治疗失败ER、PR：CerbB-2：P185表达的乳腺癌对蒽环和紫杉类药敏感，对三苯氧胺不敏感年龄和月经状况：绝经前妇女，腋淋巴结(+)，无论受体状态如何，均宜进行辅助化疗。绝经后妇女，腋淋巴结(+)，ER()，应选择化疗；如腋淋巴结(+/-)，ER(+)，首选激素治疗。CMF方案CTX 600mg/m2 i.v.day 1 MTX 40mg/m2 i.v.day 1 5-FU 600mg/m2 i.v.day 1 每3周重复。FEC 5-FU 500mg/m2 i.v.day 1 EPI 50-75mg/m2 i.v.day 1 CTX 500mg/m2 i.v.day1 每3周重复或 NVBADM NVB 25mg/m2 i.v.days 1+8 ADM 50mg/m2 i.v.day1 每3周重复 TA ADM 50mg.m2 i.v.day 1 Paclitaxel 150mg/m2 i.v.day 1 每3周重复（GCSF支持下）乳腺癌放射治疗根治术后的辅助放疗适应证(医政司-诊治规范)T T T T分期分期分期分期 腋淋巴结转移数腋淋巴结转移数腋淋巴结转移数腋淋巴结转移数 病变部位病变部位病变部位病变部位 放疗部位放疗部位放疗部位放疗部位TI T2 O 外侧 不放疗Tl T2 0 内侧、中央 内乳、锁骨区TI T2 13 任何象限 内乳、锁骨区T3 T4 任何数 任何象限 内乳、锁骨区、胸壁任何 T N2 任何象限 内乳、锁骨区、腋窝、胸壁 放疗适应证保留乳房术后的根治性放疗适应证保留乳房术后的根治性放疗适应证 腋窝淋巴结状况 病变部位 放疗照射部位腋窝未清扫淋巴结 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝 腋窝清扫淋巴结(一)外象限病变 乳腺 内象限病变 乳腺、锁骨区、内乳腋窝清扫淋巴结(十)任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝？绝经前高危绝经前高危(N+)根治术后化疗根治术后化疗 放疗意义放疗意义 1982-1989(stageII-III)1708例例 丹麦丹麦Overgaard.M CMF(8疗程疗程)+放疗放疗 CMF9疗程疗程 852例例 856例例局部复发局部复发(转移转移)75(9%)277(32%)单纯转移单纯转移 287(34%)219(26%)单纯局部复发单纯局部复发 44(5%)221(26%)P0.001 N.Eng.J.Med.1997 Oct.337:949 绝经后高危绝经后高危(N+)根治术后激素治疗根治术后激素治疗放疗意义放疗意义 丹麦丹麦丹麦丹麦OvergaadOvergaad Lancet 1999,353:1641 Lancet 1999,353:1641首次复发部位首次复发部位首次复发部位首次复发部位 总计总计总计总计 三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺+放疗放疗放疗放疗 三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺 1375 686 1375 686 689689单纯远转单纯远转单纯远转单纯远转 438(32%)269(39%)438(32%)269(39%)169(25%)169(25%)局部复发局部复发局部复发局部复发 233(17%)30(4%)233(17%)30(4%)203(29%)203(29%)局部局部局部局部+远转远转远转远转 61(4%)22(3%)61(4%)22(3%)39(6%)39(6%)总复发率总复发率总复发率总复发率 732(53%)321(47%)732(53%)321(47%)411(60%)411(60%)1010年总生存率年总生存率年总生存率年总生存率 (45%)(45%)(36%)P0.03(36%)P0.031010年无瘤生存率年无瘤生存率年无瘤生存率年无瘤生存率 (36%)(36%)(24%)(24%)乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗的依据激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。内分泌治疗的分类非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、垂体 放疗 照射双侧卵巢药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗激素类药物的作用 垂体卵巢肿瘤 雄肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺)脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶）TAM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外，还是ER的部分激动剂。TAM抑制肿瘤生长的作用一直被认为是可逆的，动物实验也有证实停用TAM后50乳癌又有复发。起效时间：412周适应证：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少临床用药选择 促性腺激素释放激素（LH-RH）类似物对性腺有直接抑制作用，是比较理想的替代卵巢去势的方法。TAM的疗效稳定，毒性低，失败后用其它药物仍有2530的疗效，而芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用TAM有效率44个周期为佳。个周期为佳。个周期为佳。个周期为佳。手化手化手化手化IFNIFN手化（国际）；手化（国际）；手化（国际）；手化（国际）；化手化（国内）化手化（国内）化手化（国内）化手化（国内）a a化手放化化手放化化手放化化手放化b b化放化化放化化放化化放化化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予IFNIFN半年一年。半年一年。半年一年。半年一年。（二）（二）（二）（二）NSCLCNSCLC的综合治疗的综合治疗的综合治疗的综合治疗 对于对于对于对于NSCLCNSCLC的综合治疗多年来也有不少报道，的综合治疗多年来也有不少报道，的综合治疗多年来也有不少报道，的综合治疗多年来也有不少报道，但成功的经验不多。对于但成功的经验不多。对于但成功的经验不多。对于但成功的经验不多。对于T1T1、T2T2无淋巴结转无淋巴结转无淋巴结转无淋巴结转移的患者，根治术后移的患者，根治术后移的患者，根治术后移的患者，根治术后5 5年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达65658383。上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的重点是如何提高重点是如何提高重点是如何提高重点是如何提高、期病人的治愈率。期病人的治愈率。期病人的治愈率。期病人的治愈率。a a期以前以手术化疗和期以前以手术化疗和期以前以手术化疗和期以前以手术化疗和/或放疗。或放疗。或放疗。或放疗。期则以化疗期则以化疗期则以化疗期则以化疗和和和和/或放疗为主。或放疗为主。或放疗为主。或放疗为主。NSCLCNSCLC占肺癌占肺癌占肺癌占肺癌8080NSCLCNSCLC的临床生物学特点：的临床生物学特点：的临床生物学特点：的临床生物学特点：1.1.恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。2.2.倍增时间（倍增时间（倍增时间（倍增时间（DTDT）：）：）：）：sqsq9292天，天，天，天，adad168168天，天，天，天，3.3.是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，4.4.对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其是复发和难治性是复发和难治性是复发和难治性是复发和难治性NSCLCNSCLC）个体化差异。个体化差异。个体化差异。个体化差异。化疗化疗化疗化疗1.1.概述：概述：概述：概述：7070年代：化疗年代：化疗年代：化疗年代：化疗RRRR仅仅仅仅1010左右。左右。左右。左右。80 80年代：联合化疗，年代：联合化疗，年代：联合化疗，年代：联合化疗，RRRR有所提高，有所提高，有所提高，有所提高，但生存率未改变。但生存率未改变。但生存率未改变。但生存率未改变。90 90年代：以铂类为主的药物产生，年代：以铂类为主的药物产生，年代：以铂类为主的药物产生，年代：以铂类为主的药物产生，联合化疗联合化疗联合化疗联合化疗RRRR上升为上升为上升为上升为4040，生存率提高。，生存率提高。，生存率提高。，生存率提高。异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量增殖，导致治疗失败。增殖，导致治疗失败。增殖，导致治疗失败。增殖，导致治疗失败。耐药性耐药性耐药性耐药性化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案联合化疗优于最佳支持治疗。联合化疗优于最佳支持治疗。联合化疗优于最佳支持治疗。联合化疗优于最佳支持治疗。19891989年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议MVP MVP RR 40RR 40NIPNIP RR60RR60 一年生存率一年生存率一年生存率一年生存率6464。常用联合方案：常用联合方案：常用联合方案：常用联合方案：MVPMVP、NIPNIP、MAPMAP、IVPIVP、EPEP、NPNP、TPTP、GPGP。b b，期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除PDPD外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。辅助化疗：手术，放疗后的化疗辅助化疗：手术，放疗后的化疗辅助化疗：手术，放疗后的化疗辅助化疗：手术，放疗后的化疗目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的微转移灶。手术后除微转移灶。手术后除微转移灶。手术后除微转移灶。手术后除期外均主张辅助化疗，期外均主张辅助化疗，期外均主张辅助化疗，期外均主张辅助化疗，在术后在术后在术后在术后2 24 4周内进行，一般为周内进行，一般为周内进行，一般为周内进行，一般为2 26 6周期周期周期周期，化，化，化，化疗方案同前。疗方案同前。疗方案同前。疗方案同前。诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：不可手术切除的不可手术切除的不可手术切除的不可手术切除的NSCLCNSCLC（期），给予化疗期），给予化疗期），给予化疗期），给予化疗缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放疗。疗。疗。疗。2 23 3周期为宜周期为宜周期为宜周期为宜，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：是是是是NSCLCNSCLC的主要治疗手段，但能适合手术的的主要治疗手段，但能适合手术的的主要治疗手段，但能适合手术的的主要治疗手段，但能适合手术的仅仅仅仅20203030，指征：无明显胸内器官侵犯及指征：无明显胸内器官侵犯及指征：无明显胸内器官侵犯及指征：无明显胸内器官侵犯及远道转移的远道转移的远道转移的远道转移的、期患者，部分期患者，部分期患者，部分期患者，部分期估计可能期估计可能期估计可能期估计可能全部切除者，或诱导化疗后有指征者。全部切除者，或诱导化疗后有指征者。全部切除者，或诱导化疗后有指征者。全部切除者，或诱导化疗后有指征者。影响治疗成败的关键：影响治疗成败的关键：影响治疗成败的关键：影响治疗成败的关键：1.NSCLC1.NSCLC存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在6 6个月个月个月个月2 2年，手术后化疗。年，手术后化疗。年，手术后化疗。年，手术后化疗。2.2.手术方式是影响预后的关键。手术方式是影响预后的关键。手术方式是影响预后的关键。手术方式是影响预后的关键。（1 1）、多药耐药基因及编码的）、多药耐药基因及编码的）、多药耐药基因及编码的）、多药耐药基因及编码的P-P-糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白 多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药基基基基因因因因（MDR1MDR1）编编编编码码码码一一一一种种种种分分分分子子子子量量量量为为为为170KDa170KDa的的的的P-P-糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白，该该该该蛋蛋蛋蛋白白白白位位位位于于于于胞胞胞胞膜膜膜膜上上上上，通通通通过过过过将将将将化化化化疗疗疗疗药药药药物物物物排排排排出出出出胞胞胞胞外外外外而而而而导导导导致致致致耐耐耐耐药药药药发发发发生生生生。目目目目前前前前大多数学者认为大多数学者认为大多数学者认为大多数学者认为MDR1MDR1与与与与NSCLCNSCLC耐药有关。耐药有关。耐药有关。耐药有关。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 流行病学流行病学我国近年新发病例逐年上升。城市高于农村，男性多于女性。工业及经济发达国家高于发展中国家。NHLHDHD发病高峰：15-30，50岁（国外）NHL：40岁。67%属B细胞型。HL的治疗原则的治疗原则IA、IIA期：病变位于隔上，斗篷野加锄形野放射；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的纵膈肿块，应采用综合治疗。IIB期：全淋巴放射，也可单用联合化疗。III1A期：单纯放疗III2A期：放化疗综合治疗IIIB期：单用化疗或化疗加放疗IV：单用化疗近年，不少国家对早期近年，不少国家对早期HL采用放、化疗结合的方法，疗效提高采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。仅用放疗已不再作为早期。仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。放化疗结合，并易诱发第二肿瘤。放化疗结合，90%以上的以上的HL可获治愈。可获治愈。HL常用方案常用方案MOPP，CR84%，34%复发，复发者多发生在CR后4年内。影响MOPP方案CR的因素是有无症状。无症状者CR100%，有症状者81.7%CR.ABVD，CR75%，与MOPP无交叉耐药性；MOPP无效的病例用ABVD治疗75-80%可缓解ABVD/MOPP交替，CR88.9%NHL的治疗原则的治疗原则低度恶性：I、II期：多采用放疗 III、IV期：大多采用化疗中度恶性：I期：可单用放疗；II期以上采用蒽环类为主的化疗方案，全身病变控制后再给予累及野放射。高度恶性：化疗为主NHL常用化疗方案常用化疗方案中位生存期中位生存期：低度恶性为7年，中度恶性2.5年，高度恶性为1年。低度恶性常用方案低度恶性常用方案：COP，COPP，Fludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美罗华）美罗华是一种抗CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，也是第一个获得FDA批准用于治疗的单抗。目前已被成功应用于低中度恶性CD20阳性B细胞NHL的治疗，与化疗联合可获60%RR。NHL的化疗的化疗中度恶性中度恶性NHL的治疗的治疗CHOP CR51-54%。新的一代方案并不优于CHOP。对年青病例有高-中或高危险因素，常规化疗达CR后用HD巩固治疗及干细胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFONHL的化疗的化疗高度恶性高度恶性NHL的化疗的化疗某些亚型可用常规化疗，但有中枢神经侵犯、骨髓侵犯或其他预后差因素应用强力治疗。ProMACE/cytaBOM方案：方案：CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8,MTX d8HDCT+PBSCT 软组织肉瘤的化疗 上海长海医院肿瘤科 王雅杰治疗原则治疗原则治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性和彻底性和彻底性综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的关键。通过诱导或辅助放化疗，关键。通过诱导或辅助放化疗，最大可能最大可能保存肢保存肢体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切除，以保证疗病人的生活质量。除，以保证疗病人的生活质量。术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵犯，针对那些残留的微小病灶，放疗可起到抑制犯，针对那些残留的微小病灶，放疗可起到抑制作用，降低局部复发率。作用，降低局部复发率。术前放疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩术前放疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少了手术操作挤压引起的扩散机会。了手术操作挤压引起的扩散机会。化疗化疗软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较多。约多。约4560的病人，在疾病的发展过的病人，在疾病的发展过程中会出现远处转移。程中会出现远处转移。化疗是预防及控制其化疗是预防及控制其转移的重要手段。对于不能手术的晚期病人，转移的重要手段。对于不能手术的晚期病人，化疗更是发挥着举足轻重的作用。化疗更是发挥着举足轻重的作用。术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手术的病灶。术的病灶。术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的病人病人化疗的适应症预后 肿瘤体积，大于5cm的预后差 所在部位：表浅还是深在 组织学分级分级的参考因素：富于细胞的程度 细胞的异形或多形性 核分裂的多少及有无异常核分裂 膨胀性或浸润性生长 有无出血及坏死的程度化疗 很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉瘤有较很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉瘤有较好的疗效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏好的疗效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏感性较差。单药有效率较高的药物有：感性较差。单药有效率较高的药物有：药物药物 有效性有效性CRPR（）（）异环磷酰胺异环磷酰胺 30（1838）氮稀咪胺氮稀咪胺 20（1025）表表阿霉素阿霉素 25（1032）长春碱长春碱 8（616）常用的化疗方案方案 药物 剂量（mg/m2）有效性 作者 ADIC ADM 60 d1 DTIC 250 d1-5 34 WEHCYVADIC CTX 500 d1 VCR 1 d1 ADM 50 d1 DTIC 300 d1-3 3555 PINEDOIA ADM 50 d1 IFO 5000 d1 43 WEHVEID VCR 1 d1 EPI 60 d2 IFO 2 d1-4 DTIC 250 1-5 4060 SERRONE