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分娩镇痛相关知识简介分娩镇痛相关知识简介孙中孙中前言：一、主题：解放思想、改变观念、促进发展、发展是硬道理二、新技术开展的必备条件v单位领导的大力支持v相关科室的密切配合v科室内部的团结协作v相关人员的积极进取三、我科开展腰硬联合麻醉技术的可借鉴经验v转变观念，充分认识新技术的优越性v坚定信念，充分考虑到新技术开展的艰巨性主要内容：v分娩镇痛相关知识的介绍v分娩镇痛相关问题的解答v个人的几点看法v前景展望分娩镇痛相关知识的介绍什么是分娩镇痛广义：一切能使分娩疼痛减弱或消失的方法（包括麻醉）狭义：1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效方法，此后该种无痛分娩技术迅速推广，1988年首次将硬膜外患者自控镇痛技术用于分娩镇痛。1、历史的发展：1847年1月19日，乙醚用于产妇（同年试用氯仿）1853年4月7日，34岁的美国女王接受氯仿无痛分娩生下王子1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会报告：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历未引起人们对分娩疼痛的重视（分娩疼痛仅次于烧伤，排在第二位）2、概况：国家分娩镇痛率剖宫产率美国85%20%英国98%18.5%法国/西班牙/匈牙利35-75%10-20%澳大利亚/新西兰/奥地利/新加坡/瑞典等10-35%10-20%中国1%50%法国：硬膜外分娩镇痛率：1980年 1.5%1996年 51%剖宫产采用区域麻醉的使用率：1980年 10%1996年 76%标准：世界卫生组织倡导的剖宫产率15%发达国家剖宫产率10%20%我国卫生部剖宫产控制标准30%我国剖宫产率50%3、理论基础：硬膜外麻醉用于分娩镇痛的理论依据产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位第一产程内脏（子宫）痛平滑肌等长收缩，宫颈扩张，子宫下段退缩下腹部、背、腰骶、肛门T10-L12第二产程内脏和躯体痛产道伸展扩张阴道和会阴部大腿、会阴（包括阴道、直肠、骶部）先露压迫了盆腔痛敏感结构会阴部N:S2-4第三产程内脏和躯体痛子宫、阴道和会阴会阴（包括阴道直肠和骶）、腹和背部与第二产程相似4、分娩疼痛特点*疼痛级别高（仅次于烧伤，排在第二位）*持续时间较长*随产程进展，疼痛逐渐加剧*疼痛平面胸11水平以下*镇痛治疗要考虑母婴安全5、理想的镇痛分娩标准1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会指出：理想的分娩镇痛目前认为必须具备以下要求：*对母婴安全无影响*易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的要求*避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程（有待探讨）*产妇清醒可参与分娩过程*必要时可满足手术的需要（关键是要把握好麻醉的深浅和时机）6、镇痛方法：药物性镇痛法药物性镇痛法非药物性镇痛法非药物性镇痛法吸入全麻药精神性镇痛法静脉麻醉药针刺镇痛法椎管内麻醉经皮电神经刺激法局部麻醉水中分娩目前普遍使用的主流方法：*腰麻+连续硬膜外阻滞（进入活跃期，宫口开大3cm时）特点：起效快、镇痛效果确切、产妇满意度更高、失败或不完善率低*单纯连续硬膜外阻滞（全程镇痛）特点：起效较慢、对产妇生理干扰较小、更安全、更稳定、伴随整个分娩过程、效果更理想、满意度更高7、时机：*相关研究结论：Chestnut（1994）：宫口4cm和4cm时开始镇痛相比，不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率 Ohe（1994）：宫口3cm和3cm时开始镇痛相比，不增加器械助产率 Rogers（1999）Wong（2005）：宫口4cm时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率。*两种观点。传统观点：进入活跃期宫口开大3cm时（国内大部分使用此一方法，腰硬联合阻滞）新共识：有止痛要求的任何时候（国外的主流方法及小部分国内医疗机构，单纯连续硬膜外阻滞）结论：无论潜伏期还是活跃期，镇痛均不延长产程、不增加催产素的使用量、不增加手术分娩的发生率镇痛方法应依据患者的病史、产程进展、及医疗条件而定*单纯连续硬膜外阻滞，产妇有需求，任何时机均可开展8、安全性：对母婴的影响a大规模的临床和研究表明。目前常用的分娩镇痛方法对孕妇时安全有效的b各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿无明显的不利影响对宫缩、产程进展及分娩方式的影响a可影响宫缩（从麻醉角度考虑，此影响不会对胎儿造成严重危害）b不影响产程进展c不影响分娩方式，但增加器械助产率产妇发热与宫内感染a可引起体温上升，初产妇发生率为19%，经产妇发生率为1%b机制不明c密切监护，及时处理对产妇泌乳功能的影响a尚无定论（可看做是无影响）b硬膜外给予大剂量芬太尼（150ug）可影响产后早期成功泌乳，故应控制芬太尼的总量（舒芬太尼50ug）c镇痛疗效好，产妇情绪高，与新生儿接触提前，有助于哺乳成功相关问题解答一、第二产程是否停止用药问题：第二产程是否延长？是否增加器械助娩率？是否对新生儿产生不良影响？国内：绝大多数在产妇宫口开全时立即停止镇痛泵给药（安全保守的做法，但孕产妇的满意度受影响）国外：绝大多数在产妇宫口开全时不停止镇痛泵给药。*合理的使用病人自控硬膜外镇痛，能减少爆发痛的发生率，提高产妇的满意度，不会延长第二产程结论：分娩全程硬膜外镇痛，不延长产程 未见对新生儿产生不良影响 产妇满意度明显提高二、子宫收缩的影响和胎心率的变化1、分娩镇痛麻醉是否对子宫收缩和胎心产生影响？2、此种影响会造成什么样的后果？3、我们的处理意见是什么？4、具体处理措施有哪些？影响子宫收缩1、积极使用催产素2、降低局麻药浓度3、积极产程管理胎心变化：1、排除全脊麻、平面高、低血压等2、左侧卧位，吸氧3、加快静脉输液4、纠正低血压5、暂停催产素减缓宫缩v个人看法：如果这两种变化，对产妇分娩最终不造成不良影响，对新生儿最终Aper评分没造成过多影响，属于产妇生理和心理的反应，可有效进行自我调节，则可不必过多关注。个人的一些观点看法一、开展无痛分娩的现实意义未来产科发展的主流方向可有效降低剖宫产率可有效减少医患矛盾和纠纷促进业务水平进一步提高，完善医疗体系，补足短板二、我市目前开展分娩镇痛的现状综合性医院：技术含量较低，收效缓慢，非医院发展的重点项目科室内没有形成共识，非发展主流方向科室间相互配合存在一定困难，可操作性差专科医院（金安、裕安保健院）：共同点：有属地、有固定病源、政府支持力度大、无生存压力，缺乏开展此项目的内在需求不同点：金安区保健院抓住了历史发展机遇，基础建设完善，服务体系健全，人才梯队完整，综合实力较强。主导方向是在高端领域与综合性医院竞争。裕安区保健院：临床起步较晚，软硬件建设不完善，目前不具备开展此项目的时机和条件。三、我院开展此项目所具备的优势内在迫切需求：没有属地、没有固定病源、地理位置和交通欠发达、硬件建设和技术水平发展受限，存在一定的生存压力，有迫切的发展需求，有利于形成共识。领导班子的高度重视：能最大限度的整合资源，协调关系，合理规划，科学实施。长期临床实践积累了丰富的经验，有利于新技术的转化（技术上不是问题）科室间长期协作建立有良好的合作基础，有利于困难的克服，疑难问题的解决。结论：立足现实，扬长避短，充分发挥自身优势。四、现实问题和认识的误区叫好不叫座（在固定的市场份额下，价格的降低必然带来收益的减少）出力不讨好（日常工作量的增加，个人没有得到应有的回报）近期利益和远期利益的矛盾。拓展市场是最终目标。付出与回报的矛盾。提高工作效率，减低劳动强度是关键。新技术的开展需要政策上的扶持。仅仅靠热情干工作是不够的。五、实施步骤技术引进阶段临床试验，逐渐完善成熟阶段普遍开展，形成规模效益阶段前景展望一、近期目标形成良好的社会影响，提高知名度有效降低剖宫产率提高服务质量及医技水平二、远期目标取得良好的经济效益取得技术上领先优势，占领更多的市场份额逐步形成一条完整的产业链v总结：v分娩镇痛是一项新兴的、有广阔发展前景的产科新技术。我院在现阶段完全具备了开展此项目的条件，技术上不存在难以克服的困难，关键是解放思想，打消顾虑，放下包袱，把理论和实践紧密结合起来，在实践中不断提高技术，完善理论，把此项目开展好。谢谢大家谢谢大家疼痛对产妇的影响：疼痛对产妇的影响：对呼吸系统变化：分娩痛对呼吸的刺激，可导致潮气量、分时通气量和肺泡通气量的增加。种种生理改变造成PaCO2进一步下降，由32mmHg降至1620mmHg，甚至1015mmHg，造成pH反应性升高到7.57.6.呼吸性碱中毒发生在每次宫缩峰期，使脑及子宫血流下降，母体氧离曲线左移。宫缩间期，疼痛不再刺激呼吸，所以CO2造成短暂的低通气，母体PaCO2下降10%15%，平均下降25%30%。呼吸性碱中毒能抑制呼吸，而母体接受阿片类药物讲加重呼吸抑制。当母体PaO2低于mmHg，可对胎儿造成严重影响。神经内分泌系统变化：分娩痛等刺激可使母体CO2分压下降和儿茶酚胺水平增加，对胎盘血管系统有显著影响，使子宫血流量减少35%70%。分娩中严重疼痛和焦虑可使肾上腺素增加300%600%，去甲肾上腺素增加200%400%，皮质醇增加200%300%，皮质类固醇激素和促肾上腺皮质激素水平显著增加，都于分娩中或分娩后即刻达到高峰。肾上腺素和皮质醇激素水平增加与疼痛焦虑有关。心血管系统变化：分娩过程中心排血量增加远远超过产前水平。母体仰卧位与侧卧位时心排血量增加明显。第1产程期间心排血量超过产前水平达30%，第2产程达45%，分娩后即刻可达65%80%。宫缩疼痛期间，心排血量可进一步增加15%20%。第3产程因静脉回流增加，使心排血量增加20%左右。宫缩期间有250300ml血从子宫排出和盆腔及下肢静脉回流增加导致心排血量增加50%。其余部分是由疼痛、焦虑、恐惧及分娩活动激发交感神经活性引起。未经镇痛的宫缩能造成收缩压、舒张压增加2030 mmHg。心排血量与收缩压增加使左心室做功显著增加，健康母体可耐受，但合并心脏疾病、先兆子痫、原发性高血压或肺高压的母体病情将恶化。代谢系统变化：孕期基础代谢率和氧消耗显著增加，分娩过程中因疼痛导致儿茶酚胺释放引起游离脂肪酸、乳酸水平增加，并引起交感神经兴奋增强脂解。由疼痛、焦虑和分娩中强体力活动增加代谢及氧耗，肾通过排出碳酸氢根离子来代偿呼吸性碱中毒可导致代谢性酸中毒，并可危及胎儿。胃肠道和泌尿系统功能变化：疼痛、焦虑和精神压力造成胃肠道和泌尿系统运动发射性抑制，使胃和膀胱运动迟缓。心理影响：心理因素会影响分娩痛的发生和程度，影响母体的精神和情绪。害怕、恐惧、焦虑、担心是否母子平安，是否需要手术等因素，强化了疼痛概念和疼痛行为。进入产程后，常会出现恶心和呕吐，不能正常进食和休息，过重的精神负担，使之表现为全身肌肉呈收缩状态，不利于产道生理性扩张，妨碍正常产力的发挥，这样可能出现子宫收缩乏力，宫口不扩张，产程延长，导致有些母体及家属强烈要求无指征性剖宫产，尤其忍受不了分娩疼痛这一“正常现象”，认为手术可以摆脱眼前的一切；因此镇痛分娩是明智之举。