护理文书绪论.ppt

护理文书绪论护理文书绪论护理文书的概念u护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。u医疗事故处理条例明确规定了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理中唯一的举证资料。举证责任制护理文书的内容u入院护理评估单u体温单u医嘱单u护理记录单u手术清点记录单u病室交班报告护理文书属于医疗文件的一部分。护理文书的意义u护理文书是对患者实施诊断、抢救、治疗、护理的重要依据。u护理文书是护理团队合作的重要内容和形式u护理文书是反应护理质量的重要评价依据u护理文书是教学和科研的重要档案资料u护理文书是提供医疗护理行为的法律依据护理文书书写要求u书写清晰准确 文字工整、字迹清晰、表述准确语句通顺、标点正确u内容客观真实 写你所做的，做你所写的u记录及时完整 完成护理观察、评估或措施后立即书写 因抢救未能及时书写的，在抢救结束后6h内补记u格式正确合理 按规定格式书写护理文书书写要求u用语科学规范 使用中文和医学术语或中医术语u笔墨合乎要求实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有职业资格注册的护理人员审阅并签名。医嘱执行制度u医嘱必须由在本机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医生开具放可执行。u医生开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱。有疑问的医嘱，应及时向医生提出，明确后方可执行。u执行医嘱过程中，必须严格执行查对制度医嘱执行制度u一般情况下不执行口头医嘱。因抢救需执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。u密切观察疗效和不良反应，发现异常及时报告医生处理并做好记录。查对制度u执行医嘱或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号或门诊号。u三查八对：“三查”，操作前、操作中、操作后。“八对”，床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。u清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。查对制度u给药前，注意询问有无过敏史。u输血前，两名有执业资格证书的护士床边进行核对后方可输注。u使用无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁、灭菌日期、有效期、灭菌是否达到要求。u医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。分级护理制度分级护理制度分级护理制度分级护理制度u特级护理：适用于病情危重随时需要抢救的患者，各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的患者，严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的患者。u一级护理：适用于重症、大手术后需要严格卧床休息的患者，生活完全不能自理的患者及病情随时可能发生变化的患者。分级护理制度u二级护理：适用于病情较重，生活不能自理的患者，老年、幼儿、慢性病不宜活动的患者。u三级护理：适用于各种疾病康复期、病情较清、生活能自理的患者。抢救工作制度u遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。u急救器材、药品备齐完好。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。u抢救人员分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱。抢救工作制度u若遇患者病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通路、CPR等措施。u对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。u对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。空安瓿必须经两人核对后方可弃去。抢救工作制度u抢救工作进行的同时，要通知家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。u抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理。抢救时护理人员职责分工头位护士头位护士：管理气道和呼吸，负责组织急救，由组长或高年资人员负责侧位护士侧位护士：管理病人的循环系统，由中年资人员负责脚位护士脚位护士：记录和联络，现场环境的管理，由低年资人员负责抢救时人力资源的管理3人分工抢救法2人分工抢救法1人抢救法分工、合作可缩分工、合作可缩短黄金抢救时间短黄金抢救时间三人抢救法（甲职责）护理组长/高年资的护士/护士长主要负责气道和呼吸的管理保持呼吸道通畅，吸氧配合气管插管或气切接呼吸机注意观察病人的病情变化负责抢救现场的全程指挥（核心人物）甲护士乙护士丙护士三人抢救法（乙职责）由高级责任护士/中年资护士担当/护师主要负责循环系统的管理心电监护，胸外心脏按压必要时协助医生除颤快速建立多个大的静脉通道抽血配血，输血，静脉用药执行囗头医嘱，配合医生做各种穿刺检查（操作人物）甲护士乙护士丙护士三人抢救法（丙职责）护士/低年资护士/进修护士/学生负责临时抢救记录及联络工作抢救现场的环境管理协助头位与侧位护士的工作（联系人物）甲护士乙护士丙护士二人抢救法（甲职责）护理组长/高年资护士/护士长主要负责气道和呼吸道管理保持呼吸道通畅必要时气管插管接呼吸机注意评估病人的病情变化负责抢救现场的全程指挥甲护士乙护士二人抢救法（乙职责）中年资护士主要负责循环系统胸外心脏按压抽血，配血，输血。快速建立多个大的静脉通道协助医生除颤，心电监护执行所有的口头医嘱，配合医生做各种穿刺检查甲护士乙护士一人抢救法必要时实行单人心肺复苏，同时呼叫求助，切忌离开现场！切忌离开现场！要求：沉着，冷静，灵活应变，先处理致命性因素，待其他人员到达后再分工配合！医生护士护理安全管理制度u严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。u严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，护士长每周总查对一次并登记签名。u毒、麻、限、剧药品安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医生及时开处方，每班交接并登记。护理安全管理制度u内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。u对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。u对于有遗传心理状态的患者要加强监督并交接班，防止意外事故的发生。u制定并落实突发事件的应急预案和危重患者抢救护理预案。护理文书管理要求u严格人员管理u保持整洁完整u不得随意带出u照章进行保存u复印照章进行护理文书书写中潜在的法律责任u字迹不清有涂改u病情评估欠真实u客观数据有遗漏u护理记录有偏差u护理记录不完整针对潜在法律责任问题的对策u强化护理安全与法律知识教育u加强护理文书质量监控，提高护理文书书写质量u注重教育，提高素质，加强规范化培训u加强医护人员交流，避免记录不符谢谢大家-敬请批评指正！