如何正确填写死亡医学证明书.ppt

如何正确填写死亡医学证如何正确填写死亡医学证明书明书主要内容主要内容l 正确填写正确填写死亡医学证明书死亡医学证明书的意义的意义l死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式的基本格式 l死亡医学证明书死亡医学证明书的填写要求的填写要求 l有关说明有关说明 正确填写正确填写死亡医学证明书死亡医学证明书的意义的意义l死死亡医学证明书亡医学证明书的重要作用的重要作用l死亡登记工作的关键性基础工作死亡登记工作的关键性基础工作l国际标准化的要求。国际标准化的要求。2005年10月中国疾病预防控制中心慢病中心4死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式的基本格式 l根本死亡原因的定义及举例根本死亡原因的定义及举例 l国际国际死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式的基本格式 l死亡医学证明书的用途死亡医学证明书的用途 l我国的居民死亡医学证明书我国的居民死亡医学证明书 第二联死者姓名性别1男 2女民族主要职业及工种身份证号码户口所在地:现住址:婚姻状况1 未婚2已婚3丧偶 4离婚 9不详文化程度1大学2中学 3小学4文盲或 半文盲9不详生前工作单位出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日实足年龄死亡地点 1医院 2急诊室3家中或赴医院途中4外地及其 他9不详可以联系的家属姓名住址或工作单位联系电话致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征）发病到死亡的时间间隔(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：II II 其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：死者生前上述疾病最高诊断单位：1省（市）级医院2地（市）级医院3县（区）级医院4卫生院5乡村医院6未就诊 9其它及不 详死者生前上述疾病最高诊断依据:1.尸检2.病理3手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详住院号 医师签名：医疗单位盖章 填报日期 年 月 日根本死亡原因ICD-10编码：统计分类号：死亡医学证明书死亡医学证明书 省 市 区（县）街道（乡）编号死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式（的基本格式（1 1）根本死亡原因 从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。为此目的，根本原因被定义为“(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”。死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式（的基本格式（2 2）死亡原因 1967年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。死 亡 原 因发病至死亡之间大概的时间间隔直接导致死亡的疾病或情况(a)由于下面的疾病或原因引起（前因）任何引起上述原因的疾病情况。如有，则按顺序记录至最早的疾病或情况(b)由于下面的疾病或原因引起(c)由于下面的疾病或原因引起(d)促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况 死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式（的基本格式（3 3）国际国际死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式的基本格式死亡医学证明书的用途死亡医学证明书的用途1 1居民死亡的人口管理记录居民死亡的人口管理记录2 2原始的医学资料记录，原始的医学资料记录，3 3诉讼或司法的法律证据诉讼或司法的法律证据4 4群众性、社会性凭证。群众性、社会性凭证。死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式（的基本格式（4 4）我国的我国的死亡医学证明书死亡医学证明书l我国的我国的死亡医学证明书死亡医学证明书简称简称死亡证死亡证，共分四联。，共分四联。l第一联第一联:为出证单位存根；为出证单位存根；l第二联第二联:用于计算机录入用于计算机录入,由出证单位直接报送至所在县由出证单位直接报送至所在县（区）疾控机构；（区）疾控机构；l第三联第三联:为户籍管理部门注销户口凭据；为户籍管理部门注销户口凭据；l第四联第四联:为殡葬火化凭据。为殡葬火化凭据。死亡医学证明书死亡医学证明书的基本格式（的基本格式（5 5）第二联死者姓名性别1男 2女民族主要职业及工种身份证号码户口所在地:现住址:婚姻状况1 未婚2已婚3丧偶 4离婚 9不详文化程度1大学2中学 3小学4文盲或 半文盲9不详生前工作单位出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日实足年龄死亡地点 1医院 2急诊室3家中或赴医院途中4外地及其 他9不详可以联系的家属姓名住址或工作单位联系电话致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征）发病到死亡的时间间隔(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：II II 其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：死者生前上述疾病最高诊断单位：1省（市）级医院2地（市）级医院3县（区）级医院4卫生院5乡村医院6未就诊 9其它及不 详死者生前上述疾病最高诊断依据:1.尸检2.病理3手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详住院号 医师签名：医疗单位盖章 填报日期 年 月 日根本死亡原因ICD-10编码：统计分类号：死亡医学证明书死亡医学证明书 省 市 区（县）街道（乡）编号死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1 1）如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行。例1：I (a)食道静脉曲张出血 (b)门静脉高压 (c)肝硬变 (d)乙型肝炎死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（2 2）例2：I (a)尿毒症 (b)肾盂积水 (c)尿潴留 (d)前列腺肥大例3 ：I (a)支气管肺炎 (b)慢性支气管炎 II 慢性心肌炎死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（3 3）例4：I(a)肺脓肿 (b)大叶性肺炎例5：I(a)肝功能衰竭 (b)胆管梗阻 (c)胰头癌 例6：I(a)外伤性休克 (b)多发性骨折 (c)行人被卡车撞伤（交通事故）死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（4 4）第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(C)病（根本死因）发展 (b)病（中介原因）发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（5 5）根本死亡原因l最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。l就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（6 6）填写要求填写要求l死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求 l基础项目的填写要求基础项目的填写要求 l特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求 l调查记录的填写要求调查记录的填写要求 l统计项目的填写要求统计项目的填写要求 死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（7 7）死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求1 1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。2 2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。3 3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。中文书写，不得用英文或英文缩写。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（8 8）死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求4 4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。签名及医院公章。5 5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。系列情况。6 6、发生对死亡原因有怀疑、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀他杀、自杀)的，可的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。进一步报告意外事故的外部原因。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（9 9）基础项目的填写要求基础项目的填写要求1 1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。2 2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。3 3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子某某之子”或或“某某之女某某之女”记录，以备调查；记录，以备调查；4 4、性别：填男或女。、性别：填男或女。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1010）基础项目的填写要求基础项目的填写要求5 5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。族等填写。6 6、主要职业及工种：按就职时间最长的职、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。部、操作工或退休。7 7、身份证编号：填写、身份证编号：填写1515位或位或1818位身份证号位身份证号码，注意与出生日期保持一致。码，注意与出生日期保持一致。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1111）基础项目的填写要求基础项目的填写要求8 8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚婚(含再婚、复婚、分居含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详、丧偶、离婚、不详5 5种情况划记。种情况划记。9 9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。学含大专。1010、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。的、工作时间较长的单位。1111、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。写。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1212）基础项目的填写要求基础项目的填写要求1212、实足年龄：按周岁计算。、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份出生年份当年未过生日者：死亡年份出生年份1 1 已过生日者：死亡年份一出生年份。已过生日者：死亡年份一出生年份。未满未满l l周岁的婴儿，填写实足月龄；周岁的婴儿，填写实足月龄；2828天内天内的新生儿，填写存活天数；未满的新生儿，填写存活天数；未满1 1天的新生儿，天的新生儿，填存活小时。填存活小时。1313、死亡地点：按死亡证明书上的、死亡地点：按死亡证明书上的5 5种情况填写；种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1313）基础项目的填写要求基础项目的填写要求1414、可以联系的家属姓名：指最了解死者、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。1515、住址或电话或工作单位：指联系人的、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。常住地址、联系电话和所在工作单位。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1414）特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求1 1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。或并发症。第第I I部分：是部分：是死亡医学证明书死亡医学证明书的主要的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。早的原因，是必须要填写的部分。按照导致死亡的顺序填写，按照导致死亡的顺序填写，(a)(a)由由(b)(b)引引起，起，(b)(b)由由(c)(c)引起，引起，(c)(c)由由(d)(d)引起；引起；)每行只能填写一个疾病；每行只能填写一个疾病；死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1515）特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求 (a)(a)行至少要填写一个疾病；行至少要填写一个疾病；发病距死亡的时间间隔应尽量填写，发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)(a)到到(d)(d)的时间长度一定是从短到长。的时间长度一定是从短到长。填写的行数是不限定的，根据情况可增填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写加填写(e)(e)、(f)(f)等行。等行。不要只填写临死方式不要只填写临死方式/情形，例如情形，例如“呼吸呼吸衰竭衰竭”、“循环衰竭循环衰竭”、“全身衰全身衰”等。等。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1616）特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求第第IIII部分：是对第部分：是对第部分内容的补充，用部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。据具体情况填写。填写所有促进死亡、但与第填写所有促进死亡、但与第I I部分死亡原部分死亡原因顺序无关的疾病；因顺序无关的疾病；按照严重程度依次填写，无数目限制按照严重程度依次填写，无数目限制死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1717）特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求2 2、发病到死亡的大概时间间隔：指第、发病到死亡的大概时间间隔：指第部分报部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。问不清，可以不填。3 3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第、死者生前疾病的最高诊断医院：指第部分部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。报告的主要疾病最高级确诊的单位。4 4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B B超、超、X X光、心电图等特殊检查均放到光、心电图等特殊检查均放到“临床临床+理理化化”一栏；一栏；5 5、住院号：未住院就诊者不填；、住院号：未住院就诊者不填；死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1818）特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求6 6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；律责任的医师签名；7 7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；章；8 8、填报日期：指出具证明书的日期；般、填报日期：指出具证明书的日期；般应是死者死亡当日或随后几日内，如间应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。隔过长应予以说明。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1919）调查记录的填写要求调查记录的填写要求 如来院已死，由诊治该死亡者的医生填如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。写调查记录。1 1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：家属提供情况；内容应包括：(1)(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。(2)(2)发病时间；发病时间；死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（2020）调查记录的填写要求调查记录的填写要求(3)(3)诊断单位；诊断单位；(4)(4)诊断依据；诊断依据；(5)(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（2121）调查记录的填写要求调查记录的填写要求2 2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；签名；3 3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；如直系旁系亲属或邻里同事等关系；4 4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：址和所在工作单位电话号码：5 5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；、电话号码：指被调查者的联系电话号码；6 6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。填写为症状、体征或来院已死等情况。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（2222）调查记录的填写要求调查记录的填写要求7 7、调查者签名：由填写调查记录并承担法、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。律责任的医师签名。8 8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。、调查日期：对死亡病例的凋查时间。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（2323）统计项目的填写要求统计项目的填写要求1 1、根本死亡原因、根本死亡原因ICDICD编码：指编码：指ICDICD1010，采，采用用4 4位数编码；位数编码；2 2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号（如卫统表总表的分类号（如卫统8 8表）表）l疾病间顺序很不可能的解释及逻辑关系疾病间顺序很不可能的解释及逻辑关系 l有关疾病的报告规则有关疾病的报告规则 l举例说明举例说明有关有关死亡医学证明书死亡医学证明书中死亡原因中死亡原因报告的具体说明报告的具体说明 “很不可能很不可能”的解释（的解释（1 1）l一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：l推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎l败血症l丹毒l气性坏疽l樊尚咽峡炎l真菌病以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起。“很不可能很不可能”的解释（的解释（2 2）l一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：l任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒HIV病或艾滋病、因化学物质（化学疗法）和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统（如：恶性淋巴瘤）所引起。l水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。“很不可能很不可能”的解释（的解释（3 3）l一种恶性肿瘤报告为“由于”任何其他疾病所引起，但除外人类免疫缺陷病毒HIV病。l血友病报告为“由于”任何其他疾病所引起。l糖尿病报告为“由于”任何其他疾病所引起，除外：l血色病l胰腺疾病l胰腺肿瘤l营养不良l风湿热或风湿性心脏病报告为“由于”除了猩红热、链球菌性败血症、链球菌性咽喉炎和急性扁桃体炎以外的任何疾病所引起。“很不可能很不可能”的解释（的解释（4 4）l任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起，除外：l内分泌肿瘤l肾肿瘤l类癌瘤 l慢性缺血性心脏病报告为“由于”任何肿瘤所引起。l任何脑血管病报告为“由于”消化系统的一种疾病或由于心内膜炎所引起，除外大脑前动脉和大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死或颅内出血所引起。“很不可能很不可能”的解释（的解释（5 5）l任何描述为动脉粥样硬化性动脉硬化性的情况报告为“由于”任何肿瘤所引起。l流行性感冒报告为“由于”任何其他疾病所引起。l一种先天异常报告为“由于”个人的任何其他疾病（包括未成熟）所引起。l一种陈述的发病日期为“X”的情况报告为“由于”陈述的发病日期为“Y”的情况所引起，而“X”早于”Y”。l任何意外事故报告为“由于”在这意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癫痫。疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则未肯定的诊断或症状 如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为“可能的”、“怀疑的”或“可疑的”。疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则多种情况 当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时（例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人类免疫缺陷病毒HIV病中的多种情况），应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。如果没有一种情况更突出，那么象“多处骨折”、“多处头部损伤”或“人类免疫缺陷病毒HIV病导致的多发性感染”这样的术语可以记录为“主要情况”，其他情况列在后边。如果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只记录象“多处损伤”或“多处挤压伤”这样的术语。疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则特异性和细节（1）为了将情况分类到最具有特异性的ICD中，每种诊断性陈述都应尽可能富有信息。这样的诊断性陈述的例子包括：l膀胱三角区的移行细胞癌l急性阑尾炎伴有穿孔 l糖尿病性白内障，胰岛素依赖型l脑膜炎球菌性心包炎疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则特异性和细节（2）l为妊娠诱发 高血压给予的产前医疗l由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视l由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎l在家中跌倒后造成的股骨颈骨折l手掌三度烧伤疾病记录或报告的准则后遗症的治疗（1）当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。例如：“鼻中隔弯曲在童年时的鼻骨折”；“跟腱挛缩肌腱损伤的晚期效应”；或“由于陈旧性结核病引起的输卵管闭塞所致的不育症”。THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二周二46可编辑可编辑疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则后遗症的治疗（2）当存在多种后遗症而且治疗或调查并不是直接针对其中的哪一种时，则可接受象“脑血管意外的后遗症”或“多处骨折的后遗症”这样的陈述。疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则由于外因引起的情况 当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒病人误将消毒剂当成软饮料服用”；“严重的低体温病人在冷天在自己的花园内跌倒”。有关各类疾病的具体说明有关各类疾病的具体说明传染病和寄生虫病类传染病和寄生虫病类肿瘤肿瘤精神疾患精神疾患 循环系统疾病循环系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病消化系统疾病 孕产妇情况孕产妇情况 先天异常先天异常 新生儿病新生儿病诊断不明诊断不明 损伤中毒损伤中毒有关疾病的报告规则有关疾病的报告规则传染病和寄生虫病类传染病和寄生虫病类肿瘤肿瘤精神疾患精神疾患 循环系统疾病循环系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病消化系统疾病 孕产妇情况孕产妇情况 先天异常先天异常 新生儿病新生儿病诊断不明诊断不明 损伤中毒损伤中毒传染病和寄生虫病类传染病和寄生虫病类应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等 痢疾痢疾 ：应填写其性质和病原体：应填写其性质和病原体 腹泻、胃肠炎腹泻、胃肠炎 ：应明确指出有无传染性：应明确指出有无传染性 破伤风破伤风 ：应尽量报告引起损伤的原因：应尽量报告引起损伤的原因 败血症：败血症：应报告引起败血症的原因应报告引起败血症的原因 病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型 肿肿 瘤（瘤（1 1）对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性继发性”，并同时，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。也应同时报告。肿肿 瘤（瘤（2 2）肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位 子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤性肿瘤 脑瘤：尽量区别脑瘤：尽量区别“良性、恶性良性、恶性”或组织形态学的情况或组织形态学的情况 白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况学情况 尽量不使用尽量不使用“可疑可疑”等描述，对填写等描述，对填写“怀疑怀疑”或或“可可疑疑”恶性肿瘤的诊断要慎重恶性肿瘤的诊断要慎重 精精 神神 疾疾 患患 精神疾患的诊断应由专业医生作出，一般医务精神疾患的诊断应由专业医生作出，一般医务人员不宜轻易下诊断。特别是对老年人的痴呆人员不宜轻易下诊断。特别是对老年人的痴呆和少年儿童的多动症等，都需要有专业诊断和少年儿童的多动症等，都需要有专业诊断 精神病人的自杀精神病人的自杀 ：是否处于活动期？：是否处于活动期？精神病人的意外死亡精神病人的意外死亡 ：是否处于活动期：是否处于活动期大量饮酒后突然死亡大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合征：需排除酒瘾综合征 和和自杀自杀循环系统疾病循环系统疾病 应报告疾病的病因、性质、部位等应报告疾病的病因、性质、部位等例如例如：心脏病心脏病 ：详细报告不同性质、不同类型：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因的心脏病及其原因 。脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响管病后遗症的影响 。呼吸系统疾病呼吸系统疾病 v应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因原因 肺炎：肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告断和报告 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病常常引起肺心病而死亡，应同时报告而死亡，应同时报告 外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘肺、有机物、化学物质等肺、有机物、化学物质等 消化系统疾病消化系统疾病l应同时报告疾病的性质、部位及并发症应同时报告疾病的性质、部位及并发症等等 溃疡：溃疡：要明确报告部位，不要笼统写为要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道上消化道”。慢性肝病和肝硬化：慢性肝病和肝硬化：应尽量报告更早的应尽量报告更早的原因原因 孕产妇情况孕产妇情况 l孕产妇死亡：处在妊娠期或妊娠终止后孕产妇死亡：处在妊娠期或妊娠终止后4242天之内的妇天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。直接产科死亡直接产科死亡 ：由于妊娠状态由于妊娠状态 (妊娠、分娩和产褥期妊娠、分娩和产褥期)下的产科原因下的产科原因(产科并发症、医疗操作问题等产科并发症、医疗操作问题等)而引起而引起的一系列情况导致的死亡。的一系列情况导致的死亡。间接产科死亡间接产科死亡 ：以前存在或在妊娠期新发生的妇产科：以前存在或在妊娠期新发生的妇产科以外的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡。以外的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡。先天异常先天异常 先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的者报告死于先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的者报告死于先天异常，则必须写明先天异常，则必须写明“先天性先天性”。应尽量报告严重的先天异常应尽量报告严重的先天异常一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果 先天性心脏病先天性心脏病 ：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。症、先天性室间隔缺损等。当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄（按周当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴儿、新生儿更是如此岁、月、日计算），尤其对婴儿、新生儿更是如此 新生儿病新生儿病 l主要指主要指“起源于围生期的某些情况起源于围生期的某些情况”报告时应注意报告时应注意：包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况 首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响情况对围生儿的影响 早产、窒息一般不做根本死因早产、窒息一般不做根本死因 不包括不包括 ：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒 新生儿病新生儿病-有关概念（有关概念（1 1）l主主要要指指“起起源源于于围围生生期期的的某某些些情情况况”,这这些些情情况况在以后引起发病或死亡在以后引起发病或死亡 。l围围生生期期是是指指“妊妊娠娠2222周周(154(154天天)至至出出生生后后七七足足天天”。l新新生生儿儿期期：自自出出生生时时开开始始，至至出出生生后后第第2828整整天天结结束。束。新生儿病新生儿病-有关概念（有关概念（2 2）l新生儿死亡是指活产儿在出生后未满新生儿死亡是指活产儿在出生后未满2828整天内的死亡。整天内的死亡。可以细分为早期新生儿死亡（即出生后未满可以细分为早期新生儿死亡（即出生后未满7 7整天内的整天内的死亡）和晚期新生儿死亡（即出生后活满死亡）和晚期新生儿死亡（即出生后活满7 7整天但在未整天但在未满满2828整天内的死亡）。对于出生后超过整天内的死亡）。对于出生后超过2828天的婴儿死亡，天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病的起源是在如果医生认为其致死疾病的起源是在围生期围生期内，仍应报内，仍应报告这一顺序关系。一般来说，超过一周岁的婴儿不再考告这一顺序关系。一般来说，超过一周岁的婴儿不再考虑围生期的情况。虑围生期的情况。新生儿病新生儿病-有关概念（有关概念（3 3）l活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动，不证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。一律看作活产。诊诊 断断 不不 明明l一般不应出现，医生或统计人员应尽量一般不应出现，医生或统计人员应尽量搞清查死者的致死原因。实在无法获得，搞清查死者的致死原因。实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。可以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。诊断不明不应作为根本死因。损伤中毒损伤中毒(1)(1)临床表现：主要指损伤中毒的性质临床表现：主要指损伤中毒的性质(如骨折、如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤、损伤的具体部位的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等颅内、胸、腹部、四肢等)、中毒、中毒的程度的程度(轻、中、重轻、中、重)等情况。等情况。损伤中毒损伤中毒(2)(2)损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上述损损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上述损伤中毒的原因。首先应明确报告是意外的损伤中伤中毒的原因。首先应明确报告是意外的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后尽可能详细报告外部毒，还是自杀或被杀，然后尽可能详细报告外部原因。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，原因。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写应如实填写“不明原因的不明原因的”以供引起重视。以供引起重视。损伤中毒的外部原因损伤中毒的外部原因 v性性质质：是是指指意意外外的的损损伤伤中中毒毒，还还是是自自杀杀或被杀。或被杀。v类型主要包括：类型主要包括：v运运输输事事故故：涉涉及及人人员员、运运输输工工具具、事事故发生地点、事故方式等故发生地点、事故方式等v意意外外跌跌倒倒：明明确确没没有有任任何何可可能能发发生生跌跌落落的的疾疾病病(循循环环系系统统疾疾病病)；如如为为跌跌倒倒致致长期卧床也应报告长期卧床也应报告v意意外外窒窒息息：多多指指婴婴幼幼儿儿意意外外被被床床上上用用品或大人身体闷死品或大人身体闷死损伤中毒的外部原因损伤中毒的外部原因 v中中毒毒：应应区区别别给给错错、服服错错或或药药物物过过量量以及正确服用的有害效应以及正确服用的有害效应v自自杀杀：尽尽量量报报告告自自杀杀的的方方式式及及原原因因，如如：自自杀杀方方式式(服服毒毒、自自缢缢、跳跳楼楼等等)；自杀原因自杀原因(家庭、社会、经济等家庭、社会、经济等)。1 1、死亡原因未填写：、死亡原因未填写：死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。2 2、死亡原因逻辑顺序错误：、死亡原因逻辑顺序错误：常常见见“流流水水账账”式式书书写写，将将各各种种死死亡亡原原因因罗罗列列在在死死亡亡证证明明书书上上，一一行行填填写写多多个个死死亡亡原原因因，没没有有顺顺序序和和关关系系；或或顺顺序序颠颠倒倒、混混乱乱，不不讲讲填填写写规律。规律。常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当 3 3、直直接接死死因因部部分分填填写写的的是是临临死死前前的的表表现现、症症状状、某某一一综综合合的的症症状状群群或或非非特特异异性性表表现现，如如呼呼吸吸衰衰竭竭、心心力力衰衰竭竭、肝肝昏昏迷迷、休休克克、内内出出血血、尿尿毒毒症症、败败血血症症、酸酸中中毒毒、早早产产、窒窒息息等等，而