意外险理赔实务及要点.ppt

意外险理赔实务及要点意外险理赔实务及要点l意外险发展的基本情况意外险发展的基本情况l意外险理赔流程主要环节工作要求意外险理赔流程主要环节工作要求l意外险条款对比及要点意外险条款对比及要点l意外险条款主要内容要点意外险条款主要内容要点l意外伤害的界定意外伤害的界定l简单介绍未决赔案管理系统简单介绍未决赔案管理系统意外险发展的基本情况l03年正式开办，03年保费收入8396.8万元，赔款557万元，赔付率6.63l04年意外险工作保费目标1.18亿元,赔付率控制在40%。l截止2月底，全省意外险保费收入1036.5万元，赔款支出297万元，赔付率28.66，未决赔款件数1881件，未决赔款金额385万元。l目前意外险有16个主险产品，1个通用附加险，4个特定险种附加险。l团意及附加险，人意综合险，学幼及附加险占90%的保费收入。熟悉意外伤害保险理赔单证（熟悉意外伤害保险理赔单证（1）序号序号单证名称单证名称用用 途途1 1 报案登记表报案登记表公司登记客户报案情况公司登记客户报案情况2 2 保险金给付通知书保险金给付通知书客户申请理赔客户申请理赔3 3 理赔委托书理赔委托书被保险人委托他人领取保险金被保险人委托他人领取保险金4 4 理赔伤残观察通知书理赔伤残观察通知书公司通知客户需做伤残观察公司通知客户需做伤残观察5 5 理赔补充资料通知书理赔补充资料通知书公司通知客户补充相关资料公司通知客户补充相关资料6 6 立案登记表立案登记表公司登记客户立案情况公司登记客户立案情况熟悉意外伤害保险理赔单证（熟悉意外伤害保险理赔单证（2）序号序号单证名称单证名称用用 途途7 7 理赔调查报告理赔调查报告调查人员填写调查结果调查人员填写调查结果8 8 理赔调查委托书理赔调查委托书公司委托其他公司代查勘公司委托其他公司代查勘9 9 理赔计算书理赔计算书理算人员计算赔案给付金额理算人员计算赔案给付金额1010 领款通知书领款通知书公司通知客户领取给付保险金公司通知客户领取给付保险金1111 拒赔通知书拒赔通知书公司通知客户拒绝给付保险金公司通知客户拒绝给付保险金1212 调查记录表调查记录表调查人员填写笔录调查人员填写笔录受理案件报案登记要点受理案件报案登记要点l报案人情况姓名、联系地址、电话、与出险人的报案人情况姓名、联系地址、电话、与出险人的关系关系l了解保险情况被保险人姓名、保单号、险种名称了解保险情况被保险人姓名、保单号、险种名称l询问出险情况询问出险情况出险时间、地点、原因出险时间、地点、原因、经过、伤、经过、伤害程度及采取的害程度及采取的 措施措施l准确记录报案时间（准确记录报案时间（1）对应保留现场的案件，）对应保留现场的案件，应通知报案人采取措施保户，并在报案登记薄中签字应通知报案人采取措施保户，并在报案登记薄中签字确认。（确认。（2）赔付金额较大的案件，应立即通知主管）赔付金额较大的案件，应立即通知主管及调查人员展开调查。（及调查人员展开调查。（3）同一出险事故报案，只）同一出险事故报案，只编写一个总公司统一规定的报案号。编写一个总公司统一规定的报案号。受理案件报案和索赔的区别受理案件报案和索赔的区别l保险事故发生保险事故发生5日内日内，被保险人必须通知保险，被保险人必须通知保险人，这是被保险人的义务，否则因延迟造成必人，这是被保险人的义务，否则因延迟造成必要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保险人应承担相应责任，因此而增加的查勘、调险人应承担相应责任，因此而增加的查勘、调查等费用由被保险人承担。查等费用由被保险人承担。l报案不意为被保险人提出了正式索赔报案不意为被保险人提出了正式索赔l只有出具只有出具保险金给付通知书保险金给付通知书才能视为有效才能视为有效索赔。索赔。受理案件情况处理受理案件情况处理l对索赔申请人直接报案的，应指导填写对索赔申请人直接报案的，应指导填写保险金给付通知保险金给付通知书书。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按应按“一险一案，分险处理一险一案，分险处理”的原则，要求申请人分险填的原则，要求申请人分险填制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人的关系，并签名盖章。的关系，并签名盖章。l伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。l死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的理理赔委托书赔委托书。l查抄单底查抄单底l核对报案记录核对报案记录受理案件立案登记要点受理案件立案登记要点l对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注“因因XXX不予立案不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。，并向报案人做出解释，作注销处理。l一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。l在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，在索赔申请人填制案件，在索赔申请人填制保险金给付通知书保险金给付通知书后，理后，理赔人员应向申请人出具赔人员应向申请人出具理赔伤残观察通知书理赔伤残观察通知书。伤残。伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。观察通知书不分险种，按先后顺序编号。l估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填写写重大损案通知书重大损案通知书上报省公司理赔管理部。上报省公司理赔管理部。查勘的主要内容查勘的主要内容l查明出险时间、地点、经过及原因查明出险时间、地点、经过及原因l现场拍照现场拍照l收集有关单证收集有关单证l估计伤亡情况估计伤亡情况l缮制缮制理赔调查报告理赔调查报告查勘内容的要求（查勘内容的要求（1）l时间要具体时间要具体到点、分到点、分，不能笼统说上班途中、上，不能笼统说上班途中、上午、下午等。午、下午等。l地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米，地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米，不能笼统说某路上、某门口等。不能笼统说某路上、某门口等。l经过要实事求是经过要实事求是。l原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人签字。签字。查勘内容的要求（查勘内容的要求（2）l现场拍照两层意思现场拍照两层意思l（1）重大或疑难案件，调查过程中要进行必）重大或疑难案件，调查过程中要进行必要的现场拍照要的现场拍照l（2）除死亡者外，赔案中应有伤残、烧伤部）除死亡者外，赔案中应有伤残、烧伤部位和被保险人本人治疗过程中的照片。位和被保险人本人治疗过程中的照片l 照片要能对案件的定性、定责起到说明作用。照片要能对案件的定性、定责起到说明作用。不能说明案件情况的照片或无照片的案件是查不能说明案件情况的照片或无照片的案件是查勘人员的工作过失。勘人员的工作过失。查勘内容的要求（查勘内容的要求（3）l收集有关单证由被保险人提交收集有关单证由被保险人提交l（1）死亡证明医疗机构或公安交通部门或）死亡证明医疗机构或公安交通部门或法院宣告出具的证明文件，户籍注销证明。法院宣告出具的证明文件，户籍注销证明。l（2）伤残、烧伤医疗机构或司法机关出具）伤残、烧伤医疗机构或司法机关出具的鉴定诊断书。的鉴定诊断书。l（3）医疗费用凭证）医疗费用凭证原件原件，诊断证明及病例。，诊断证明及病例。l（4）索赔申请人的身份证明，保单，保险金给）索赔申请人的身份证明，保单，保险金给付通知书等。付通知书等。关于医疗费凭证原件关于医疗费凭证原件l只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。l与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小的，可使用复印件。的，可使用复印件。l使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处，使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处，给付金额给付金额 的分配比例及我公司的支付比例的分配比例及我公司的支付比例。查勘内容的要求（查勘内容的要求（4）l估计伤亡情况估计伤亡情况l（1）对被保险人的诊治过程要详细了解，区）对被保险人的诊治过程要详细了解，区分与本次意外伤害治疗无关的治疗分与本次意外伤害治疗无关的治疗l（2）查清伤残部位及程度）查清伤残部位及程度l（3）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核实，概算给付金额，。实，概算给付金额，。查勘内容的要求（查勘内容的要求（5）l缮制理赔查勘报告缮制理赔查勘报告l（1）完整包含查勘内容）完整包含查勘内容1-4的项目的项目l（2）文字表述准确，字体工整，尽量利用电脑缮制）文字表述准确，字体工整，尽量利用电脑缮制l（3）查勘、调查必须有两人以上人员的签字。）查勘、调查必须有两人以上人员的签字。l（4）对核查伤亡的）对核查伤亡的调查记录表调查记录表应由被保险人代应由被保险人代表及查勘人员共同签章，作为表及查勘人员共同签章，作为理赔调查报告理赔调查报告的附的附件。件。责任审核责任审核根据照根据照理赔调查报告理赔调查报告、鉴定报告和有关证明材料，依照条款，确鉴定报告和有关证明材料，依照条款，确定事故是否属于保险责任范围。掌握：定事故是否属于保险责任范围。掌握：l出险时保险合同是否有效出险时保险合同是否有效l发生意为伤害事故是否真实发生意为伤害事故是否真实l意外伤害事故发生时间是否在保险期间意外伤害事故发生时间是否在保险期间l意外伤害事故是否属于保险责任意外伤害事故是否属于保险责任l索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效l索赔时效是否结束索赔时效是否结束l被保险人是否存在伤残观察期被保险人是否存在伤残观察期l被保险人职业或工种危险性是否发生变化被保险人职业或工种危险性是否发生变化举例判断是否属意外伤害保险举例判断是否属意外伤害保险l早上，某人骑车上班，不小心，摔倒，后，自早上，某人骑车上班，不小心，摔倒，后，自己站起来又走了己站起来又走了l某人骑车下乡，路面不平，摔倒，后，被人送某人骑车下乡，路面不平，摔倒，后，被人送到医院，检查腰部扭伤到医院，检查腰部扭伤l某人晚上酒席后，骑摩托车被路间倒在地上的某人晚上酒席后，骑摩托车被路间倒在地上的树木撞倒在地，造成摩托车损坏，人身多处骨树木撞倒在地，造成摩托车损坏，人身多处骨折折l汽车颠簸，使某人心脏犯了汽车颠簸，使某人心脏犯了责任审核责任审核的总体要求的总体要求l充分掌握承保条款的有关内容投保范围、充分掌握承保条款的有关内容投保范围、保险责任范围、保险期限、责任期限等保险责任范围、保险期限、责任期限等l掌握意外伤害成立的必要条件和推理方法掌握意外伤害成立的必要条件和推理方法l准确判定保险责任，确定应赔或拒赔。准确判定保险责任，确定应赔或拒赔。责任审核的具体要求（责任审核的具体要求（1）保险责任范）保险责任范围围l保险责任范围：因意外伤害而致保险责任范围：因意外伤害而致l（1）身故）身故l（2）残疾或烧伤）残疾或烧伤l（3）产生的医疗费用）产生的医疗费用l 不同的险种其保险责任范围也有所不同，具不同的险种其保险责任范围也有所不同，具体案件应具体分析。体案件应具体分析。责任审核的具体要求（责任审核的具体要求（2）判定意外事）判定意外事故故l意外的定义：是被保险人的主观状态而言，伤意外的定义：是被保险人的主观状态而言，伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或来不害的发生是被保险人事先没有预见到的或来不及预防或躲避，或伤害的发生是违背被保险人及预防或躲避，或伤害的发生是违背被保险人的主观意愿。即的主观意愿。即外来的、突发的、非本意的、外来的、突发的、非本意的、非疾病的非疾病的客观事件。客观事件。l意外的成立需同时满足这四个条件，缺一不可。意外的成立需同时满足这四个条件，缺一不可。但满足这四个条件的意外伤害未必是意外伤害但满足这四个条件的意外伤害未必是意外伤害保险的承保范围。因为，这四个条件是必要条保险的承保范围。因为，这四个条件是必要条件，而非充分条件。件，而非充分条件。责任审核的具体要求（责任审核的具体要求（3）非本意的）非本意的l“非本意的非本意的”包括四种情况：包括四种情况：l（1）伤害的发生是被保险人事先所不能预见或）伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见无法预见l（2）伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，）伤害的发生是被保险人事先能够预见到的，但由于疏忽而没有预见到但由于疏忽而没有预见到l（3）被保险人在预见到伤害即将发生时，在技）被保险人在预见到伤害即将发生时，在技术上已不能采取措施避免术上已不能采取措施避免l（4）被保险人已预见到伤害即将发生，在技术）被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以避免，但由于法律或职责的规定，不能上也可以避免，但由于法律或职责的规定，不能躲避。躲避。责任审核的具体要求（责任审核的具体要求（4）伤害的三要）伤害的三要素素l伤害构成的三要素，缺一不可。伤害构成的三要素，缺一不可。l（1）致害物即直接造成伤害的）致害物即直接造成伤害的物体或物质物体或物质。没。没有致害物，就不可能构成伤害有致害物，就不可能构成伤害。在意外伤害保险中，在意外伤害保险中，只有致害物是外来的，才被认为是伤害。凡在体内形只有致害物是外来的，才被认为是伤害。凡在体内形成的疾病对被保险人身体的侵害，均不被认为是伤害。成的疾病对被保险人身体的侵害，均不被认为是伤害。l（2）侵害对象是被保险人的身体部位）侵害对象是被保险人的身体部位l（3）侵害事实即致害物以一定的方式破坏性地）侵害事实即致害物以一定的方式破坏性地接触，作用于被保险人身体的客观事实。接触，作用于被保险人身体的客观事实。致害物的种类致害物的种类4种种l器械伤害。如：机械设备，机动车辆，工具，器械伤害。如：机械设备，机动车辆，工具，建筑物，凶器等。建筑物，凶器等。l自然伤害。如：自然环境或灾害对人体的伤害自然伤害。如：自然环境或灾害对人体的伤害l化学伤害。酸、碱、有毒气体或液体对人体伤化学伤害。酸、碱、有毒气体或液体对人体伤害害l生物伤害。野兽、家畜等对人体的伤害生物伤害。野兽、家畜等对人体的伤害侵害对象人体的侵害对象人体的15个部位个部位l颅脑（包括脑、颅骨、头皮）颅脑（包括脑、颅骨、头皮）l面额部，眼部，鼻，耳，口，颈部，胸部面额部，眼部，鼻，耳，口，颈部，胸部l腹部，腰部，脊柱，上肢（包括肩胛部，上臂，腹部，腰部，脊柱，上肢（包括肩胛部，上臂，肘部，前臂）肘部，前臂）l腕及手（包括腕、掌，指）腕及手（包括腕、掌，指）l下肢（包括髋、股，膝，小腿）下肢（包括髋、股，膝，小腿）l踝及脚（包括踝部、跟部，蔗部，趾）踝及脚（包括踝部、跟部，蔗部，趾）l仅限于人体，精神侵害除外。仅限于人体，精神侵害除外。侵害方式侵害方式15种种l碰撞（包括人撞固定物体，运动物体撞人，互撞）碰撞（包括人撞固定物体，运动物体撞人，互撞）l撞击（包括落下物撞击，飞来物撞击）撞击（包括落下物撞击，飞来物撞击）l坠落（包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井，坠落（包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井，坑洞里）坑洞里）l跌倒，坍塌，淹溺，灼烫，火灾，辐射，爆炸跌倒，坍塌，淹溺，灼烫，火灾，辐射，爆炸l中毒（包括吸入有毒气体，皮肤吸收有毒物质，有毒中毒（包括吸入有毒气体，皮肤吸收有毒物质，有毒物质经口进入体内）物质经口进入体内）l触电，接触（高低温环境、物体），掩埋，倾覆触电，接触（高低温环境、物体），掩埋，倾覆侵害的程度的标准侵害的程度的标准l残疾按照人身保险残疾程度与保险金给付比例残疾按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行，分表执行，分17级级34档档l烧伤按照意外伤害事故烧伤保险金给付比例表烧伤按照意外伤害事故烧伤保险金给付比例表执行，分两个部位执行，分两个部位6档档责任审核的具体要求（责任审核的具体要求（5）l意外伤害保险责任由三个必要条件构成：意外伤害保险责任由三个必要条件构成：l（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害l（2）被保险人在责任期限内死亡或残疾）被保险人在责任期限内死亡或残疾l（3）被保险人所遭受意外伤害是其死亡或残）被保险人所遭受意外伤害是其死亡或残疾的疾的直接且单独直接且单独的原因的原因意外伤害与死亡、残疾直接的三个因果关意外伤害与死亡、残疾直接的三个因果关系系l意外伤害是死亡、残疾的直接原因属保险责任意外伤害是死亡、残疾的直接原因属保险责任l意外伤害是死亡、残疾的单独原因无其他独立因素意外伤害是死亡、残疾的单独原因无其他独立因素的介入，属保险责任的介入，属保险责任l意外伤害是死亡、残疾的诱因如：意外伤害使被保意外伤害是死亡、残疾的诱因如：意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成死亡或残疾险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成死亡或残疾的，保险人不能按照保额和被保险人的最终后果给付保的，保险人不能按照保额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康者遭受这种意外伤害会造成何险金，而是比照身体健康者遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。因为存在于被保险人体内的疾病才种后果给付保险金。因为存在于被保险人体内的疾病才是被保险人死亡或残疾的直接原因。是被保险人死亡或残疾的直接原因。责任期限确定残疾程度的期限责任期限确定残疾程度的期限l责任期限与保险期限是有区别的责任期限与保险期限是有区别的l意外险各险种的保险期限有长（意外险各险种的保险期限有长（1年）有短（几天）年）有短（几天）l在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时治疗仍在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时治疗仍未结束的，就以责任期限结束时这一时点上被保险人未结束的，就以责任期限结束时这一时点上被保险人的残疾或烧伤程度给付保险金。以后，即使被保险人的残疾或烧伤程度给付保险金。以后，即使被保险人经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险人也不追回全部经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险人也不追回全部或部分残疾保险金。反之，即使被保险人加重了残疾或部分残疾保险金。反之，即使被保险人加重了残疾程度或死亡，保险人也不追加给付保险金。程度或死亡，保险人也不追加给付保险金。l条款中责任期限的规定：残疾、烧伤条款中责任期限的规定：残疾、烧伤180天。天。l附加医疗费用责任期限：附加医疗费用责任期限：90天。天。责任期限的图示责任期限的图示l绿色表示在保险期限内的责任期限l红色表示在临界保险期限届满时的责任期限意外险医疗条款中保额的确定意外险医疗条款中保额的确定l（1）只有人身意外伤害）只有人身意外伤害综合综合保险条款本身含医疗责任限保险条款本身含医疗责任限额是合同保额的额是合同保额的10。l（2）个别险种含医疗责任的，责任限额一般不超过主合）个别险种含医疗责任的，责任限额一般不超过主合同保额的同保额的20l（3）其他没有医疗责任的险种均需附加医疗条款。其中：）其他没有医疗责任的险种均需附加医疗条款。其中：lA、附加意外伤害、附加意外伤害医疗费用保险条款医疗费用保险条款的医疗责任限额是主的医疗责任限额是主合同保额的合同保额的20以内，且最高不能超过以内，且最高不能超过5万元。万元。lB、附加意外伤害医疗保险条款的医疗责任限额不得超过、附加意外伤害医疗保险条款的医疗责任限额不得超过主合同的金额，且最高不超过主合同的金额，且最高不超过5万元。万元。lC、学生、幼儿附加意外伤害医疗保险条款的医疗保额最、学生、幼儿附加意外伤害医疗保险条款的医疗保额最低低3000元，最高以主合同的保额为限。元，最高以主合同的保额为限。条款本身条款本身“无医疗无医疗”责任的险种是：需附责任的险种是：需附加加l人身意外伤害保险人身意外伤害保险l团体人身意外伤害保险团体人身意外伤害保险l教师、学生、幼儿意外伤害保险教师、学生、幼儿意外伤害保险l出境人员意外伤害保险出境人员意外伤害保险l航空旅客意外伤害年度保险航空旅客意外伤害年度保险l交通意外伤害保险交通意外伤害保险l执法人员团体意外伤害保险执法人员团体意外伤害保险l建筑施工人员团体意外伤害保险，建筑施工人员团体意外伤害保险，l任我游任我游l手术安全意外伤害保险手术安全意外伤害保险条款中条款中“无烧伤无烧伤”责任的险种是：责任的险种是：l航空旅客意外伤害年度保险航空旅客意外伤害年度保险l交通意外伤害保险交通意外伤害保险l航空意外伤害保险航空意外伤害保险l任我游任我游l建筑施工人员团体意外伤害保险建筑施工人员团体意外伤害保险l手术安全意外伤害保险手术安全意外伤害保险理算要点（理算要点（1）l身故保险金保额已给付保险金之和身故保险金保额已给付保险金之和l残疾保险金的给付计算残疾保险金的给付计算l（1）一次伤害，多处致残各部位残疾程度）一次伤害，多处致残各部位残疾程度百分率之和百分率之和X保额保额l（2）多次伤害累计限额）多次伤害累计限额l烧伤同上。烧伤同上。理算要点（理算要点（2）医疗责任的计算）医疗责任的计算l首先要明白医疗责任金额与保额之间的关系首先要明白医疗责任金额与保额之间的关系l确定医疗责任金额确定医疗责任金额l计算方式：计算方式：l（1）学生、幼儿给付医疗费（医疗费）学生、幼儿给付医疗费（医疗费50）X80l（2）其他附加给付医疗费（医疗费）其他附加给付医疗费（医疗费-100）X80省省l 谢 谢 各 位！