生命体征的观察与护理【可编辑的PPT文档】.ppt

生命体征的观察与护理范晓艳Page 2n生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。生命体征受大脑皮质的控制，是机体内在活动的一种客观反映，是机体评价身心状况的可靠指标。Page 3体温的观察和护理n体温 通常是指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称体核温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度较高。皮肤温度也称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响，且低于体核温度。Page 4（一）正常体温及生理变化n1.正常体温 通常所说的正常体温并不是指某一具体数值，而是指一定的温度范围。临床上测量体温常以口腔、直肠、腋窝温度为标准，其中肛温最接近于人体深部温度，但口腔和腋下温度的测量更为常见、方便。温度可用摄氏温度和华氏度来表示。Page 5成人体温平均值及正常范围部位平均温度正常范围口温 37.0（98.6）36.337.2（97.399.0）肛温 37.5（99.5）36.537.7（97.799.9）腋温 36.7（97.7）36.037.0（96.898.6）Page 6n2.生理变化 体温可随昼夜、年龄、性别、情绪、运动状态、用药作用等因素变化，而在一定范围内出现生理性波动，一般不超过0.51.0。n（1）、昼夜:清晨14时活动量少，体温最低；午后47时活动量大，体温较高。n(2)、年龄:不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同 。新生儿略高于成人，儿童年龄每增长10岁体温下降0.05，1416岁时接近成人，老人略低于成人。n（3）、性别：女性体温略高于男性，且女性体温随月经周期出现变化。Page 7n（4）、活动:活动后代谢增强、产热增加、体温上升，因此成人测量体温时应在安静状态下，儿童应避免哭闹。n（5）、药物：麻醉药物可抑制体温调节中枢、扩张血管，增加散热、降低体温，因此手术病人应注意术中和术后的保暖。n（6）、其他：如环境、饮食、情绪等都会对体温产生影响。Page 8二、异常体温的观察和护理n（一）、体温过高n体温过高 又称发热，是由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，是产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。导致发热的原因大致可分为两类：感染性发热和非感染性发热，以感染性发热较为常见。Page 9n1、发热程度的判断 以口温为例n低热 37.338.0（99.1100.4）n中等热 38.139.0（100.6102.2）n高热 39.141.0（102.4105.8）n超高热 41（105.8）及以上n人体最高耐热温度为40.641.4（100.4102.2），直肠温度持续升高超过41，可引起永久性脑损伤；高热持续在42以上12h常导致休克及严重并发症。体温高达43（109.4）则很少存活。Page 102、发热的临床表现特点临床表现代表疾病体温上升期产热大于散热皮肤苍白、无汗、畏寒、或伴有寒战1体温骤升：数小时内升高，如肺炎球菌肺炎。2、体温渐升：十日内达到高峰，如伤寒。高热持续期产热、散热趋于平衡皮肤潮红、灼热、全身不适，严重时谵妄、昏迷退热期散热大于产热大量出汗、皮肤潮湿1、体温骤退:数小时内降至正常，如大叶性肺炎、疟疾。2、渐退：数天内降至正常，如伤寒风湿热。Page 11n3、热型n（1）、稽留热：体温持续在3940左右，数天或数小时，24h波动范围不超过1。多见肺炎球菌肺炎、伤寒等。n（2）、弛张热：体温在39以上，但波动范围大，24h温差在1以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。n（3）、间歇热：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热与正常体温交替出现。常见疟疾。Page 12n（4)、不规则热：体温在24h中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。Page 13n4、体温过高的护理n（1）、降温：可采用物理降温和药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温中枢的调节达到降温的目的。实施降温后30分钟后复测体温并记录。n（2）、休息：可减少机体耗能，有利于机体恢复。高热者绝对卧床，低热者减少活动量。n（3）、饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。Page 14n（4）、保持清洁和舒适：加强口腔清洁和皮肤清洁。n（5）、安全护理：谵妄患者必要时加床档、使用约束带。n（6）、心理护理：关心患者，耐心解答，尽量满足其合理要求。n（7）、加强观察：勤测体温，发热患者一般每日测4次体温，高热时每4小时测一次体温。n（8）、健康教育：教会患者及家属测量体温及物理降温的方法，介绍休息、饮食的重要性。Page 15n（二）体温过低n由于各种原因引起的产热减少散热增加而导致体温低于正常范围，成为体温过低。n1、原因n（1）散热过多n（2）产热减少n（3）体温调节中枢受损n（4）体温调节中枢发育不完善（特指新生儿）Page 16n2、体温过低的判断标准n轻度:3235（89.695.6）n中度：3032（86.089.6）n重度：30（86.0）瞳孔散大，对光反射消失。n致死温度：2325（73.477.0）n3、症状n皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。Page 17n4、护理n（1）保暖措施:添加衣服，防止体热散失，给予热饮料，提高机体抵抗力。新生儿置保温箱内。n（2）环境温度：提供合适的环境温度，2224。n（3）去除病因：去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。n（4）病情观察：监测生命体征变化，至少1次/h，直到恢复正常体温且稳定，同时注意呼吸、脉搏、血压变化。n（5）健康教育脉搏的观察和护理在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉血管壁的波动，成为脉搏。Page 19一、正常脉搏的生理变化n（一）、脉搏的产生n心脏窦房结发出冲动，引起心脏收缩。当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏的舒缩而出现的周期性的起伏波动，形成动脉脉搏，简称脉搏。Page 20n（二）、正常脉搏及其生理变化n1、脉率：指每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常成人在安静状态下脉率为60100次/分。n影响脉搏的因素包括年龄、性别、体型、活动等。年龄组平均脉率（次/分）年龄组平均脉率（次/分）111月12014岁8012岁1162040岁7046岁1008075810岁90Page 21n2、脉律：指脉搏的节律性。n3、脉搏强弱：与心搏量和脉压大小有关。n4、动脉壁的情况：正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。Page 22二、异常脉搏的观察与护理n（一）异常脉搏的观察n1、脉率异常n（1）、心动过速：指成人在安静状态下脉率大于100次/分，称为心动过速（脉速）。常见于发热、甲亢、心衰、血容量不足等。一般体温上升1，成人脉率约增加10次/分，儿童增加15次/分。n（2）、心动过缓：指成人在安静状态下脉率低于60次/分，称为心动过缓。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等。Page 23n2、节律异常n（1）间歇脉：在一系列正常规律的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常的延长（代偿间歇），称为间歇脉。如每隔一个或者两个正常搏动后出现一次期前收缩，前者称为二联律，后者称为三联律。常见于各种心脏疾病。n（2）脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心律，称为脉搏短绌。特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，常见于房颤的病人。Page 24n3、强弱异常n（1）洪脉：当心输出量增加，外周动脉阻力较小，动脉充盈和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。n（2）丝脉：当心输出量减少，外周动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如丝，称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。n（3）交替脉：指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室收缩强弱交替出现而引起。为心肌损害的一种表现，常见于高血压心脏病、冠心病等。n（4）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等。n（5）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉。常见于心包积液、所在性心包炎等，是心包填塞的重要体征之一。Page 25n三、脉搏测量n身体浅表、且靠近骨骼的大动脉均可作为测量的部位。n1、操作步骤n（1）携用物至床旁，核对、解释。n（2）体位：坐位或卧位，手腕伸展，手臂放于舒适位置。n（3）护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处n（4）力度适中，以能测准脉搏为宜。n（5）计数：正常脉搏30s乘以2，异常脉搏测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。n（6）发现患者短绌脉时，应由两名护士同时测量，一人听心率一人测脉搏，听者发“起”或“停”的口令，计时1分钟。n（7）记录与体温单上。Page 26血压的观察与护理n血压是血管内流动血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压。Page 27一、正常血压及生理变化n1、正常血压（肱动脉）成人安静状态下血压范围为90139mmHg（1218.5kPa），舒张压6089mmHg（811.8kPa），脉压3040mmHg（45.3kPa）。换算公式：1mmHg0.13=1kPa 1kPa7.5=1mmHgPage 28n2、生理变化n影响因素n（1）年龄年龄组平均血压mmHg（kPa）年龄组平均血压mmHg（kPa）1个月84/54（11.2/7.2）1417岁120/70（16/9.3）1岁95/65（12.7/8.7）成年人120/80（16/10.7）6岁105/65（14/8.7）老年人140160/8090（18.721.3/10.712）1013岁110/65（14.7/8.7）Page 29n（2）性别:女性更年期前血压低于男性，更年期后血压升高，差别较小。n（3）昼夜和睡眠：一般清晨最低，逐渐上升，至傍晚最高。睡眠不佳血压可稍升高。n（4）环境：寒冷时，末梢血管收缩，血压略升高；高温时，皮肤血管扩张，血压可略下降。n（5）体位：立位高于坐位，坐位高于卧位。n（6）身体不同部位：部分人右上肢高于左上肢510mmHg,与左右肱动脉的解刨位置有关。下肢高于上肢2040mmHg，与股动脉的管径较肱动脉粗、血流量大有关。n（7）其他：情绪、运动、吸烟、酗酒等。Page 30n二、异常血压的观察和护理n血压的定义和分类分级收缩压（mmHg)舒张压（mmHg）理想血压120和80正常血压130和85正常高值高血压130139或85891级（轻度）140159或9099亚组：临界高血压140149或90942级（中度）160179或1001093级（重度）180或100单纯收缩性高血压140和90亚组：临界收缩期高血压140149和90Page 31n三、血压的测量n注意事项n1、测量前应检查血压计及听诊器是否符合要求:袖带宽窄是否合适，水银是否充足，玻璃管有无裂痕，玻璃管上端是否和大气相通，橡胶管和加压气球有无变化、漏气，听诊器是否完好。n2、测血压前病人如有运动、情绪激动、吸烟、进食等活动，应安静2030分钟再测。n3、保护血压计：打气不可过猛、过高，如水银柱里出现气泡，应调节或检修，不可带气泡测量，用毕及时关闭水银柱下面的开关。n4、需要密切观察血压这需要做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。n5、正确选择测量肢体：有偏瘫者应选健侧肢体，一侧肢体正在输液或进行手术，应选另一侧肢体。n6、发现血压听不清或有异常时应重测，注意使水银柱降至“0”点，休息片刻后再测，必要时双侧对照。Page 32n7、防止误差产生：n（1）设备方面：袖带过窄，可使测得的血压偏高;袖带过宽、橡胶管过长、水银量不足等可使测得的血压偏低。n（2）病人方面：手臂位置低于心脏，吸烟、进食、运动、膀胱充盈等，可视测得的偏高；手臂位置高于心脏，可视测得的血压偏低。n因此，无论坐位或者卧位，测量时手臂应与心脏持平以保证测量的准确性。n（3）操作过程：袖带下缘应距肘窝23cm，袖带缠于上臂中部，松紧以能容一指为宜。n袖带缠绕过松，测量者视线低于水银柱弯月面，可使测得的血压偏高；反之，测得的血压偏低。n放气的速度太慢，可使测得的血压偏高；太快则听不清声音变化。Page 33呼吸的观察和护理n机体在新陈代新过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。Page 34一、正常呼吸及生理变化n1、正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/分，呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及小儿以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。n2、生理变化n（1）年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次/分。n（2）性别：同龄女性呼吸频率比男性稍快。n（3）活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠可使呼吸减慢。n（4）情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤怒、悲伤、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气。n（5）其他：如环境升温或海拔升高，均会使呼吸加深加快。Page 35n二、异常呼吸的观察和护理n（一）异常呼吸的观察n频率异常n（）呼吸过速：呼吸频率超过次/分称为呼吸过速，也称气促。见于发热、疼痛、甲亢等。一般体温每升高1，呼吸频率大约增加34次/分。n（2）呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。Page 36n2、深度异常n（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病痛症酸中毒和尿毒症酸中毒等，以排除多余的二氧化碳调节酸碱平衡。n（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹，某些肺与胸膜疾病，也可见于频死病人。Page 37n3.节律异常n（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，在经过一段时间的呼吸暂停（530s），又开始重复以上周期性变化，其形态如潮水起伏。n潮式呼吸的周期可长达30s至2min。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高以及巴比妥药物中毒等。n产生机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳聚集到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当聚集的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效刺激，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。Page 38n（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常在临终前发生。Page 39 O(_)O谢谢！