冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查.ppt

冠冠心病诊断与冠心病诊断与冠状动脉状动脉的影像学检查的影像学检查山东济宁医学院附属医院青海红十字医院甘立军冠心病常用诊断手段uu病史、症状特点uu心电图uu运动心电图胸痛冠心病uu胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病uu胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病 根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定同一患者部位固定范围：手掌大小范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-31-3分钟内）分钟内）Diamond GA et al.J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？病例：病例：男，男，男，男，5555岁。胸痛岁。胸痛岁。胸痛岁。胸痛2 2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE:BP 120/80mmHg PE:BP 120/80mmHg，HR75bpmHR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂，否认高血压、糖尿病病史，有血脂，否认高血压、糖尿病病史，有血脂，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史异常病史异常病史异常病史3 3年，服用年，服用年，服用年，服用“舒降之舒降之舒降之舒降之”ECG ECG：正常：正常：正常：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠状动脉影像学检查的分类冠状动脉影像学检查的分类uu间接影像检查间接影像检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉冠状动脉CT扫描扫描 冠脉内超声检查（冠脉内超声检查（IVUS）冠状动脉光学相干断层显像冠状动脉光学相干断层显像（OCT）uu直接影像检查直接影像检查 冠状动脉内血管镜冠状动脉内血管镜冠状动脉造影应用uu明确诊断uu指导治疗uu寻找病因及重大手术前排除冠心病寻找病因及重大手术前排除冠心病uu急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影冠状动脉造影设备冠状动脉造影设备冠状动脉造影方式冠状动脉造影方式l l非选择性冠脉造影：非选择性冠脉造影：非选择性冠脉造影：非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造在主动脉根部注射造在主动脉根部注射造在主动脉根部注射造影剂影剂影剂影剂冠状动脉造影方式冠状动脉造影方式l l半选择性冠脉造影：半选择性冠脉造影：半选择性冠脉造影：半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉分别在左、右主动脉分别在左、右主动脉分别在左、右主动脉窦内注射造影剂窦内注射造影剂窦内注射造影剂窦内注射造影剂冠状动脉造影方式冠状动脉造影方式l l选择性冠脉造影：分选择性冠脉造影：分选择性冠脉造影：分选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右别将导管置入左、右别将导管置入左、右别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影冠状动脉并注射造影冠状动脉并注射造影冠状动脉并注射造影剂行血管造影。剂行血管造影。剂行血管造影。剂行血管造影。冠状动脉造影的血管径路冠状动脉造影的血管径路uu股动脉穿刺股动脉穿刺uu桡动脉穿刺桡动脉穿刺/切开切开uu肘动脉穿刺肘动脉穿刺/切开切开股动脉解剖和穿刺股动脉解剖和穿刺桡动脉穿刺桡动脉穿刺Judkins冠状动脉造影导管冠状动脉造影导管Amplatz冠状动脉造影导管冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管左冠状动脉插管左冠状动脉插管冠脉造影判断狭窄程度的误差冠脉造影判断狭窄程度的误差5冠状动脉造影的局限性冠状动脉造影的局限性uu狭窄程度的判定：狭窄程度的判定：问题的由来：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致 原因：原因：主观性、正常参考血管段的确定主观性、正常参考血管段的确定uu钙化、撕裂、血栓的判定钙化、撕裂、血栓的判定uu介入治疗效果的判定介入治疗效果的判定冠脉冠脉CT扫描的应用扫描的应用uu冠脉造影前的筛查手段冠脉造影前的筛查手段uu冠状动脉旁路移植术后随访移植血管冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况情况MSCT用于冠脉检查特点uu很高的阴性预测价值：很高的阴性预测价值：97%97%；阳性预测值；阳性预测值83%83%。uu检出冠状动脉钙化敏感；检出冠状动脉钙化敏感；uu受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难增殖情况有一定困难冠状动脉内超声检查冠状动脉内超声检查uu导管：导管：导管：导管：2.9F2.9F、3.2F3.2F，20MH20MHZ Z、30MH30MHZ Z monorail monorail或或或或over-over-the-wirethe-wire系统，有系统，有系统，有系统，有/无鞘无鞘无鞘无鞘uu检查方法检查方法检查方法检查方法uu安全性：冠脉痉挛、安全性：冠脉痉挛、安全性：冠脉痉挛、安全性：冠脉痉挛、一过性缺血一过性缺血一过性缺血一过性缺血IVUS在冠心病诊断中的应用在冠心病诊断中的应用uu发现冠脉造影未能显示的斑块发现冠脉造影未能显示的斑块IVUS在冠心病诊断中的应用在冠心病诊断中的应用uu发现特殊部位（发现特殊部位（LM、血管开口）病变、血管开口）病变uu鉴别斑块形态鉴别斑块形态uu测量血管真实直径测量血管真实直径uu精确判断造影临界病变的程度精确判断造影临界病变的程度uu心脏移植术后冠脉病变的发现心脏移植术后冠脉病变的发现斑块形态斑块形态识别钙化病变识别钙化病变血管及斑块的测量血管及斑块的测量IVUS在介入治疗中的应用在介入治疗中的应用uu精确判断血管直径、病变范围精确判断血管直径、病变范围uu判断病变特征指导器械选择判断病变特征指导器械选择uu评估临界病变的严重程度评估临界病变的严重程度uu了解治疗后管腔增大的机制了解治疗后管腔增大的机制uu指导支架置入和斑块消融指导支架置入和斑块消融uu发现并发症发现并发症uu发现支架内再狭窄发现支架内再狭窄内膜撕裂的内膜撕裂的IVUS表现表现指导支架置入指导支架置入IVUS的优点的优点uu精确的定量分析精确的定量分析 管腔直径、参考血管段直径、截面积管腔直径、参考血管段直径、截面积uu判断斑块特征判断斑块特征 偏心、同心偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、钙化深度钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度撕裂的长度、管腔受压程度穿透深度可达穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米，视野半径几十毫米IVUS的局限性的局限性uu图象伪差图象伪差图象伪差图象伪差uu对血栓的判断不可靠对血栓的判断不可靠对血栓的判断不可靠对血栓的判断不可靠uu相似的超声图象不等相似的超声图象不等相似的超声图象不等相似的超声图象不等于相同的组织学改变于相同的组织学改变于相同的组织学改变于相同的组织学改变uu分辨率低：分辨率低：分辨率低：分辨率低：100-100-150um150umuu费用问题费用问题费用问题费用问题冠状动脉OCT检查uu原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构；度表示不同的组织结构；uu分辨率：分辨率：10-20um10-20um；穿透力：；穿透力：2-3mm2-3mm，视野半，视野半径径3-4mm3-4mm。OCT特点uu可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块；uu可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块；uu识别红、白血栓敏感；uu可对冠脉支架置入术后内膜增生情况进行详细分析OCT与IVUS比较uu分辨率：分辨率：OCTOCT高于高于IVUS10IVUS10倍，能更清楚地显示倍，能更清楚地显示斑块成分、支架膨胀和贴壁情况；斑块成分、支架膨胀和贴壁情况；uu穿透力：穿透力：OCT 2-2.5mmOCT 2-2.5mm，视野半径，视野半径3-4mm3-4mm；IVUS 5mmIVUS 5mm，视野半径几十毫米，可用于大血管，视野半径几十毫米，可用于大血管成像。成像。uu操作：操作：OCTOCT较较IVUSIVUS复杂，但复杂，但FD-OCTFD-OCT可不阻断血可不阻断血流。流。uuOCTOCT对血栓、内膜撕裂的识别明显优于对血栓、内膜撕裂的识别明显优于IVUSIVUS