造影剂肾病.ppt

CTCT检查中造影剂应用检查中造影剂应用许佳文2014-8-222014-7 夜班 增强CT 67例 急性过敏反应 2例造影剂分类临床常用结构特征碘原子/颗粒数渗透压mOsm/kg粘度细胞毒性（相同摩尔浓度）高渗泛影葡胺离子型，单体结构1.51000-2000次高渗碘普罗胺碘海醇非离子型，单体结构或离子型，二聚体3500-1000+等渗碘克沙醇非离子型，二聚体6290-300+造影剂种类造影剂种类风险风险获益Contrast mediuminduced nephropathy(CIN)放射性对比剂经胃肠外给药后出现的急性肾功能恶化，排除其他原因。诊断标准：对比剂给药后48/72小时内，血清肌酐浓度比基线值升高0.5 mg/dL(44 mol/L)或25%。造影剂肾病造影剂肾病一、肾脏血流动力学的改变肾脏血管先短暂扩张，然后持续性收缩（腺苷、内皮素、自由基增多诱发的血管收缩；NO、前列腺素减少，血管舒张减弱）升高血浆和尿液中渗透压，形成渗透性利尿，使血容量减少改变肾血流粘度，携氧能力下降造影剂肾病机制造影剂肾病机制二、肾髓质局部缺血（高需氧量）肾血流量减少，肾内血液重新分布，出现皮质从髓质盗血。近皮髓质是水钠重吸收的重要位置，肾小管对水的重吸收减少，导致腔内压增加和肾小球滤过梯度下降，使输送到肾小管远端部分钠和水增加，从而激活管-球反馈，降低了整个肾脏的肾小球滤过率。造影剂肾病机制造影剂肾病机制三、对比剂对肾小管细胞的直接毒性，引起空泡化，线粒体功能改变，细胞凋亡。造影剂经肾排泄，近曲肾小管上皮细胞尤其易受损伤。四、无遗传毒性造影剂肾病机制造影剂肾病机制一般群体5%肾功能损害或糖尿病12-26%多种危险因素叠加 可高达50%发病率发病率非少尿性、短暂性Scr升高（多在第3天左右）2周左右恢复至正常水平。一些人发展为肾衰，这当中有1%需透析/血滤。发展为肾衰的患者中，院内死亡率达30%，2年内死亡率达80%G TC W ong B ritish Journal of A naesthesia ，（）：G oldenberg I C an M ed A ssocJ ，：临床表现和预后临床表现和预后(1)对症支持治疗：原则同其他原因导致急性肾功能衰竭的处理，包括维持容量、电解质和酸碱平衡等。(2)血液净化治疗：出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重、尿毒症症状和临床表现是急诊行血液净化治疗的指征。肾衰、并发症及治疗肾衰、并发症及治疗危险因素及评分造影剂种类的选择水化治疗方案药物的影响CINCIN预防治疗的探讨预防治疗的探讨对比剂肾病的风险因素及评分对比剂肾病的风险因素及评分肌酐单位换算：1mg/dl=88.4umol/L对比剂不良反应的发生率对比剂不良反应的发生率造影剂选择造影剂选择-小结小结高危患者推荐选择碘克沙醇（威视派克）常规选择次高渗碘对比剂24小时基本完全经尿排泄碘造影剂使用注意事项碘造影剂使用注意事项不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有预测价值，且过敏试验本身偶尔也会引起严重和甚至致命的过敏反应。1.5克碘/公斤体重以下的通常剂量可以被很好的耐受。300:1.0-2.0ml/kg 370:1.0-1.5ml/kg特殊人群：过敏、甲亢、癫痫、服用药物水化方案水化方案选择选择普通患者：造影后嘱患者多饮水低、中危患者：0.9%氯化钠(i.v.)1ml/kg/h，造影前后各12小时高危患者：0.9%氯化钠(i.v.)1ml/kg/h，或5%碳酸氢钠3-5ml/kg/h，造影前后各12小时造影前静脉予氯化钠注射液，无论造影后是否继续水化，其CIN发病率均低于5%药物影响药物影响可能有益处CIN危险因素乙酰半胱氨酸他汀类ACEI/ARBNSAIDs利尿剂二甲双胍他汀类降低他汀类降低CINCIN发生率？发生率？改善肾血流灌注不足下调血管紧张素受体减少内皮素-1的合成减少氧自由基和炎性因子对肾小管细胞的细胞毒效应抑制巨噬细胞释放细胞因子抑制核因子B的激活造影前大剂量是否建议常规预防使用？Ichiki T.Arterioscler Thromb Vasc Biol 21(12):1896901.Hernandez-Perera O.J Clin Invest 101(12):27119.Bonetti PO.Eur Heart J 24(3):22548.一项回顾性的病例对照研究接受造影剂201例CIN（造影后48h内Scr值增加25%）Use ofACEIor ARB is an independent risk factor for developing CIN.造影前停药48h p0.001Umruddin Z.J Nephrol.2012 Feb 10RAASRAAS药物与药物与CINCINCINCIN组组对照组对照组病例数96105长期服ACEI/ARB56例（58.3%）36例（34.3%）220例，CKD stages 3-4(GFR 15-60 ml/min/1.73 m2)CIN defined by a rise in serum creatinine by 25%or 0.5 mg/dl(44 mmol/l)from baseline.P=0.66Rosenstock JL.Int Urol Nephrol.2008;40(3):749-55.RAASRAAS药物与药物与CINCINACEI/ARBACEI/ARB连连续应用续应用ACEI/ARBACEI/ARB，造影前造影前24h24h停药停药未使用未使用ACEI/ARBACEI/ARBCIN6.2%3.7%6.3%体循环血压下降时，肾灌注不足，肾血管中血管紧张素2受体激活，出球小动脉收缩，使肾小球内压维持相对恒定。高血压、糖尿病、动脉粥样硬化RAAS系统药物影响血管紧张素2受体激活造影前是否需停药？大剂量是否需避免？造影前、后监测Scr、K+Jose Luis Go rriz Teruel.Rev Esp Cardiol.2011;64(12):11821192RAASRAAS药物与药物与CIN CIN 小结小结危险因素及评分危险因素及评分危险因素分值判断标准低血压5分收缩压持续1小时75岁贫血3分红细胞比积男性39%，女性36%糖尿病3分造影剂体积1分/100mlGFR，ml/min/1.73 m2 2-6分60-40,2分；40-20,4分；20,6分总结总结分值CIN发病率造影剂选择水化方案ACEI/ARB/NSAIDs/利尿剂乙酰半胱氨酸监测指标：Scr、血电解质67.5%LOCM(碘普罗胺)0.9%氯化钠(i.v.)1ml/kg/h，造影前后各12h造影前后48h停用不建议造影前，造影后24h、48h、72h、一周6-1014%LOCM(碘普罗胺)0.9%氯化钠(i.v.)1ml/kg/h，造影前后各12h造影前后48h停用不建议造影前，造影后24h、48h、72h、一周11-1626%LOCMIOCM0.9%氯化钠(i.v.)1ml/kg/h，或5%碳酸氢钠3-5ml/kg/h，造影前后各12h造影前后48h停用不建议造影前，造影后24h、48h、72h、一周THANKS造影前大剂量(阿托伐他汀80mg)是否建议常规预防使用？风险评价？高危患者两次造影间隔时间？遗留问题遗留问题特殊人群对比剂使用策略特殊人群对比剂使用策略特殊人群对比剂使用策略特殊人群对比剂使用策略冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识分层分层分层分层界定特殊人群界定特殊人群界定特殊人群界定特殊人群水化水化水化水化等渗盐水静脉等渗盐水静脉等渗盐水静脉等渗盐水静脉限量限量限量限量控制对比剂用量控制对比剂用量控制对比剂用量控制对比剂用量等渗等渗等渗等渗选择等渗对比剂选择等渗对比剂选择等渗对比剂选择等渗对比剂分期 描述 GFR （ml/min/1.73m2）1 肾损伤，GFR正常或增加 902 肾损伤，GFR轻度下降 60893 GFR中度下降 30594 GFR严重下降 15295 肾衰竭 15（或透析）男：（140-年龄）体重/肌酐（umol/L）1.23 女：（140-年龄）体重/肌酐（umol/L）1.04肌酐单位换算：1mg/dl=88.4umol/L