加快完善“以医补医”新机制实现医疗精准扶贫学习演示课件.ppt

加快完善加快完善“以医补医以医补医”新机制新机制实现医疗精准扶贫实现医疗精准扶贫 甘肃省卫生计生委 郭玉芬2015年6月国家领导人对医改工作的指示习近平总书记2014年12月14日，习近平总书记在镇江调研时指出：大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患，要切实解决好这个问题。没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。2015年4月1日，习近平总书记主持召开中央深改组第十一次会议，强调要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革的出发点和立足点，落实好政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，统筹推进医疗、医保、医药改革，破除公立医院逐利机制，构建合理布局、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。好好的好好的国家领导人对医改工作的指示4月29日，李克强总理对医改工作作出重要批示，指出：“2015年要牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持医保、医药、医疗三医联动，用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐，在县级公立医院综合改革、实施城乡居民大病保险制度等方面实现更大突破，在方便群众就医、减轻看病用药负担上取得更大实效，不断提高医疗卫生水平，满足人民群众的健康需求。”4月29日，刘延东副总理出席2015年深化医改电视电话会议并讲话。她强调，要全面落实党中央、国务院关于医改工作的决策部署，认真贯彻李克强总理的重要批示精神，围绕“四个全面”战略布局，瞄准医改的重点难点焦点，勇于担当，主动作为，大力推进各项重点领域改革，加快基本医疗卫生制度建设，切实使医改红利惠及城乡居民。3月12日，刘延东副总理还曾对我省以医补医新机制运行情况作出批示，肯定成效的同时要求进一步完善机制建设。随后，王三运书记、刘伟平省长分别对落实刘延东副总理批示精神作出批示，欧阳坚副书记、咸辉副省长两位省委常委到省卫计委进行了专题调研。好好的好好的主要内容一.”以医补医”新机制背景二.“以医补医”新机制基本模式三三.“.“以医补医以医补医”新机制运行初见成效新机制运行初见成效四.存在的问题及完善措施好好的好好的一.“以医补医”新机制背景公立医院改革继续拓展深化顶层设计不断完善公共卫生服务深入开展均等化水平明显提高基层医疗卫生服务体系面貌焕然一新服务能力大幅提升全民医保制度框架全面建成国家基本药物制度基本建立医改工作取得的成效好好的好好的一.“以医补医”新机制背景大医院人满为患，一号难索、一床难求基层医院门可罗雀，没有发挥网底作用基层医疗机构缺乏激励机制，不愿看病基层医疗机构服务能力薄弱，群众不信任群众健康需求越来越高，集中到大医院就医存在的问题-新看病难看病贵好好的好好的一.“以医补医”新机制背景大医院人满为患70%是可在基层治疗的常见病多发病，70%为新农合病人基层医院门可罗雀优势资源向大医院集中强者越强，弱者越弱好好的好好的一.“以医补医”新机制背景2014年新农合县外就诊与基金使用情况就诊流向就诊流向 基金流向基金流向 20102010年县外就诊率为年县外就诊率为15%15%，20142014年达到年达到25.35%25.35%25.35%的病人用掉52%的新农合资金！好好的好好的一.“以医补医”新机制背景 以胆囊结石（手术）为例，同样的病情，在县级医院就诊需要以胆囊结石（手术）为例，同样的病情，在县级医院就诊需要以胆囊结石（手术）为例，同样的病情，在县级医院就诊需要以胆囊结石（手术）为例，同样的病情，在县级医院就诊需要50005000元，到市级医院元，到市级医院元，到市级医院元，到市级医院就诊就诊就诊就诊70007000元，到省级医院就诊就需要近元，到省级医院就诊就需要近元，到省级医院就诊就需要近元，到省级医院就诊就需要近2000020000元。元。元。元。同样，以胆囊结石（手术）为例，在省级医院就诊：患者自付同样，以胆囊结石（手术）为例，在省级医院就诊：患者自付同样，以胆囊结石（手术）为例，在省级医院就诊：患者自付同样，以胆囊结石（手术）为例，在省级医院就诊：患者自付1000010000元、患者家属元、患者家属元、患者家属元、患者家属食宿、交通花费近食宿、交通花费近食宿、交通花费近食宿、交通花费近1000010000元，相当于甘肃省贫困农民元，相当于甘肃省贫困农民元，相当于甘肃省贫困农民元，相当于甘肃省贫困农民6 6年的收入、普通农民年的收入、普通农民年的收入、普通农民年的收入、普通农民4 4年的收年的收年的收年的收入。入。入。入。新农合报销 10000元患者自付10000元新农合报销 4200元患者自付2800元无序就医是导致因病致贫、因病返贫的重要原因之一无序就医是导致因病致贫、因病返贫的重要原因之一好好的好好的一.“以医补医”新机制背景基层医疗机构服务能力弱基层医疗机构服务能力弱优质医疗资源匮乏优质医疗资源匮乏新农合筹资水平低新农合筹资水平低东西狭长，山大沟深，交通不便东西狭长，山大沟深，交通不便贫困面广、贫困程度深贫困面广、贫困程度深农民人均收入水平低农民人均收入水平低群众就医呈无序状态群众就医呈无序状态8686个县区疾病谱差异大个县区疾病谱差异大群众自我保健意识淡薄群众自我保健意识淡薄怎么办？好好的好好的一.“以医补医”新机制背景结合省情结合省情因地制宜因地制宜问题导向问题导向从简入深从简入深先行先试先行先试不断完善不断完善环环相扣环环相扣组合出击组合出击好好的好好的一.“以医补医”新机制背景分级诊疗试点工作运行情况核心目标：引导新农合病人合理分流试点地区：平凉、定西白银市会宁县2014年1月24日起开始试点好好的好好的一.“以医补医”新机制背景分级诊疗试点工作运行情况全省平均县外就诊率全省平均县外就诊率25.35%25.35%，实际补偿比，实际补偿比56.24%56.24%平凉市县外就诊率平凉市县外就诊率10.94%10.94%，实际补偿比，实际补偿比66%66%定西市县外就诊率定西市县外就诊率6.2%6.2%，实际补偿比，实际补偿比63%63%好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式以药补医通过药品加成获得收入总体思路保基本强基层建机制以医补医医疗机构分级分工医疗资源合理配置医保支付杠杆撬动医疗服务保障优化医疗服务质量监管好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式出台出台1+131+13系列文件系列文件1.1.甘肃省分级诊疗工作实施方案甘肃省分级诊疗工作实施方案2.2.甘肃省医师多点执业管理办法（甘肃省医师多点执业管理办法（20142014）3.3.关于支援农村卫生工程等医师多点执业有关规定的通知关于支援农村卫生工程等医师多点执业有关规定的通知4.4.甘肃省支援农村卫生工程等多点执业医师考核暂行规定甘肃省支援农村卫生工程等多点执业医师考核暂行规定5.5.关于进一步加强县级医院服务能力建设的通知关于进一步加强县级医院服务能力建设的通知6.6.甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）7.7.甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行试行)8.8.甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法9.9.甘肃省新型农村合作医疗网上监管实施方案甘肃省新型农村合作医疗网上监管实施方案10.10.甘肃省县乡村级分级诊疗和支农等医师多点执业相关工作绩效考甘肃省县乡村级分级诊疗和支农等医师多点执业相关工作绩效考核指导意见（试行）核指导意见（试行）11.11.甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（20152015版）版）12.12.甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20152015年版）年版）13.13.甘肃省基层医疗卫生机构财务管理暂行办法甘肃省基层医疗卫生机构财务管理暂行办法好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式1.医疗机构分级分工机制县级 100种以上常见病多发病、10%的门诊服务量50%的住院服务量，实现“大病不出县”乡级 50种常见病多发病、40%的住院服务量40%的门诊服务量，基本公共卫生服务 实现“常见病不出乡县以上 50种重大疾病和基层转出的疑难危重病人重大课题攻关、医生培养，实现“疑难危重再转诊”村级 基本公共卫生服务、50%的门诊服务量实现“小病不出村”好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式2.医疗资源合理配置机制省市级大医院县级医院乡镇卫生院下派3000名副高以上专家，培养6000名骨干医师下派6000名五年住院医以上专家，培养12000名基层专科医生充分发挥多点执业医师作用，提高服务能力固定：时间、地点、人员固定：时间、地点、人员有序：统一安排、制定区域、签订帮扶协议有序：统一安排、制定区域、签订帮扶协议紧密：长期帮扶，一对二培养、学科建设紧密：长期帮扶，一对二培养、学科建设好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式3.医保支付杠杆撬动机制总额预付总额预付门诊总门诊总额预付额预付30%30%住院总住院总额预付额预付70%70%普通门诊普通门诊3333种特殊病种特殊病多点执业医师诊疗费多点执业医师诊疗费按病种付费按病种付费多点执业专家指导费多点执业专家指导费适当上浮适当上浮3-5%3-5%好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式3.医保支付杠杆撬动机制对患者的引导与约束对患者的引导与约束执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。对医疗机构机构的约束与激励对医疗机构机构的约束与激励医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减300元（属于新农合重大疾病范围的病种除外）。总额预付，结余归己，超支自负；节约奖励，超支追罚。好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式3.医保支付杠杆撬动机制对多点执业医师的激励与补偿对多点执业医师的激励与补偿多点执业医师门诊诊疗费 正高30元（支付医师25元，医院5元）；副高（支付医师20元，医院5元）。多点执业医师手术（麻醉）指导费 三级手术医师指导费1000元/人次；二级手术医师指导费800元/人次；麻醉医师指导费 三级手术麻醉医师指导费300元/人次；二级手术麻醉医师指导费200元/人次；一级手术麻醉医师指导费150元/人次；多点执业查房及其他多点执业指导费等等好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式4.医疗服务保障体系优化机制提升县级能力调整农合目录加强信息化建设县级医院县级医院重点专科重点专科建设纳入建设纳入政府实事政府实事品规由品规由800800种扩大到种扩大到20002000种种一卡通覆一卡通覆盖盖480480万万户农户户农户卫生专网卫生专网三网合一三网合一好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式5.医疗服务行为监管机制好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式5.医疗服务行为监管机制省级平台省级平台网上监管网上监管环环相扣环环相扣技技术术支支持持部部门门金金融融 部部门门管管理理部部门门电电信信等等保保障障定定点点医医院院政府政府部门部门参参合合患患者者好好的好好的二.“以医补医”新机制基本模式5.医疗服务行为监管机制1门诊自付比率统计2门诊次均费用统计3门诊补偿人数金额统计4慢性病补偿人数费用统计5重大疾病自付金额比例6住院日次均住院费用统计7住院补偿人数金额8住院/门诊补偿基金占比9十五日内再次住院10实际补偿金额统计11住院费用统计12县外就诊率基金占比统计13住院次均费用统计14住院率统计15一般诊疗费统计16农合药品使用率17参合患者医药费用统计18分级诊疗病种覆盖率统计19中成药使用率统计20大病保障补偿人数金额21补偿人数统计22多点执业医师门诊统计23多点执业医师手术费统计24多点执业医师查房及指导费统计好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效病种：乡级达到40-80种，县级达到90-180种门诊分布：30%在村级，50%在乡级，20%在县级即时结报：县乡村三级全部实现，省市级签订协议部分实现先看病后付费：乡村两级全部实现，县级部分实现自付比例：2014年42.51%，2015年第一季度降到41.62%总额预付：乡村两级全部开展，县级60%开展，省市级暂未开展住院分布：县级医院就诊比例提高到52.93%，县外就诊比例（剔除大病）降到14.38%总额预付：乡村两级全部开展，县级60%开展，省市级暂未开展好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效2015年参合率98.27%、筹资标准470元、基金总额87.71亿元筹资标准和筹资总额历年提高好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效14.38剔除大病县外就诊（15.54%增至23.65%2015年第一季度出现拐点降至14.38）全省次均费用（2376元增至4622,2015年第一季度出现拐点4579）好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效2015年第一季度，全省住院实际补偿比为57.41%，同比上升1.12个百分点好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效2015年新农合县外就诊与基金使用情况第一季度就诊流向第一季度就诊流向 第一季度基金流向第一季度基金流向 2015年第一季度全省县外就诊率降低到14.38%（剔除大病9.27%）好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效2014年新农合县外就诊与基金使用情况就诊流向就诊流向 基金流向基金流向 20142014年县外就诊率为年县外就诊率为25.35%25.35%25.35%的病人用掉52%的新农合资金！好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效2014年、2015重大疾病补偿情况 全省重大疾病从2014年的27种病扩大至2015年的50种病。2015年第一季度重大疾病保障共计11919人，医药总费用累计16028.74万元，同比增加1218.49万元，上升8.23%。实际补偿10336.53 万元，同比增加383.45万元，上升3.85%；实际补偿比74.24%，（其中：新农合补偿比61.95%、医疗救助补偿比2.14%、大疾病商业理赔补偿比9.75%，达到74.24%。好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效医师多点执业进展情况好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效40%的县级机构完成三网对接60%的乡级机构完成三网对接一卡通全面使用信息化建设稳步推进好好的好好的三.“以医补医”新机制运行初见成效网上监管新增指标好好的好好的四.存在的问题及完善措施问题措施1.及时召开新农合管理会议2.加大政策宣传力度3.扩大病种范围，覆盖80%的病种4.严格执行总额预付制度，落实先看病后付费5.加强支付方式改革管理，严格控制费用6.保证多点执业医师获得合理报酬，督促供需双方落实多点执业制度1.认识不到位，政策理解偏差、措施未完全落实2.宣传不到位，农民知晓率低3.分级诊疗病种占比少，只有约20-30%4.总额预付理解和执行不到位5.药品价格放开后监管措施需进一步加强6.多点执业制度未完全发挥作用好好的好好的四.存在的问题及完善措施召开全省新农合管理工作会议解读政策、交流经验、问题约谈落实总额预付、严格控费、发挥好杠杆作用好好的好好的四.存在的问题及完善措施参合农民医务人员通过公开信、宣传册等渠道通过公开信、宣传册等渠道知晓、理解、配合、支持知晓、理解、配合、支持管理人员督促政策落实督促政策落实监管到位监管到位准确理解并执行政策准确理解并执行政策控制费用，规范服务行为控制费用，规范服务行为加大宣传好好的好好的四.存在的问题及完善措施扩大分级诊疗病种范围1.覆盖范围由目前的20%-30%到80%2.严格落实按病种付费制度，减少不合理检查和用药3.严格落实总额预付制度，结余奖励，超支追罚好好的好好的四.存在的问题及完善措施加强越级诊疗管控1.上级医疗机构接诊必须查验转诊单2.与越级诊疗患者签订知情同意书3.严格落实15年50%、16年20%、17年不予报销的政策4.对擅自接诊的机构扣减预付费用好好的好好的四.存在的问题及完善措施定期实地检查与医疗机构预付费用和床位费用挂钩纳入年终考核和职称晋升考核指标3坚持月通报制度124加强多点执业监管考核好好的好好的四.存在的问题及完善措施实地专项督导，指导落实提高对多项指标不合格不达标的市州和县区进行月通报、季约谈多次约谈后仍不达标，向当地市委、市政府和县委、县政府发专报强化新农合约谈制度好好的好好的四.存在的问题及完善措施年内所有网络覆盖区实现网上实时监控三年之内村级网络有线接入全部覆盖三网对接八月底全部对接进一步加强信息化建设好好的好好的四.存在的问题及完善措施监管队伍综合监督机构、新农合管理和经办机构、参合农民等监管手段网上监管、现场检查、群众举报等重点举措-甘肃省贫困县新农合定点医疗机构大处方乱收费新农合资金扣减办法核心措施严查收费行为，严控自费比例、次均费用、实际补偿比、平均住院日、大型设备检查阳性率等重点指标严格落实总额预付制度，结余奖励，超支追罚好好的好好的四.存在的问题及完善措施村级：关于村医养老、省份、准入和退出问题省政府即将出台甘肃省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施方案乡级：药品零差率销售和收支两条线制度一定程度上是造成乡镇卫生院业务急剧萎缩的主要原因建议乡镇卫生院业务收入自行分配并实行院长聘任制制度层面上还需各级政府配合解决的问题制度层面上还需各级政府配合解决的问题好好的好好的结语-三个下沉病人下沉资金下沉医生下沉以“三个下沉”为核心的基层良性运行新机制10%病人在县外医疗机构就诊90%病人在县内医疗机构就诊好好的好好的“以医补医以医补医”制度的落实可以将目前无序、混乱的制度的落实可以将目前无序、混乱的就医状态转变为服务到位、保障有力、分级诊疗的就医状态转变为服务到位、保障有力、分级诊疗的有序就医新格局，保证群众基本医疗和基本公共卫有序就医新格局，保证群众基本医疗和基本公共卫生服务需求，实现医疗精准扶贫，切实提升群众看生服务需求，实现医疗精准扶贫，切实提升群众看病就医时的受益感。病就医时的受益感。好好的好好的