急诊医学--休克.ppt

玉门市第一人民医院玉门市第一人民医院 王磊王磊急 诊 医 学 -休 克 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休休 克克分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变微循环收缩微循环收缩微循环淤血微循环淤血微血栓和微血栓和DIC释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍炎症介质释放炎症介质释放内皮细胞损伤内皮细胞损伤再灌注损伤再灌注损伤MODS心肌抑制心肌抑制肺泡塌陷肺泡塌陷脑水肿脑水肿少尿少尿肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害休克休克早期早期(缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期代偿期代偿期)休克期休克期(淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)病理生理机制病理生理机制 分期分期原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制病理生理机制 分分 期期临床特点临床特点 分期分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS临床特点临床特点 分分 级级 休 克诊 断标 准诊诊 断断1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉压、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压、收缩压90mmHg不典型不典型原发病原发病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下严重感染体温不升白细胞数不高诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现休休克克治治疗疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 治 疗 治疗原则治疗原则1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-30有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾异丙肾上腺素上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克：4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克：过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注间羟胺间羟胺与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 氢化可的松氢化可的松 300-500mg/d300-500mg/d，3 35 5日日其他药物其他药物纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮 0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注静注 1.6mg1.6mg500ml500ml液静滴液静滴治疗治疗 其他药物其他药物低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic shock休克休克ShockShock第二节第二节 各类休克特点及急救各类休克特点及急救低血容量性休克低血容量性休克失血量估计失血量估计低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗紧紧 急急 治治 疗疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 红细胞比容等红细胞比容等 有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好指标灌注良好指标 尿量尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg 脉压脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克低血容量休克1 1休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖2 2补液量不足补液量不足:5-10min输液输液200ml后血压不变后血压不变3 3心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低4 4交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价低血容量休克补液评价1心肌收缩力心肌收缩力降降 低低3心室充盈心室充盈功能障碍功能障碍 2心脏射血心脏射血功能障碍功能障碍心源性休克 病因24h内不用或少量应用洋地黄类内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克 治疗 急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5感染性休克 病因革兰阴性革兰阴性革兰阴性革兰阴性G-G-杆菌感染杆菌感染杆菌感染杆菌感染病病病病 毒毒毒毒革兰阳性革兰阳性革兰阳性革兰阳性G+G+球菌感染球菌感染球菌感染球菌感染其他其他其他其他致病微生物致病微生物致病微生物致病微生物真真真真 菌菌菌菌 常见病因常见病因常见病因常见病因感染性休克感染性休克 分型分型1.1.补液补液使使CVP达到达到8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2.2.血管活性药物血管活性药物 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使血细胞比容胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4.4.补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小板悬液1-2治疗治疗血小板在血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏常常常常 见见见见 抗抗抗抗 原原原原 异种蛋白异种蛋白异种蛋白异种蛋白 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 加压素加压素加压素加压素 蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶 抗血清抗血清抗血清抗血清 青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶 花粉浸液花粉浸液花粉浸液花粉浸液 食物异体蛋白食物异体蛋白食物异体蛋白食物异体蛋白药药药药 物物物物 抗生素类抗生素类抗生素类抗生素类 局麻药局麻药局麻药局麻药 化学试剂化学试剂化学试剂化学试剂过敏性休克过敏性休克升压药升压药:DA 20-40mg静注静注/肌注肌注正肾正肾1mg稀释静注稀释静注过敏性休克治疗过敏性休克治疗123423药药 物物 性性 者者必必 须须 立立 即即 停药停药 确确 诊诊 后后必必 须须 注注 射射 肾上腺素肾上腺素 加加 速速 补补 液液如如 肺肺 水水 肿，减肿，减 慢慢 速速 度度 急救处理（急救处理（1）糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松10-20mg/次次甲泼尼龙甲泼尼龙100-300mg523867维维 持持 氧氧 合合气气 管管 插插 管管/气气 管管 切切 开开 脱敏药脱敏药异丙嗪异丙嗪25-50mg肌注肌注/静注静注检检 查查 血血 压压/脉脉 搏搏观观 察察 呼呼 吸吸 过敏性休克治疗过敏性休克治疗急救处理（急救处理（2）常见病因常见病因急救处理急救处理神经源性休克神经源性休克 外伤所致剧痛外伤所致剧痛 脊髓损伤脊髓损伤 药物麻醉药物麻醉 祛除病因祛除病因 吸氧吸氧 注射肾上腺素注射肾上腺素 血管活性药物血管活性药物 补充血容量补充血容量