超声在呼吸危重症中的应用.ppt

超声在呼吸超声在呼吸危危重症的应用重症的应用解放军解放军307307医院呼吸与危重症医学科医院呼吸与危重症医学科 李逢将李逢将 2015-04-242015-04-u超声的基础知识超声的基础知识u危重症危重症所面临的问题所面临的问题及及常用的诊疗方法常用的诊疗方法u危危重症超声的现状重症超声的现状u超声在呼吸超声在呼吸危危重症的应用重症的应用u危重症超声的临床实践危重症超声的临床实践超声的基础知识超声的基础知识u人类所知道的波分机械波和电磁波，超声波属于机械波人类所知道的波分机械波和电磁波，超声波属于机械波u人耳对声波的反应范围为人耳对声波的反应范围为20-20000Hz20-20000Hzu超过超过20000Hz20000Hz为超声为超声波波u诊断用的超声频率为诊断用的超声频率为2MHz-12MHz2MHz-12MHz回声强度分级回声强度分级u高水平回声也称强回声高水平回声也称强回声 结石、钙化、肺组织、胃肠气体结石、钙化、肺组织、胃肠气体u中等水平回声也称等回声中等水平回声也称等回声 肝、脾、甲状腺、乳腺、睾丸肝、脾、甲状腺、乳腺、睾丸u低水平回声也称弱回声低水平回声也称弱回声 皮下脂肪、肌肉、肾皮质皮下脂肪、肌肉、肾皮质u无回声无回声 正常血液、胆汁、尿液、脑脊液正常血液、胆汁、尿液、脑脊液超声探头超声探头呼吸重症所面临的问题呼吸重症所面临的问题起病急，进展快起病急，进展快需要动态评估需要动态评估病情危重难以移动病情危重难以移动超声在呼吸重症的优势超声在呼吸重症的优势u快速、方便、直观快速、方便、直观u评估内容全面评估内容全面u动态评估患者病情动态评估患者病情u国国外外关关于于呼呼吸吸相相关关危危重重症症超超声声已已经经有有了了大大量量的的实实践践，国国内内也在逐渐开展也在逐渐开展重症超声的现状重症超声的现状u19471947年年-1949-1949年发明超声仪器，年发明超声仪器，19581958年在上海第六人民医院开始应用年在上海第六人民医院开始应用u重症超声：重症超声：国外：国外：19801980？国内：国内：20062006年年开开始始 北北京京协协和和医医院院，清清华华大大学学华华信信医医院院，中中日日友友好好医医院院，首首都都医医科科大大学学附附属属复复兴兴医医院院，首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京同同仁仁医医院院，广广东东省省中中医医院院ICUICU，中中国国医医科科大大学学附附属属第第一一医医院院，四四川川大大学学华华西西医医院院重重症症医医学科，天津医科大学总医院，广东省清远市清新县人民医院等。学科，天津医科大学总医院，广东省清远市清新县人民医院等。万方数据库万方数据库 重症超声：重症超声：8 8篇。肺超声：篇。肺超声：2121篇。篇。超声在呼吸危重症的应用超声在呼吸危重症的应用u呼吸系统相关问题的评估呼吸系统相关问题的评估u循环系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估u引导各种介入操作引导各种介入操作超声的肺部征象超声的肺部征象u胸胸膜膜线线：在在肋肋骨骨线线深深面面约约0.5cm0.5cm处处，可可见见一一条条随随呼呼吸吸运运动动来来回回滑滑动动的的高回声线。高回声线。u肺肺滑动征滑动征（正常）（正常）：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动uA A线线（正正常常）：胸胸膜膜-肺肺表表面面的的混混响响伪伪像像，表表现现为为等等距距离离排排列列的的多多条条回回声，其强度依次递减声，其强度依次递减uB B线线（异异常常）：当当肺肺组组织织中中液液体体量量增增加加气气体体和和水水的的比比例例变变化化气气液液体间的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征）体间的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征）B3B3线线、B7B7线线：B B线线间间距距为为3mm3mm或或更更小小时时，表表示示肺肺泡泡性性肺肺水水肿肿，B B线线间间距为距为7mm7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表示间质性肺水肿时，由增厚的小叶间隔导致，表示间质性肺水肿 2 2条以下的条以下的B B线通常意义不大线通常意义不大u肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点正常肺组织正常肺组织超声影像超声影像气胸气胸胸腔积液胸腔积液前外侧肺泡胸膜综合征（前外侧肺泡胸膜综合征（PLAPSPLAPS）uPLAPS posterolateral alveolar and/or pleural syndromeuBLUE Bedside Lung Ultrasound in EmergencyBLUE草案肺滑行征肺水肿肺炎肺炎肺点气胸没有肺点进一步检查存在消失u现尚有研究超声指导现尚有研究超声指导 ARDS ARDS诊断诊断 机械通气脱机机械通气脱机 寻找最佳寻找最佳PEEPPEEP等相关研究等相关研究超声在循环系统的应用超声在循环系统的应用除外结构的异常除外结构的异常血流动力学的评估血流动力学的评估 a.a.评估心脏功能（左心及右心）评估心脏功能（左心及右心b.b.评价心脏前负荷和容量反应性评价心脏前负荷和容量反应性 扩张型心肌病扩张型心肌病大量心包积液大量心包积液23心功能评估心功能评估左心室收缩功左心室收缩功能能 每搏量每搏量(SV)(SV)，射血分数射血分数（EFEF），），左心室舒张功能：左心室舒张功能：E/AE/A比值，比值，E/EaE/Ea比值比值右心室收缩功能右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSETAPSE），），右心室面右心室面积变化分数积变化分数（FACFAC），右室心肌做功指数，右室心肌做功指数（RIMPRIMP）右心室舒张功能：右心室舒张功能：E/AE/A，减速时间，减速时间前负荷及容量反应性前负荷及容量反应性容量指标：心室的容积，心房的形态容量指标：心室的容积，心房的形态动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率左室流出道流速变异率指导液体治疗指导液体治疗 ：容量复苏：容量复苏 25下腔静脉下腔静脉（IVC）直径变化率直径变化率下腔静脉直径（cm）随呼吸变化中心静脉压（cmH2O）塌陷 塌陷 塌陷 塌陷RA：左房左房26左心室收缩末期面积左心室收缩末期面积（LVEDA）在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDALVEDA，10cm220cm220cm2容量负荷过重容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确当心脏向心性肥厚时不准确27左室流出道流速变异率（随呼吸）左室流出道流速变异率（随呼吸）在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率随呼吸变异率12%12%可继续补液试验可继续补液试验敏感性敏感性100%100%，特异性，特异性89%89%28引导各种介入操作引导各种介入操作静脉、动脉置管静脉、动脉置管浆膜腔穿刺浆膜腔穿刺29超声引导锁骨下静脉置管超声引导锁骨下静脉置管 SCV：锁骨下静脉锁骨下静脉 Axillary Vein：腋静脉腋静脉 Pleural line：胸膜线胸膜线 rib：肋骨肋骨超声引导下鉴别动静脉超声引导下鉴别动静脉特征特征静脉静脉动脉动脉搏动无有管壁薄厚按压探头可压缩不可压缩多普勒频谱血流信号连续、低速、随呼吸变化脉冲式血流信号，有明显峰值例一例一u6 6床床 赵赵某某，肺肺癌癌多多发发转转移移,2,2月月2222日日喘喘息息加加重重，给给予予气气管管插插管管、呼呼吸吸机机辅助呼吸后患者氧和及血压反而难以维持辅助呼吸后患者氧和及血压反而难以维持例二例二u监护病房监护病房3 3床床u张张某某，男男，脑脑梗梗塞塞、气气管管切切开开，呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，血血压压、经经皮皮血血氧氧饱饱和度测不出和度测不出 血到哪里去了血到哪里去了 消化道、气道、溶血？消化道、气道、溶血？治疗后治疗后总结总结u1 1、超超声声在在呼呼吸吸危危重重症症中中有有很很大大的的优优势势，而而且且随随着着对对这这项项技术的掌握，作用越来越大。技术的掌握，作用越来越大。u2 2、可以产生可观的经济效益、可以产生可观的经济效益 u3 3、减少对超声科的依赖。、减少对超声科的依赖。u4 4、需要更多的临床实践及理论学习。、需要更多的临床实践及理论学习。