超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性心衰长城会石奇松.ppt

保定市第二医院保定市第二医院心血管内科二病区心血管内科二病区超滤治疗缩窄性心包炎剥超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性右心衰伴高脱术后顽固性右心衰伴高度水肿一例度水肿一例石奇松石奇松患者的一般情况患者的一般情况年龄：50岁 性别：男入院时间：2015-07-08主诉：主诉：胸闷、气短，间断浮肿30余年，加重3天现病史：现病史：30年前，感冒受凉后出现胸闷、气短、腹胀、少尿及双下肢水肿，诊断为“心包积液、胸腔积液”。14年前，再次发病，在北京某医院诊断为“缩窄性心包炎”行“心包剥脱术”。3月前患者因胸闷、气短加重，伴周身浮肿，就诊于北京某医院，行二次心包剥脱术。3天前，患者无明显诱因再次出现发憋、气短加重，伴周身浮肿、尿量减少，并逐渐加重，自行口服利尿药物后症状无缓解，为求进一步治疗，收入我科。既往史：既往史：既往无特殊病史。吸烟、饮酒史：吸烟、饮酒史：吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟1年；无酗酒等不良嗜好。家族史：家族史：家族中有1姐姐患有结核。生命体征：生命体征：T：36.8，BP：115/85mmHg体格检查：体格检查：慢性病容，神志清，半卧位。双肺呼吸音粗，有湿性罗音，无胸膜摩擦音，心脏查体：心前区无隆起，未见明显心尖搏动，心界向两侧扩大，心率102次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音；全腹膨隆，腹壁中度水肿，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；四肢、骶尾部及会阴部重度指凹性水肿。辅助检查：辅助检查：心电图、心脏彩超、心肌酶、BNP、血常规等。入院时心电图入院时心电图心电图：异位心律心电图：异位心律 心房颤动，心室率约为心房颤动，心室率约为100100次次/分，多导联分，多导联ST-TST-T段改变。段改变。入院时心脏彩超入院时心脏彩超心脏彩超示：1、双房增大(LVED:47cm)2、二尖瓣返流（少量）三尖瓣反流（中-大量）3、心包回声偏强4、EF:56%入院时实验室检查入院时实验室检查心肌酶 TNI:0.1ng/ml BNP：3703pg/ml血常规、电解质、肾功、血凝大致正常。入院诊断：入院诊断：1.1.慢性心力衰竭慢性心力衰竭 心功能IV级 2.2.缩窄性心包炎缩窄性心包炎 结核性心包炎可能 心包疾病剥脱术后 3.3.心律失常心律失常 持续性心房颤动简单治疗经过简单治疗经过 自7月8日住院后，一直予以大剂量利尿剂静脉泵入或静注治，为保证其液体出入量的负平衡，日均呋塞米用量约达：360mg/d（40-500mg/d），在开始超滤治疗前共8日，日均出量为3345ml，入量控制,1357ml，日均负出量为1988ml，患者心衰症状无缓解，液体潴留现象日益加重，周身大面积水肿，末梢凉（体重由平素75kg增至超滤治疗前约100kg），8日来患者昼夜处于半卧位至端坐位体位，休息严重不佳，精神差，神情焦虑，使心衰进一步加重。于7月16日开始予以超滤治疗，采用颈内静脉置管，普通肝素抗凝，3000u的负荷量，维持量500u/h，据APTT值调整肝素用量。血泵流量20-30ml/min，超滤速度200-300ml/h。第一次第一次超滤12小时，超滤量为3603ml。第二次第二次治疗19小时，超滤量约3652ml。患者严重水肿无明显变化。自20日至26日开始了第三次第三次连续超滤治疗6天，整个超滤过程顺利，超滤机器持续运转144小时17分（6天），总超滤量为24230ml，日均超滤量为3319ml，日均出入负平衡达3919ml，至此患者心衰症状明显缓解，液体潴留现象显著消退，经决定暂停超滤治疗观察。超滤面面观超滤面面观7 7月月1919日日7 7月月2020日日7 7月月2121日日7 7月月2222日日7 7月月2323日日7 7月月2424日日7 7月月2525日日7 7月月2626日日7 7月月2727日日K K4.374.375.765.765.55.54.524.524.444.444.364.363.653.654.094.093.53.5NaNa130130136136138138134134135135137137135135136136132132CLCL93939494103103949494949696969697979393BUNBUN10.3210.3213.4913.49202027273030303025.9925.9924.0624.0619.7219.72CrCr69699797164164150150129129112112959592927676HbHb97979898100100969686869393898995958888HCTHCT31.531.534.734.733.333.331.931.929.229.231.831.830.330.332.432.429.829.87月19日7月20日7月21日7月22日7月23日7月24日7月25日7月26日7月27日020406080100120140160180KNaCLBUNCrHbHCTTHANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二15可编辑超滤治疗心衰液体超负荷之体会超滤治疗心衰液体超负荷之体会超滤治疗心衰液体超负荷之体会超滤治疗心衰液体超负荷之体会该患者严重水肿，利尿剂抵抗，超滤是纠正该患者严重水肿，利尿剂抵抗，超滤是纠正液体潴留、缓解水肿的唯一选择液体潴留、缓解水肿的唯一选择 此患者超滤前：呋塞米用量最多达到500mg/d，液体潴留不能缓解。日均出量为33453345ml，日均出入负平衡为19881988ml；超滤治疗时：日均出量为58805880ml，日均出入负平衡约达3 3919919ml；由此可见，超滤治疗可显著减轻液体潴留，缓解患者心衰症状。与利尿剂不同，超滤治疗不影响电解质平衡与利尿剂不同，超滤治疗不影响电解质平衡：纠正心衰患者容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物是利尿剂。但是本患者在利尿剂的使用过程中发现：利尿剂不仅排水量不可控制、不可预测，而且还会导致电解质紊乱，且患者长期应用利尿治疗，出现显著的利尿剂抵抗。而我们可以看到超滤前后电解质变化为：K：3.6-3.5mmol/l；Na：130-132mmol/l；CI：90-93mmol/l，超滤利用水及小分子物质的压力梯度半透膜，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度，故应用中我们发现其在显著缓解水钠潴留，改善心衰症状同时，做到对电解质浓度的影响相对可控。同时超滤治疗不受利尿剂抵抗的干扰，并可显著改善患者利尿剂抵抗，为撤机后的心衰治疗打下一定的基础。连续六天超滤治疗中连续六天超滤治疗中电解质电解质波动情况：波动情况：连续超滤连续超滤6 6天，未发现对肾功能不利影响，天，未发现对肾功能不利影响，肌酐超滤前后没有明显升高。利尿剂抵抗肌酐超滤前后没有明显升高。利尿剂抵抗有所恢复有所恢复：在开始超滤治疗前，共8日，日均呋塞米剂量约为：360mg360mg，保证其液体出入量的负平衡，日均出量（即尿量）为3345ml3345ml，入量控制在1357ml，日均负出量为：1988ml；开始超滤后日呋塞米用量约为130mg130mg，但日尿量约为2810ml2810ml；上述数据表明，较超滤前静脉利尿剂用量明显减少，但尿量并没有相应线性下降，而是仍然保持在较高的水平，由此推断，我们考虑超滤对肾功能可能有一定的保护作用，即利尿剂休假。连续六天超滤治疗中连续六天超滤治疗中肾功肾功波动情况：波动情况：2015年7月16日、7月22日肾功：肾功：BUN：14.25-19.72mmol/l Cr：90 -76umol/l电解质：电解质：K：3.6-3.5mmol/lNa：130-132mmol/lCI：90-93mmol/l心衰专用超滤设备在改善液体潴留的同时，心衰专用超滤设备在改善液体潴留的同时，血流动力学可保持稳定：血流动力学可保持稳定：在长达6天的超滤治疗中，我们在心电监测中发现患者血压波动在94-168/62-100mmHg之间，证实持续缓慢的血液滤过，只要满足超滤速度PRR（血浆再充盈率）的要求，就可以保证整个治疗期间有效循环血容量稳定，避免低血压事件的发生。当然，超滤机治疗期间血流速度仅需20-30ml/min，体外容量约在33-65ml之间，这既能满足心力衰竭的治疗需求，最大限度降低心脏负担，也避免了对血细胞的破坏，进而避免了贫血的发生。连续六天超滤治疗中连续六天超滤治疗中贫血指标贫血指标波动情况：波动情况：适度抗凝是保证超滤治疗顺利进行的先决条件：在前2次失败治疗的经验教训下，我们对最后一次超滤治疗做了以下调整：机器方面抗凝准备工作：机器方面抗凝准备工作：0.9%生理盐水500ml预冲管路，使预冲量最少达60ml；再由预充模式转为治疗模式，此时以0.9%生理盐水500ml+普通肝素钠12500u进行管路、滤器侵泡，封闭运行由原先的30分钟改为1小时，使管路充分肝素化浸泡；患者方面的抗凝治疗：患者方面的抗凝治疗：我们为保证超滤治疗的顺利进行，选择了可调控的普通肝素进行抗凝，按30u/kg100kg，即3000u的负荷量，之后据APTT值调整肝素用量，肝素用量波动在500-1000u/h。经上述充分抗凝后，患者的超滤治疗一路顺畅，整个治疗过程中未发生出血等不良事件！至此我们可见，采用超滤机（extracorporealultra filtration,UF）在纠正心力衰竭患者的钠水潴留方面，因其能定时、定量、可控、可预测地清除体内多余体液;且对血浆电解质浓度无影响;对神经内分泌无直接作用;故可成为心衰一线治疗的新选择。超滤治疗心衰，对患者症状、体征的改善效果非超滤治疗心衰，对患者症状、体征的改善效果非常明显，但同时也给我们带来一些常明显，但同时也给我们带来一些思考思考：1.1.超滤治疗合适的启用时间如何定夺，可使患者超滤治疗合适的启用时间如何定夺，可使患者 获益最大？获益最大？2.2.超滤治疗一次患者的获益可持续多长时间？超滤治疗一次患者的获益可持续多长时间？谢谢大家聆听，谢谢大家聆听，请各位批评指正！请各位批评指正！THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二29可编辑