肌松药(本科).ppt

局局 麻麻 药药一、理想条件一、理想条件二、构效关系和分类二、构效关系和分类三、作用机制三、作用机制四、药理作用四、药理作用五、影响因素五、影响因素六、体内过程六、体内过程七、不良反应七、不良反应八、临床应用八、临床应用 关键在于关键在于关键在于关键在于 尽量减少局麻药吸收入血；尽量减少局麻药吸收入血；尽量减少局麻药吸收入血；尽量减少局麻药吸收入血；提高机体耐受性。提高机体耐受性。提高机体耐受性。提高机体耐受性。使用安全剂量；使用安全剂量；使用安全剂量；使用安全剂量；加入血管收缩药；加入血管收缩药；加入血管收缩药；加入血管收缩药；回抽原则，避免血管内意外给药；回抽原则，避免血管内意外给药；回抽原则，避免血管内意外给药；回抽原则，避免血管内意外给药；警惕中毒先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌警惕中毒先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌警惕中毒先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌警惕中毒先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌肉抽搐；肉抽搐；肉抽搐；肉抽搐；麻醉前纠正病人病理状态，如高热、低血容量、麻醉前纠正病人病理状态，如高热、低血容量、麻醉前纠正病人病理状态，如高热、低血容量、麻醉前纠正病人病理状态，如高热、低血容量、心衰、贫血、酸中毒；术中避免缺氧和心衰、贫血、酸中毒；术中避免缺氧和心衰、贫血、酸中毒；术中避免缺氧和心衰、贫血、酸中毒；术中避免缺氧和COCOCOCO2 2 2 2蓄积。蓄积。蓄积。蓄积。局麻药毒性反应的预防措施局麻药毒性反应的预防措施骨骨 骼骼 肌肌 松松 弛弛 药药（skeletal muscular relaxantsskeletal muscular relaxants）麻醉药理学教研室麻醉药理学教研室 王王 丹丹概概 念念骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药，简称为，简称为，简称为，简称为“肌松药肌松药肌松药肌松药”，是选择性作，是选择性作，是选择性作，是选择性作用于用于用于用于神经肌接头神经肌接头神经肌接头神经肌接头，与，与，与，与突触后膜突触后膜突触后膜突触后膜上的上的上的上的NNNN2 2 2 2（NNNNMMMM）受体）受体）受体）受体相结合暂时相结合，暂时相结合，暂时相结合，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递阻断了神经肌肉之间的兴奋传递阻断了神经肌肉之间的兴奋传递阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。从而产生肌肉松弛作用。从而产生肌肉松弛作用。从而产生肌肉松弛作用。第十五回杨志押送金银担吴用智取生辰纲第十五回杨志押送金银担吴用智取生辰纲第十五回杨志押送金银担吴用智取生辰纲第十五回杨志押送金银担吴用智取生辰纲 那七个客人从松树林里推出这七辆江州车儿，把车子上枣那七个客人从松树林里推出这七辆江州车儿，把车子上枣那七个客人从松树林里推出这七辆江州车儿，把车子上枣那七个客人从松树林里推出这七辆江州车儿，把车子上枣子都丢在地上，将这十一担金珠宝贝都装在车子内，遮盖子都丢在地上，将这十一担金珠宝贝都装在车子内，遮盖子都丢在地上，将这十一担金珠宝贝都装在车子内，遮盖子都丢在地上，将这十一担金珠宝贝都装在车子内，遮盖好了，叫声好了，叫声好了，叫声好了，叫声“聒噪聒噪聒噪聒噪”，一直望黄泥冈下推去了。杨志，一直望黄泥冈下推去了。杨志，一直望黄泥冈下推去了。杨志，一直望黄泥冈下推去了。杨志口里口里口里口里只是叫苦，软了身体，挣扎不起，十五个人眼睁睁地看着只是叫苦，软了身体，挣扎不起，十五个人眼睁睁地看着只是叫苦，软了身体，挣扎不起，十五个人眼睁睁地看着只是叫苦，软了身体，挣扎不起，十五个人眼睁睁地看着那七个人把这金宝装了去只是起不来，挣不动，说不得那七个人把这金宝装了去，只是起不来，挣不动，说不得那七个人把这金宝装了去，只是起不来，挣不动，说不得那七个人把这金宝装了去，只是起不来，挣不动，说不得。分分 类类1.1.根据作用机制可分为：根据作用机制可分为：u去极化肌松药去极化肌松药去极化肌松药去极化肌松药(depolarizing muscular depolarizing muscular relaxants)relaxants)，如如如如琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱u非去极化型非去极化型非去极化型非去极化型(nondepolarizing muscular(nondepolarizing muscular relaxants)relaxants)，如如如如泮库溴铵泮库溴铵泮库溴铵泮库溴铵、哌库溴铵哌库溴铵哌库溴铵哌库溴铵、维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵、罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵、阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵、顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵、米库氯米库氯米库氯米库氯胺胺胺胺等。等。等。等。2.2.按时效分为：按时效分为：u超短效超短效：琥珀胆碱：琥珀胆碱：琥珀胆碱：琥珀胆碱：EDEDEDED95959595=0.25=0.25=0.25=0.25，起效，起效，起效，起效 时间约为时间约为时间约为时间约为60s60s60s60s，作用时间为，作用时间为，作用时间为作用时间为5-10mi5-10mi5-10mi5-10min n n n u短效：米库氯铵短效：米库氯铵短效：米库氯铵短效：米库氯铵u中效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库中效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库中效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库中效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库 铵、罗库溴铵铵、罗库溴铵铵、罗库溴铵铵、罗库溴铵u长效：泮库溴铵、哌库溴铵长效：泮库溴铵、哌库溴铵长效：泮库溴铵、哌库溴铵长效：泮库溴铵、哌库溴铵3.3.按照化学结构：按照化学结构：r 甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵r 苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵 第一节第一节 概概 述述一、神经肌接头的兴奋传递一、神经肌接头的兴奋传递二、作用机制二、作用机制三、药效动力学三、药效动力学四、药代动力学四、药代动力学五、理想的肌松药应具备的条件五、理想的肌松药应具备的条件一、神经肌接头的兴奋传递一、神经肌接头的兴奋传递N2N2受体受体配体门控离子通道配体门控离子通道二、作用机制二、作用机制 1.1.竞争性阻滞竞争性阻滞主要作用部位均在突触后膜，主要作用部位均在突触后膜，主要作用部位均在突触后膜，主要作用部位均在突触后膜，与与与与AChAChAChACh竞争受体竞争受体竞争受体竞争受体上上上上蛋白亚基的蛋白亚基的蛋白亚基的蛋白亚基的AChAChAChACh结合部位结合部位结合部位结合部位，阻滞方式不同，阻滞方式不同，阻滞方式不同，阻滞方式不同 2.2.非竞争性阻滞非竞争性阻滞 3.3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体1.竞争性阻滞竞争性阻滞 back1（1）非去极化阻滞：）非去极化阻滞：u N N N N2 2 2 2受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药u受体构型不变，离子通道不开放受体构型不变，离子通道不开放受体构型不变，离子通道不开放受体构型不变，离子通道不开放，不能产生去，不能产生去，不能产生去，不能产生去极化极化极化极化（2）去极化阻滞：）去极化阻滞：u NNNN2 2 2 2受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药 u受体构型改变，离子通道开放，产生受体构型改变，离子通道开放，产生受体构型改变，离子通道开放，产生受体构型改变，离子通道开放，产生持久持久持久持久的去的去的去的去极化（极化（极化（极化（相阻滞相阻滞相阻滞相阻滞）u长时间作用后，长时间作用后，长时间作用后，长时间作用后，突突突突触后膜上的触后膜上的触后膜上的触后膜上的NNNN2 2 2 2胆碱受体不能胆碱受体不能胆碱受体不能胆碱受体不能对对对对AChAChAChACh起反应，此时，神经肌肉的阻滞方式已由起反应，此时，神经肌肉的阻滞方式已由起反应，此时，神经肌肉的阻滞方式已由起反应，此时，神经肌肉的阻滞方式已由去极化转变为非去极化（去极化转变为非去极化（去极化转变为非去极化（去极化转变为非去极化（相阻滞或脱敏感阻滞相阻滞或脱敏感阻滞相阻滞或脱敏感阻滞相阻滞或脱敏感阻滞）2.非竞争性阻滞非竞争性阻滞（1 1）离子通道阻滞：）离子通道阻滞：u关闭型阻滞：阻塞通道外口关闭型阻滞：阻塞通道外口关闭型阻滞：阻塞通道外口关闭型阻滞：阻塞通道外口u开放型阻滞：阻塞通道内口开放型阻滞：阻塞通道内口开放型阻滞：阻塞通道内口开放型阻滞：阻塞通道内口（2 2）脱敏感阻滞：）脱敏感阻滞：受体对激动药开放离子通道的作用受体对激动药开放离子通道的作用受体对激动药开放离子通道的作用受体对激动药开放离子通道的作用不敏感不敏感不敏感不敏感u特点：受体构型不变，离子通道不开放特点：受体构型不变，离子通道不开放特点：受体构型不变，离子通道不开放特点：受体构型不变，离子通道不开放u表现：持续应用激动药，受体敏感性进行性下降表现：持续应用激动药，受体敏感性进行性下降表现：持续应用激动药，受体敏感性进行性下降表现：持续应用激动药，受体敏感性进行性下降u产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，伍用药物等。伍用药物等。伍用药物等。伍用药物等。back2back23.其他其他作用于突触外和突触前作用于突触外和突触前AChACh受体受体r 突触外突触外AChACh受体受体u正常人少见正常人少见正常人少见正常人少见u肌纤维失去神经支配等病理情况下大量合成肌纤维失去神经支配等病理情况下大量合成肌纤维失去神经支配等病理情况下大量合成肌纤维失去神经支配等病理情况下大量合成r 突触前突触前AChACh受体受体u受体兴奋时，使受体兴奋时，使受体兴奋时，使受体兴奋时，使AChAChAChACh囊泡成为可释放型囊泡囊泡成为可释放型囊泡囊泡成为可释放型囊泡囊泡成为可释放型囊泡u正反馈调节，使肌纤维适应高频刺激正反馈调节，使肌纤维适应高频刺激正反馈调节，使肌纤维适应高频刺激正反馈调节，使肌纤维适应高频刺激u非去极化肌松药可阻断突触前膜受体，减缓非去极化肌松药可阻断突触前膜受体，减缓非去极化肌松药可阻断突触前膜受体，减缓非去极化肌松药可阻断突触前膜受体，减缓AChAChAChACh由储存部向释放部转运，使由储存部向释放部转运，使由储存部向释放部转运，使由储存部向释放部转运，使AChAChAChACh释放减少释放减少释放减少释放减少三、肌松药的药效动力学三、肌松药的药效动力学v受体被阻断受体被阻断受体被阻断受体被阻断75%75%75%75%以上时，肌颤搐才开始减弱；以上时，肌颤搐才开始减弱；以上时，肌颤搐才开始减弱；以上时，肌颤搐才开始减弱；v受体被阻断受体被阻断受体被阻断受体被阻断95%95%95%95%左右时，肌颤搐才完全抑制；左右时，肌颤搐才完全抑制；左右时，肌颤搐才完全抑制；左右时，肌颤搐才完全抑制；（一）基本概念：（一）基本概念：1.1.1.1.起效时间起效时间起效时间起效时间：给药：给药：给药：给药最大肌松效应最大肌松效应最大肌松效应最大肌松效应 2.2.2.2.临床时效临床时效临床时效临床时效：给药：给药：给药：给药肌颤搐恢复肌颤搐恢复肌颤搐恢复肌颤搐恢复25%25%25%25%3.3.3.3.总时效总时效总时效总时效：给药：给药：给药：给药恢复恢复恢复恢复95%95%95%95%4.4.4.4.恢复指数恢复指数恢复指数恢复指数：恢复时间（：恢复时间（：恢复时间（：恢复时间（25%75%25%75%25%75%25%75%）5.5.5.5.EDEDEDED95959595（肌松药效价强度指标）：指在（肌松药效价强度指标）：指在（肌松药效价强度指标）：指在（肌松药效价强度指标）：指在NNNN2 2 2 2OOOO、巴比妥类和、巴比妥类和、巴比妥类和、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%95%95%95%的的的的药量。药量。药量。药量。图图 解解肌肌颤颤搐搐抑抑制制百百分分率率%0 25 50 75 100起效时间起效时间临床时效临床时效总总 时时 效效恢复指数恢复指数时间时间(h)100 75 50 25 0肌肌颤颤搐搐恢恢复复百百分分率率%（二）药理作用及不良反应（二）药理作用及不良反应 1 1 1 1、不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同、不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同、不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同、不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同uu 躯体肌和四肢肌躯体肌和四肢肌躯体肌和四肢肌躯体肌和四肢肌对肌松药敏感性高对肌松药敏感性高对肌松药敏感性高对肌松药敏感性高uu 喉内收肌和膈肌的肌松起效时间比拇内收肌快喉内收肌和膈肌的肌松起效时间比拇内收肌快喉内收肌和膈肌的肌松起效时间比拇内收肌快喉内收肌和膈肌的肌松起效时间比拇内收肌快uu 监测：监测：监测：监测：刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩反应刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩反应刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩反应刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩反应 2 2 2 2、阻断、阻断、阻断、阻断N N N N1 1 1 1-R-R-R-R、M-RM-RM-RM-R（分子结构与（分子结构与（分子结构与（分子结构与AChAChAChACh相似）相似）相似）相似）uu 自主神经系统反应；（神经节阻滞）自主神经系统反应；（神经节阻滞）自主神经系统反应；（神经节阻滞）自主神经系统反应；（神经节阻滞）uu 心血管系统反应；（抗迷走作用）心血管系统反应；（抗迷走作用）心血管系统反应；（抗迷走作用）心血管系统反应；（抗迷走作用）3 3 3 3、组胺释放作用：、组胺释放作用：、组胺释放作用：、组胺释放作用：BPBPBPBP，HRHRHRHR，毛细血管通透性，毛细血管通透性，毛细血管通透性，毛细血管通透性，肺水肿和支气管痉挛肺水肿和支气管痉挛肺水肿和支气管痉挛肺水肿和支气管痉挛 4 4 4 4、无中枢作用、无中枢作用、无中枢作用、无中枢作用四、肌松药的药代动力学四、肌松药的药代动力学r季铵盐：季铵盐：季铵盐：季铵盐：口服吸收慢而不规则，口服吸收慢而不规则，口服吸收慢而不规则，口服吸收慢而不规则，不易通过血脑屏障不易通过血脑屏障不易通过血脑屏障不易通过血脑屏障r分布：细胞外液，呈二室模型分布：细胞外液，呈二室模型分布：细胞外液，呈二室模型分布：细胞外液，呈二室模型r消除：消除：消除：消除：uu主要经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯主要经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯主要经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯主要经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵（长）铵（长）铵（长）铵（长）uu主要经肝、胆消除：罗库溴铵、维库溴铵（中）主要经肝、胆消除：罗库溴铵、维库溴铵（中）主要经肝、胆消除：罗库溴铵、维库溴铵（中）主要经肝、胆消除：罗库溴铵、维库溴铵（中）uu霍夫曼消除霍夫曼消除霍夫曼消除霍夫曼消除：阿曲库铵，：阿曲库铵，：阿曲库铵，：阿曲库铵，顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵uu主要经假性主要经假性主要经假性主要经假性AChEAChEAChEAChE：米库氯胺、琥珀胆碱：米库氯胺、琥珀胆碱：米库氯胺、琥珀胆碱：米库氯胺、琥珀胆碱r 肌松作用快、强、短；肌松作用快、强、短；肌松作用快、强、短；肌松作用快、强、短；r 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等；消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等；消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等；消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等；r 反复应用无蓄积性和耐受性；反复应用无蓄积性和耐受性；反复应用无蓄积性和耐受性；反复应用无蓄积性和耐受性；r 其代谢产物无肌松作用和不良反应；其代谢产物无肌松作用和不良反应；其代谢产物无肌松作用和不良反应；其代谢产物无肌松作用和不良反应；r 无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用；无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用；无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用；无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用；r 作用机制为非去极化型；作用机制为非去极化型；作用机制为非去极化型；作用机制为非去极化型；r 有合适的拮抗药。有合适的拮抗药。有合适的拮抗药。有合适的拮抗药。五、理想肌松药应具备的条件五、理想肌松药应具备的条件用于气管插管；用于气管插管；麻醉中肌松的维持，复合麻醉；麻醉中肌松的维持，复合麻醉；用于控制严重惊厥，强直；用于控制严重惊厥，强直；ICUICU病人：消除自主呼吸，降低氧耗病人：消除自主呼吸，降低氧耗六、临床应用六、临床应用第二节第二节 常用的骨骼肌松弛药常用的骨骼肌松弛药n 去极化肌松药：去极化肌松药：琥珀胆碱琥珀胆碱n 非去极化肌松药：非去极化肌松药：n短时效：短时效：短时效：短时效：米库氯胺米库氯胺米库氯胺米库氯胺n中时效：中时效：中时效：中时效：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵n长时效：长时效：长时效：长时效：泮库溴铵、哌库溴铵泮库溴铵、哌库溴铵泮库溴铵、哌库溴铵泮库溴铵、哌库溴铵一、去极化肌松药一、去极化肌松药【特点】1 1 1 1、首次注射肌松前一般有、首次注射肌松前一般有、首次注射肌松前一般有、首次注射肌松前一般有肌纤维成束收缩（肌颤）肌纤维成束收缩（肌颤）肌纤维成束收缩（肌颤）肌纤维成束收缩（肌颤）2 2 2 2、对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐、对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐、对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐、对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减不出现衰减不出现衰减不出现衰减，T T T T4 4 4 4:TT:T:T1 1 1 10.90.90.90.9 3 3 3 3、对强直刺激后单刺激肌颤搐、对强直刺激后单刺激肌颤搐、对强直刺激后单刺激肌颤搐、对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化不出现易化不出现易化不出现易化 4 4 4 4、为非去极化肌松药可拮抗，、为非去极化肌松药可拮抗，、为非去极化肌松药可拮抗，、为非去极化肌松药可拮抗，但为抗但为抗但为抗但为抗AChEAChEAChEAChE药增强药增强药增强药增强 5 5 5 5、剂量过大，长时间用药可出现、剂量过大，长时间用药可出现、剂量过大，长时间用药可出现、剂量过大，长时间用药可出现脱敏感阻滞脱敏感阻滞脱敏感阻滞脱敏感阻滞（相相相相阻滞），阻滞阻滞），阻滞），T T T T4 4 4 4:T:T:T:T1 1 1 10.70.70.70.7或或或或 0.50.50.50.5 6 6 6 6、有快速耐受性。、有快速耐受性。、有快速耐受性。、有快速耐受性。琥珀胆碱琥珀胆碱（succinycholine，司可林），司可林）1 1 1 1、两分子、两分子、两分子、两分子AChACh组成的去极化肌松药，对组成的去极化肌松药，对组成的去极化肌松药，对组成的去极化肌松药，对N N2 2-R-R亲和力亲和力亲和力亲和力AChACh，持续去极化，持续去极化，持续去极化，持续去极化2 2 2 2、作用特点、作用特点、作用特点、作用特点:起效快、作用强、时效短起效快、作用强、时效短起效快、作用强、时效短起效快、作用强、时效短 咬肌、喉肌咬肌、喉肌的肌松作用在的肌松作用在1 1minmin内达到高峰内达到高峰 1.5-21.5-2minmin拇内收肌肌颤搐达最大抑制，拇内收肌肌颤搐达最大抑制，肌张力完全恢复约肌张力完全恢复约6-126-12minmin3 3 3 3、iviv 30min30min60min60min可产生可产生可产生可产生快速耐受快速耐受快速耐受快速耐受4 4 4 4、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要增加、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要增加、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要增加、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要增加5 5 5 5应用：、应用：、应用：、应用：紧急气管插管、气管镜、食管镜紧急气管插管、气管镜、食管镜不不 良良 反反 应应1 1 1 1、相阻滞：相阻滞：相阻滞：相阻滞：剂量过大，假性剂量过大，假性剂量过大，假性剂量过大，假性AChEAChEAChEAChE异常，重症肌异常，重症肌异常，重症肌异常，重症肌无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、已芴溴铵等。恩氟烷、已芴溴铵等。恩氟烷、已芴溴铵等。恩氟烷、已芴溴铵等。特点：特点：特点：特点：强直刺激或四个成串刺激肌颤搐强直刺激或四个成串刺激肌颤搐强直刺激或四个成串刺激肌颤搐强直刺激或四个成串刺激肌颤搐出现衰出现衰出现衰出现衰减减减减，T T T T4 4 4 4:T:T:T:T1 1 1 10.70.70.70.7或或或或 0.50.50.50.5 对强直刺激后单刺激肌颤搐对强直刺激后单刺激肌颤搐对强直刺激后单刺激肌颤搐对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化出现易化出现易化出现易化 多数病人肌张力恢复延迟多数病人肌张力恢复延迟多数病人肌张力恢复延迟多数病人肌张力恢复延迟 抗抗抗抗AChEAChEAChEAChE药可能有拮抗作用药可能有拮抗作用药可能有拮抗作用药可能有拮抗作用 2 2 2 2、心血管：心血管：心血管：心血管：激动激动激动激动MMMM，NNNN1 1 1 1-R-R-R-R，窦性心动过缓（，窦性心动过缓（，窦性心动过缓（，窦性心动过缓（阿托品阿托品阿托品阿托品可预防可预防可预防可预防）、交界性心律和各种室性心律失常。）、交界性心律和各种室性心律失常。）、交界性心律和各种室性心律失常。）、交界性心律和各种室性心律失常。3 3、高血钾：高血钾：去极化结果，产生心律紊乱、心去极化结果，产生心律紊乱、心脏停搏。脏停搏。术前血钾已达术前血钾已达5.5mmol/L的病人，的病人，以及大面积烧伤、多发性创伤、严重腹腔以及大面积烧伤、多发性创伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤等避免使用感染、脊髓或神经损伤等避免使用4 4、肌纤维成束收缩：肌纤维成束收缩：成人更明显，用药前成人更明显，用药前iv iv小剂量的非去极化肌松药可预防小剂量的非去极化肌松药可预防5 5、眼内压升高：眼内压升高：眼外肌收缩，眼内容物脱出，眼外肌收缩，眼内容物脱出，开放性眼外伤禁用。开放性眼外伤禁用。6 6 6 6、颅内压升高：颅内压升高：颅内压升高：颅内压升高：与用药后与用药后PaCO2升高，导致颅内血管扩升高，导致颅内血管扩张，脑血流增加有关。张，脑血流增加有关。时间短暂、已升高时应注意。时间短暂、已升高时应注意。时间短暂、已升高时应注意。时间短暂、已升高时应注意。7 7 7 7、胃内压升高：胃内压升高：胃内压升高：胃内压升高反流误吸，饱胃者禁用反流误吸，饱胃者禁用反流误吸，饱胃者禁用反流误吸，饱胃者禁用8 8 8 8、术后肌痛：术后肌痛：术后肌痛：术后肌痛：原因：原因：原因：原因：去极化作用、牵张肌梭、肌纤维成去极化作用、牵张肌梭、肌纤维成去极化作用、牵张肌梭、肌纤维成去极化作用、牵张肌梭、肌纤维成束收缩，多见于束收缩，多见于束收缩，多见于束收缩，多见于3d3d3d3d以内以内以内以内9 9 9 9、恶性高热：恶性高热：恶性高热：恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰、甚至因松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰、甚至因松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰、甚至因松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰、甚至因溶血、凝血机制障碍、急性溶血、凝血机制障碍、急性溶血、凝血机制障碍、急性溶血、凝血机制障碍、急性NSNSNSNS损害死亡，罕见，凶险。损害死亡，罕见，凶险。损害死亡，罕见，凶险。损害死亡，罕见，凶险。10101010、类过敏反应：类过敏反应：类过敏反应：类过敏反应：组胺释放，过敏性休克、支气管痉挛组胺释放，过敏性休克、支气管痉挛组胺释放，过敏性休克、支气管痉挛组胺释放，过敏性休克、支气管痉挛第三节第三节 非去极化肌松药非去极化肌松药【特点特点】1 1 1 1、肌松前、肌松前、肌松前、肌松前无无无无肌纤维成束肌纤维成束肌纤维成束肌纤维成束收缩收缩收缩收缩；2 2 2 2、给予强直刺激或、给予强直刺激或、给予强直刺激或、给予强直刺激或TOFTOFTOFTOF刺激肌颤搐出现刺激肌颤搐出现刺激肌颤搐出现刺激肌颤搐出现衰减衰减衰减衰减；3 3 3 3、对强直刺激后给予单刺激肌颤搐出现、对强直刺激后给予单刺激肌颤搐出现、对强直刺激后给予单刺激肌颤搐出现、对强直刺激后给予单刺激肌颤搐出现易化易化易化易化；4 4 4 4、其肌松作用、其肌松作用、其肌松作用、其肌松作用可被可被可被可被AChEAChEAChEAChE抑制药所拮抗。抑制药所拮抗。抑制药所拮抗。抑制药所拮抗。【分类分类】作用时间：作用时间：短时效：米库氯胺短时效：米库氯胺短时效：米库氯胺短时效：米库氯胺中时效：中时效：中时效：中时效：维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵、罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵、阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵长时效：长时效：长时效：长时效：泮库溴铵泮库溴铵泮库溴铵泮库溴铵、哌库溴铵哌库溴铵哌库溴铵哌库溴铵 化化 构：构：甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵长时效：长时效：泮库溴铵泮库溴铵（pancuroniumpancuroniumpancuroniumpancuronium，本可松），本可松）r甾体类，作用甾体类，作用长长（强度是筒箭毒碱的（强度是筒箭毒碱的5 5倍）倍）r无组胺释放作用无组胺释放作用r抗迷走作用和兴奋交感神经作用，抑制抗迷走作用和兴奋交感神经作用，抑制CACA摄摄取取：尤其大剂量，心动过速、：尤其大剂量，心动过速、BPBP，CO CO r肝脏代谢，肝脏代谢，主要经肾主要经肾，小部分经胆消除，小部分经胆消除r禁忌证：高血压、心动过速、冠心病禁忌证：高血压、心动过速、冠心病r肝肾功能障碍者都应慎用肝肾功能障碍者都应慎用 长时效：哌库溴铵（长时效：哌库溴铵（pipecuronium)pipecuronium)甾体类，作用甾体类，作用长长无组胺释放和抗迷走神经作用，无心血管无组胺释放和抗迷走神经作用，无心血管不良反应不良反应，适用于冠脉搭桥手术和其他心，适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术；血管手术；几乎不代谢，主要经肾排泄，肾功能不全几乎不代谢，主要经肾排泄，肾功能不全者慎用者慎用价格高，一般用于危重病人价格高，一般用于危重病人中时效：维库溴铵（中时效：维库溴铵（vecuronium vecuronium）又名又名“万可松、去甲本可松万可松、去甲本可松万可松、去甲本可松万可松去甲本可松”泮库溴铵的衍生物，单季铵类甾体类泮库溴铵的衍生物，单季铵类甾体类泮库溴铵的衍生物，单季铵类甾体类泮库溴铵的衍生物，单季铵类甾体类起效增起效增起效增起效增快快快快，时效，时效，时效，时效中中中中，药效增强，药效增强，药效增强，药效增强无抗迷走和促组胺释放作用，无抗迷走和促组胺释放作用，无抗迷走和促组胺释放作用，无抗迷走和促组胺释放作用，心血管系统影响极小，心血管系统影响极小，心血管系统影响极小，心血管系统影响极小，适用于适用于适用于适用于心肌缺血病人和心脏病人；心肌缺血病人和心脏病人；心肌缺血病人和心脏病人；心肌缺血病人和心脏病人；主要在肝代谢、胆排泄，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，主要在肝代谢、胆排泄，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，主要在肝代谢、胆排泄，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，主要在肝代谢、胆排泄，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）；肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）；肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）；肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）；与拟胆碱药、与拟胆碱药、与拟胆碱药、与拟胆碱药、-阻滞药、钙通道阻滞药合用易引起心动过阻滞药、钙通道阻滞药合用易引起心动过阻滞药、钙通道阻滞药合用易引起心动过阻滞药、钙通道阻滞药合用易引起心动过缓、停搏。缓、停搏。缓、停搏。缓、停搏。q属于甾类，时效属于甾类，时效属于甾类，时效属于甾类，时效中中中中，新近用于临床；，新近用于临床；，新近用于临床；，新近用于临床；q起效时间是起效时间是起效时间是起效时间是所有非去极化肌松药中所有非去极化肌松药中所有非去极化肌松药中所有非去极化肌松药中最快的最快的最快的最快的q不释放组胺，对心血管无明显作用不释放组胺，对心血管无明显作用不释放组胺，对心血管无明显作用不释放组胺，对心血管无明显作用；q肝消除为主，其次为肾消除；可用于肾衰患者。肝消除为主，其次为肾消除；可用于肾衰患者。肝消除为主，其次为肾消除；可用于肾衰患者。肝消除为主，其次为肾消除；可用于肾衰患者。q适用于禁用琥珀胆碱作气管插管的病例。适用于禁用琥珀胆碱作气管插管的病例。适用于禁用琥珀胆碱作气管插管的病例。适用于禁用琥珀胆碱作气管插管的病例。中时效：罗库溴铵（中时效：罗库溴铵（rocurorium)rocurorium)中时效：中时效：阿曲库铵阿曲库铵（atracuriumatracuriumatracuriumatracurium，卡肌宁，阿曲可林），卡肌宁，阿曲可林），卡肌宁，阿曲可林），卡肌宁，阿曲可林）苄异喹啉类，时效苄异喹啉类，时效苄异喹啉类，时效苄异喹啉类，时效中中中中主要通过为主要通过为主要通过为主要通过为HofmanHofmanHofmanHofmann n n n消除消除消除消除，其次还可为酯酶代谢，其次还可为酯酶代谢，其次还可为酯酶代谢，其次还可为酯酶代谢 体内消除不依赖肝肾功能，体内消除不依赖肝肾功能，体内消除不依赖肝肾功能，体内消除不依赖肝肾功能，是肝肾疾病和老年患是肝肾疾病和老年患是肝肾疾病和老年患是肝肾疾病和老年患者的首选者的首选者的首选者的首选大剂量时有抗胆碱作用，组胺释放作用大剂量时有抗胆碱作用，组胺释放作用大剂量时有抗胆碱作用，组胺释放作用大剂量时有抗胆碱作用，组胺释放作用(大剂量大剂量大剂量大剂量时可致时可致时可致时可致Bp HRBp HRBp HRBp HR，支气管痉挛，支气管痉挛，支气管痉挛，支气管痉挛)中效：顺式阿曲库铵中效：顺式阿曲库铵（cis-atracuriumcis-atracuriumcis-atracuriumcis-atracurium）r 苄异喹啉类，时效苄异喹啉类，时效苄异喹啉类，时效苄异喹啉类，时效中中中中,肌松作用更强；肌松作用更强；肌松作用更强；肌松作用更强；r主要经主要经主要经主要经hofmannhofmannhofmannhofmann消除，无蓄积；消除，无蓄积；消除，无蓄积；消除，无蓄积；r自主神经系统作用弱；不释放组胺，无心血管自主神经系统作用弱；不释放组胺，无心血管自主神经系统作用弱；不释放组胺，无心血管自主神经系统作用弱；不释放组胺，无心血管不良反应。不良反应。不良反应。不良反应。短时效：米库氯铵（短时效：米库氯铵（mivacuriummivacurium）苄异喹啉类，苄异喹啉类，苄异喹啉类，苄异喹啉类，又称又称又称又称“美维松美维松美维松美维松”作用强而短：作用强而短：作用强而短：作用强而短：EDEDEDED95959595为为为为0.08mg/kg0.08mg/kg0.08mg/kg0.08mg/kg，起效，起效，起效，起效3 3 3 36min6min6min6min，恢复指数恢复指数恢复指数恢复指数6 6 6 68min8min8min8min血浆血浆血浆血浆AChEAChEAChEAChE代谢，血浆代谢，血浆代谢，血浆代谢，血浆AChEAChEAChEAChE异常者（包括肝、肾功异常者（包括肝、肾功异常者（包括肝、肾功异常者（包括肝、肾功能衰竭）影响代谢能衰竭）影响代谢能衰竭）影响代谢能衰竭）影响代谢大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）术后肌张力恢复的快术后肌张力恢复的快术后肌张力恢复的快术后肌张力恢复的快表表1：常用肌松药作用比较：常用肌松药作用比较 琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱 泮库溴铵泮库溴铵泮库溴铵泮库溴铵 维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵 肌松作用（更）快强短肌松作用（更）快强短肌松作用（更）快强短肌松作用（更）快强短 快强长快强长快强长快强长 快强中快强中快强中快强中 快强中快强中快强中快强中组胺释放组胺释放组胺释放组胺释放 0 0 +0 0 +0 0 +0 0 +迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经 0 0 0 0 心血管反应心血管反应心血管反应心血管反应 0 HR0 HR0 HR0 HR，BP BP BP BP 消除途径消除途径消除途径消除途径 假性假性假性假性AchE AchE AchE AchE 肾、胆肾、胆肾、胆肾、胆 肝、肾肝、肾肝、肾肝、肾 HofmannHofmannHofmannHofmann，（主要）（主要）（主要）（主要）酯酶水解酯酶水解酯酶水解酯酶水解：抑制，：抑制，：兴奋：兴奋表表2：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较 非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药非去极化肌松药 去极化肌松药去极化肌松药去极化肌松药去极化肌松药N N N N2 2 2 2受体受体受体受体 阻断药阻断药阻断药阻断药 激动药激动药激动药激动药肌颤肌颤肌颤肌颤 无无无无 有有有有 强直性衰减强直性衰减强直性衰减强直性衰减 有有有有 无无无无T4T4T4T4：T1 0.9T1 0.9T1 0.9T1 0.9强直后增强强直后增强强直后增强强直后增强 有有有有 无无无无抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 拮抗拮抗拮抗拮抗 协同协同协同协同脱敏感阻滞脱敏感阻滞脱敏感阻滞脱敏感阻滞 无无无无 有有有有复习题复习题1.1.理想的肌松药应具备有以下哪些特点？理想的肌松药应具备有以下哪些特点？A.A.作用强、起效快、时效短、恢复快作用强、起效快、时效短、恢复快 B.B.无蓄积、无组胺释放和心血管不良反应无蓄积、无组胺释放和心血管不良反应 C.C.其代谢产物不具有药理效应其代谢产物不具有药理效应 D.D.阻滞性质为非去极化肌松药阻滞性质为非去极化肌松药 E.E.以上都是以上都是2.2.肌松药的主要作用部位是肌松药的主要作用部位是 A A.突触后膜突触后膜 B.B.突触前膜突触前膜 C.C.突触间隙突触间隙 D.D.神经末梢神经末梢 E.E.神经肌肉接头外神经肌肉接头外 复习题复习题3.3.非去极化肌松药与非去极化肌松药与AChRAChR结合后，那种变化正确（结合后，那种变化正确（）A.A.受体构型改变离子通道开放受体构型改变离子通道开放 B.B.受体构型改变离子通道不开放受体构型改变离子通道不开放 C.C.受体构型不改变离子通道不开放受体构型不改变离子通道不开放 D.D.受体构型不改变离子通道开放受体构型不改变离子通道开放 E.E.以上全不正确以上全不正确4.4.临床上以肌颤搐由多少恢复致多少之间的时间为临床上以肌颤搐由多少恢复致多少之间的时间为恢复指数（恢复指数（）A A.由由2525恢复至恢复至7575之间之间 B.B.由由3030恢复至恢复至7575之间之间 C.C.由由4040恢复至恢复至75