1、 表1 基 本 情 况 姓 名 性别 民 族 照片 出生年月 籍贯 政治面貌 毕业院校 学历 毕业时间 参加工作时间 职务 现住地址 健康状况 身份证号码 联系 护士资格证书编码 取得时间 护士执业证书编码 取得时间 专业技术 职称晋升 情况 批 准 时 间 技 术 职 称 证 书 编 码 表2 其它资
2、格证书取得情况〔如各种上岗证、母婴保健证等〕 序号 证书名称 证书编号 取得时间 备注 表3 护理专业教育及工作经历 起止时间 毕业院校及实习工作单位 取得学历 外出进修及院内转科工作经历 起止时间 单位 科室 职称及聘任时间 职务
3、 表4 短 期 外 出 学 习 培 训 情 况 起止时间 学习方式 学习内容 培训单位 学分
4、 注:填写内容为参加省市级以上的讲座、学习班、培训班及外出进修。 表5 发表论文、专著情况 发表时间 发表论文或专著题目 期刊名称 获奖情况 注:为第一作者。 表6 科 研 情 况 立项时间 科研名称 完成情况 备注 第一年 第二年 第三年 注:由科研立项者
5、填写。 表7 开展新技术情况 开展时间 新技术名称 完成情况 备注 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 注:由新技术开展者填写 表8 专业学会任职情况 时间 学会名称 任职情况 表9 院 内 培 训 情 况 时间 培训内容 主讲人 方式 学时 学分
6、 注:指标准化培训、中医理论及技能培训等,不包括科内培训讲课。 表9 院 内 培 训 情 况 时间 培训内容 主讲人 方式 学时 学分
7、 表10 院 内 考 核 情 况 时间 考核内容 方式 结果 学时
8、 注:指护士定期考核、三基考核、标准化培训、中医理论及技能培训考核等各项内容。 表10 院 内 考 核 情 况 时间 考核内容 方式 结果 学时
9、 表11 护理平安行为记录 时间 事件性质 情况摘要 注:事件性质包括医疗投诉、纠纷、过失、事故、表扬等。 表12 奖 惩 情 况 时间 受过何种奖励、表彰或处分 奖励或处分单位
10、 注:指院级以上的奖励、表彰或处分。 表13 继续教育学分获得情况 年度 完成情况 验证结果 备注 Ⅰ类学分 Ⅱ类学分 Ⅲ类学分 合计
11、 表14 应用护理技术权限记录 时间 权限名称 权限内容 权限资格 备注 授予 除去 实用文档.






