胆道疾病王本刚.ppt

胆道疾病胆道疾病n n第一节 解剖生理概要n n第二节 特殊检查n n第五节 胆石病n n第六节 胆道感染n n第九节 胆道肿瘤1.2.肝内胆管（肝内胆管（intrahepatic ducts）n n一级支：肝内部分的左、右肝管n n二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支n n三级支：各肝段支3.IIIIII4.肝外胆道的正常解剖肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract 1.1.左、右肝管：左左、右肝管：左 水平、水平、9090度、度、2cm2cm 右右 粗短、粗短、150150度、度、0.7cm0.7cm2.2.肝肝总总管：管：=0.40.6cm=0.40.6cm、L=24cmL=24cm3.3.胆胆总总管管:=0.60.8cm:=0.60.8cm、L=79cmL=79cm、分四段分四段4.4.胆囊：分底、体、胆囊：分底、体、颈颈部部 （囊性（囊性扩扩大大-Hartmann-Hartmann袋）袋）5.5.胆囊管：胆囊管：=0.3cm=0.3cm、L=23cmL=23cm、Heister Heister瓣、瓣、锐锐角角汇汇入入5.6.胆胆总总管的分段管的分段n n1.十二指肠上段n n2.十二指肠后段n n3.胰腺段n n4.十二指肠壁内段 85%-共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头）1520%-分别开口 7.胆汁的生成、分泌和代胆汁的生成、分泌和代谢谢vv1、分泌的量与成分：8001200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。vv代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角关系。8.微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶9.Maki学学说说n n胆道感染与胆管结石的关系：结合型（胆红素）-葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍 非结合型（UCB）Ca2+结石形成(胆色素)（胆道感染）10.胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能n n肝胆汁的分泌：肝细胞的分泌压为30cmH2O；当胆道压力30cmH2O有胆血反流n n胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为1215cmH2O。11.第二第二节节 特殊特殊检查检查n nB超：由于具有由于具有简简便、无便、无创创、可重复、价廉等特点，、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病是目前胆道疾病首首首首选选选选的影像学的影像学检查检查方法。方法。诊诊断胆道断胆道结结石的准确率达石的准确率达95%95%以上，以上，鉴别鉴别黄疸黄疸的原因准确率达的原因准确率达93%-96%93%-96%，还还可可诊诊断胆道断胆道肿肿瘤、瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。蛔虫、畸形等其他疾病。明明显显的不足之的不足之处处是是诊诊断率依断率依赖赖于于检查检查者的者的经验经验。12.n nCT与MRI可清楚可清楚显显示肝内外胆管示肝内外胆管扩张扩张的程度、范的程度、范围围，结结石的分布，石的分布，肿肿瘤瘤的部位、大小，胆管梗阻的水的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病平以及胆囊病变变等。等。MRCPMRCP又可又可显显示肝内外胆道情况，在示肝内外胆道情况，在临临床上均床上均应应用用较较广泛。广泛。13.PTCn n可清楚可清楚显显示胆道示胆道系系统统的形的形态态，梗，梗阻情况，病阻情况，病变变部部位，病位，病变变范范围围、性性质质等。不足之等。不足之处处在于有在于有创检查创检查，可能有出血、胆可能有出血、胆漏等并漏等并发发症的症的发发生。生。14.ERCPn n可在直可在直视视下或通下或通过过造影造影显显示十二指示十二指肠肠乳乳头头、胰、胰导导管和胆管和胆道系道系统统的病的病变变情况。情况。n n也可用于也可用于ENBDENBD和和EST EST 等治等治疗疗。15.其他其他检查检查n n口服法胆囊造影口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。n n静脉法胆道造影静脉法胆道造影已废弃不用。n n术术中、中、术术后胆管造影后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。16.17.第四第四节节 胆石病胆石病（cholelithiasis）n n概述n n胆囊结石n n胆管结石肝外胆管肝外胆管结结石石肝内胆管肝内胆管结结石石18.概述概述n n流行病学资料19811981年以前，胆管年以前，胆管结结石石发发病率高，胆色素病率高，胆色素结结石石多。多。1983-19851983-1985年年调查显调查显示，胆囊示，胆囊结结石高于胆管石高于胆管结结石，石，胆固醇胆固醇结结石多。石多。n n胆石分类胆固醇结石胆色素结石混和性结石19.按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。20.胆囊胆囊结结石石（cholecystolithiasis）n n概述n n病因n n临床表现n n诊断n n治疗21.一、概述一、概述n n胆固醇结石或混和性结石为主n n女性常见，男女之比为1:3（重女轻男，肥胖，不吃早餐，多次妊娠）22.二、病因（二、病因（causes）n n胆汁的成分和理化性质改变胆固醇胆固醇过饱过饱和状和状态态n n成核因子黏液糖蛋白黏液糖蛋白 n n胆汁流体力学改变胆汁淤滞胆汁淤滞 沉淀下来沉淀下来23.三、三、临临床表床表现现(clinical presentation)n n静止性胆囊结石(asymptomatic)：占占2040%,2040%,终终生无症状。生无症状。n n症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：结结石大小、部位石大小、部位合并感染、梗阻合并感染、梗阻胆囊有无功能胆囊有无功能24.主要症状（主要症状（symptoms）n n胆绞痛n n上腹部隐痛n nMirizzi综合症n n胆囊积液25.上腹隐痛进进油油腻腻食物后出食物后出现现 右上腹右上腹饱胀饱胀不适等不适等易易误诊为误诊为胃病胃病 胆绞痛（biliary colic）典型表典型表现现进进油油腻腻食物、食物、饱饱餐或体位改餐或体位改变变后后诱发诱发结结石移位嵌石移位嵌顿顿胆囊管所致胆囊管所致右上腹右上腹阵发阵发性性绞绞痛，右肩背部放射，伴痛，右肩背部放射，伴恶恶心呕吐心呕吐 26.Mirizzi综合症胆囊胆囊壶壶腹部或腹部或颈颈部部较较大大结结石石压压迫或嵌迫或嵌顿顿引起引起造成肝造成肝总总管狭窄或胆囊胆管瘘管狭窄或胆囊胆管瘘临临床上出床上出现现反复反复发发作的胆囊炎、胆管炎或波作的胆囊炎、胆管炎或波动动性黄疸性黄疸 胆囊积液长长期嵌期嵌顿顿未合并感染未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物胆色素被吸收，分泌黏液性物质质胆汁呈透明无色（白胆汁）胆汁呈透明无色（白胆汁）27.28.并并发发症（症（gallstone-related complications）继发继发性胆性胆总总管管结结石（石（choledocholithiasischoledocholithiasis）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)(gallstone pancreatitis)胆石性胆石性肠肠梗阻梗阻(gallstone(gallstone ileusileus)胆囊癌胆囊癌变变(gallbladder carcinoma)(gallbladder carcinoma)29.病史和体检 影像学检查 B B超超(首首选选)口服胆囊造影口服胆囊造影 CTCT和和MRIMRI四、四、诊诊断断30.强回声光团声影31.五、治五、治疗疗n n手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除开腹胆囊切除术术（open open cholecystectomy,OCcholecystectomy,OC）腹腔腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除术术(laparoscopic(laparoscopic cholecystectomy,LCcholecystectomy,LC)n n非手术治疗 碎石碎石-基本基本废废弃不用弃不用 溶石溶石-CDCA-CDCA和和UDCAUDCA，临临床上床上较较少使用少使用32.OC的手的手术术适适应应症（症（indication）n n有症状或并发症的胆囊结石n n有下列情况的静止性胆囊结石口服法胆囊造影胆囊不口服法胆囊造影胆囊不显显影（胆道影（胆道ECT)ECT)结结石直径超石直径超过过23cm23cm合并糖尿病者在糖尿病已控制合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障碍者老年人或有心肺功能障碍者33.胆囊切除胆囊切除时时，胆，胆总总管探管探查术查术的指征的指征n n术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的有梗阻性黄疸的临临床表床表现现或病史或病史反复反复发发作的胆作的胆绞绞痛、胆管炎痛、胆管炎有胰腺炎病史有胰腺炎病史B B超或胆道造影等超或胆道造影等发现发现胆胆总总管管结结石、梗阻或石、梗阻或扩张扩张n n术中证实或怀疑有胆总管病变术术中中扪扪及胆及胆总总管内有管内有结结石、蛔虫或石、蛔虫或肿块肿块发现发现胆胆总总管管扩张扩张，直径，直径1cm1cm以上，管壁明以上，管壁明显显增厚增厚结结石小可通石小可通过过胆囊管胆囊管进进入胆入胆总总管管发现发现有胰腺炎有胰腺炎胆胆总总管穿刺出管穿刺出脓脓性、血性胆汁或泥沙性、血性胆汁或泥沙样样胆色素胆色素颗颗粒粒34.LC的的优优点和局限性点和局限性n n优点创伤创伤小、痛苦小、痛苦轻轻、对对腹腔内腹腔内脏脏干干扰扰少少术术后恢复快、住院后恢复快、住院时间时间短短遗遗留疤痕少留疤痕少n n局限性术术后并后并发发症率（出血、胆漏和胆管症率（出血、胆漏和胆管损伤损伤）较较高（高（现现在在1-2%1-2%，不高），不高），不能替代不能替代OCOC35.LC的适的适应应症和禁忌症症和禁忌症n n适应症：n n禁忌症疑有胆囊癌疑有胆囊癌变变者者合并有原合并有原发发性胆管性胆管结结石或狭窄石或狭窄腹腔内腹腔内严严重感染和腹膜炎重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘疑有腹腔广泛粘连连合并妊娠合并妊娠有出血有出血倾倾向或凝血功能鄣碍向或凝血功能鄣碍严严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术术36.37.胆管胆管结结石（石（bile duct stones）n n原发性胆管结石胆管内形成，主要胆管内形成，主要为为胆色素胆色素结结石或混和性石或混和性结结石石n n继发性胆管结石胆囊内胆囊内结结石排人胆石排人胆总总管者，主要管者，主要为为胆固醇胆固醇结结石石n n肝外胆管结石主要位于胆主要位于胆总总管下端管下端n n肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）38.肝外胆管肝外胆管结结石石(extrahepatic duct stones)n n病理n n临床表现n n诊断n n治疗39.病理病理(pathology)n n胆管梗阻梗阻近梗阻近侧侧胆管不同程度胆管不同程度扩张扩张和增厚，胆汁淤滞和增厚，胆汁淤滞n n继发感染管壁充血、水管壁充血、水肿肿，加重梗阻，加重梗阻胆管内胆管内压压力力进进一步增高，一步增高，脓脓性胆汁返流入血，性胆汁返流入血，产产生生脓脓毒症毒症胆管糜胆管糜烂烂、溃溃破，破，发发生胆管、肝生胆管、肝动动脉或脉或门门静脉瘘，静脉瘘，导导致胆道大出致胆道大出血血n n肝细胞损害胆源性肝胆源性肝脓肿脓肿（肝（肝细细胞坏死）胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发发作）作）n n胆源性胰腺炎40.临临床表床表现现-In n平平时时可无症状可无症状n n继发继发感染及合并梗阻感染及合并梗阻时时，出，出现现CharcotCharcot三三联联症症腹痛腹痛结结石嵌石嵌顿顿于胆于胆总总管下端或管下端或壶壶腹部引起腹部引起右上腹右上腹阵发阵发性性绞绞痛，向右肩背放射，伴痛，向右肩背放射，伴恶恶心呕吐心呕吐畏寒、畏寒、发热发热 脓脓性胆汁返流入血，性胆汁返流入血，产产生生脓脓毒症毒症黄疸黄疸波波动动性和性和间间歇性歇性常有尿色常有尿色变变深，深，粪粪色色变变浅，有浅，有时时可出可出现现瘙痒瘙痒轻轻重程度、出重程度、出现时间现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关关41.临临床表床表现现-2n n体体检检右上腹或右上腹或剑剑突下深突下深压压痛痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时时，有不同程度的腹，有不同程度的腹膜刺激征膜刺激征n n实验实验室室检查检查白白细细胞胞计计数及中性粒数及中性粒细细胞胞TB,DB;ALP;TB,DB;ALP;尿中胆尿中胆红红素素 ，尿中、，尿中、粪粪中尿胆元均中尿胆元均n n影像学影像学检查检查B B超（超（首首选选）、）、CTCT、ERCPERCP或或PTCPTC42.43.诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断n n诊断CharcotCharcot三三联联症或其中症或其中1212项项表表现现实验实验室和影像学室和影像学检查检查n n鉴别诊断肾绞肾绞痛痛肠绞肠绞痛痛壶壶腹癌和胰腹癌和胰头头癌癌44.治治疗疗n n手术治疗原则 取尽取尽结结石，祛除病灶，解除梗阻，通石，祛除病灶，解除梗阻，通畅畅引流引流,合理使合理使用抗生素。用抗生素。n n常用手常用手术术方法方法胆胆总总管切开取石加管切开取石加T T管引流管引流胆胆肠肠内引流内引流术术OddiOddi括括约约肌成形肌成形术术内内镜镜下下OddiOddi括括约约肌切开取石肌切开取石术术（ESTEST）45.n n适适应应症（症（胆胆胆胆总总总总管探管探管探管探查查查查加加加加T T管引流管引流管引流管引流术术术术）单纯单纯胆胆总总管管结结石石上下端均通上下端均通畅畅，无狭窄或其他病，无狭窄或其他病变变者者n n引流量、放置引流量、放置时间时间 200400ml200400ml或稍多，太多或太少或稍多，太多或太少须须注意注意 放置放置2 2周或更周或更长长n n注意事注意事项项拔除拔除T T管前，常管前，常规规T T管造影管造影造影后开放造影后开放T T管引流管引流2424小小时时以上以上宜用胶宜用胶质质T T管管对长对长期使用激素、低蛋白血症、期使用激素、低蛋白血症、营营养不良养不良应应推推迟迟拔管拔管时间时间如如结结石残留，石残留，6 6周以上周以上经窦经窦道道纤维纤维胆道胆道镜镜取石取石 46.n n适应症（胆胆肠肠吻合吻合术术）胆胆总总管管扩张扩张大于或等于大于或等于2.5cm2.5cm，下端有炎性狭窄等梗下端有炎性狭窄等梗阻性病阻性病变变，且，且难难以用手以用手术术方法解除，但上端胆管必方法解除，但上端胆管必须须通通畅畅无狭窄无狭窄结结石呈泥沙石呈泥沙样样不易取尽，有不易取尽，有结结石残留或复石残留或复发发者者n n手术方式胆管空胆管空肠肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合术术胆胆总总管十二指管十二指肠肠吻合吻合术术47.n nOddiOddi括括约约肌成形肌成形术术适适应应症症同胆同胆肠肠吻合吻合术术，适宜于胆，适宜于胆总总管管扩张扩张程度程度较轻较轻者者n nESTEST适适应应症症胆胆总总管管壶壶腹部腹部结结石嵌石嵌顿顿(5(5个个,1cm),1cm)胆胆总总管下段良性狭窄（管下段良性狭窄（1.5cm1.5cm）禁忌症禁忌症已行已行B-IIB-II氏胃空氏胃空肠肠吻合吻合术术有出血有出血倾倾向及凝血功能鄣碍者向及凝血功能鄣碍者 近期内近期内发发作作过过胰腺炎胰腺炎 乳乳头头区有十二指区有十二指肠肠憩室者憩室者 48.肝内胆管肝内胆管结结石（石（intrahepatic stones）n n病因及病理改变n n临床表现n n诊断n n治疗49.病因及病理改病因及病理改变变n n病因病因肝内感染（肝内感染（MakiMaki学学说说）胆道寄生虫病（蛔虫、中胆道寄生虫病（蛔虫、中华华支睾吸虫）支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）n n病理改病理改变变具有肝外胆管具有肝外胆管结结石的基本病理改石的基本病理改变变肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝肝总总管或管或1212级级胆管狭窄，狭窄近端胆管胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张扩张胆管炎胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿肿性胆管炎，易性胆管炎，易继发继发急性感染急性感染肝胆管癌肝胆管癌50.临临床表床表现现 可多年无症状可多年无症状 合并梗阻和合并梗阻和继发继发感染感染则则出出现现寒寒战战、高、高热热 双双侧侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸 可以出可以出现现急性梗阻性化急性梗阻性化脓脓性肝胆管炎（性肝胆管炎（AOSHC)AOSHC)相关并相关并发发症症胆源性肝胆源性肝脓肿脓肿胆管支气管瘘胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、胆汁性肝硬化、门门脉高脉高压压症症肝胆管肝胆管癌癌51.诊诊断断n nB超n nCTn nPTCn nMRI+MRCP52.治治疗疗（therapy）n n手术治疗为主n n中西医结合治疗有一定作用有一定作用n n碎石溶石 基本基本废废弃不用弃不用53.n n常用手术方法高位胆管切开取石高位胆管切开取石纵纵形切开肝胆管，形切开肝胆管，显显露露1212级级肝管，肝管，矫矫正狭窄，取出正狭窄，取出结结石石胆胆肠肠内引流（肝胆管空内引流（肝胆管空肠肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合术术）必必须须摒弃企摒弃企图图通通过过肝外胆肝外胆肠肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的汁引流的错误错误做法做法去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶肝叶切除肝叶切除术术（左外叶和右后叶）（左外叶和右后叶）54.第五第五节节 胆道感染胆道感染n n急性胆囊炎急性急性结结石性胆囊炎（石性胆囊炎（95%95%）急性非急性非结结石性胆囊炎（石性胆囊炎（5%5%）n n慢性胆囊炎n n急性梗阻性化脓性胆管炎55.急性急性结结石性胆囊炎石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitis）n n病因n n病理n n临床表现n n诊断及鉴别诊断n n治疗56.病因病因n n胆囊管梗阻结结石阻塞或嵌石阻塞或嵌顿顿胆囊管或胆囊管或颈颈部部结结石直接石直接损伤损伤黏膜黏膜高高浓浓度的胆汁酸度的胆汁酸盐损伤盐损伤黏膜黏膜n n继发细菌感染逆行或血循逆行或血循环环或淋巴途径感染或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁胆汁或胆囊壁细细菌培养阳性率菌培养阳性率5070%5070%致病菌主要致病菌主要为为GG-杆菌杆菌57.病理病理n n急性单纯性胆囊炎n n急性化脓性胆囊炎n n急性坏疽性胆囊炎 n n转归：炎症吸收好炎症吸收好转转反复反复发发作，呈慢性胆囊炎改作，呈慢性胆囊炎改变变，甚至萎，甚至萎缩缩胆囊坏疽穿孔，胆囊坏疽穿孔，导导致胆汁性腹膜炎或胆囊周致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿围脓肿引起急性胆管炎和胰腺炎引起急性胆管炎和胰腺炎穿破十二指穿破十二指肠肠形成胆囊十二指形成胆囊十二指肠肠内瘘内瘘58.临临床表床表现现-In n症状症状女性病人多女性病人多见见，男女之比，男女之比为为1 1:3 3右上腹痛，右上腹痛，类类似胆似胆绞绞痛，但持痛，但持续时间长续时间长发热发热轻轻度黄疸（度黄疸（4mg/dl22万万/ul ul、可可见见中毒中毒颗颗粒；粒；PtlPtl下降可达下降可达1-21-2万万/ul;PTul;PT延延长长，肝功能受肝功能受损损。可有水可有水电电酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱、肾肾功能功能损损害、低氧血症等。害、低氧血症等。n n影像学影像学检查检查B B超，超，CTCT73.诊诊断断n n结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。n n不具备五联症者，当体温持续在390C以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。74.治治疗疗n n治治疗疗原原则则 紧紧急手急手术术，解除梗阻，减，解除梗阻，减压压引流。引流。n n非手非手术术治治疗疗抗生素治抗生素治疗疗，要求，要求联联合、足量、有效、广合、足量、有效、广谱谱。纠纠正水正水电电紊乱紊乱补补充有效循充有效循环环血量，使用激素，必要血量，使用激素，必要时时使用血管活性使用血管活性药药物。物。脏脏器功能支持，器功能支持，对对症治症治疗疗。边边抗休克抗休克边边手手术术治治疗疗，绝绝不能因不能因为为休克而延休克而延误误手手术时术时机。机。n n手手术术治治疗疗目的是目的是抢抢救病人生命，手救病人生命，手术术力求力求简单简单。通常采用胆通常采用胆总总管切开减管切开减压压，T T管引流。管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿脓肿的的处处理。理。n n非非手手术术方法置管减方法置管减压压引流引流常用方法有常用方法有ENBDENBD和和PTCDPTCD，无效无效则则及及时时手手术术。75.第九第九节节 胆道胆道肿肿瘤瘤n n胆囊息肉样病变n n胆囊癌n n胆管癌76.胆囊息肉胆囊息肉样样病病变变 polypoid lesions of gallbladdern n概念 又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。n n分类 肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等77.诊诊断断n n临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。n n影像学检查B超、CT可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或者恶性。78.诊诊治参考治参考n n息肉大小及增长快慢：直径1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大。n n数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。n n形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。n n部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。n n症状：有症状者考虑手术治疗79.外科治外科治疗疗指征指征n n对息肉样病变1cm，特别是单发、宽蒂者。n n短期内增大迅速者。n n伴有胆囊结石或有明显临床症状者。n n影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。80.胆囊癌胆囊癌(Gallbladder carcer)n n发发病率病率(incidence)(incidence)具有高侵具有高侵袭袭性的性的恶恶性疾病，在老年人的性疾病，在老年人的发发病率高，高病率高，高峰年峰年龄为龄为60-7060-70岁岁（占（占75%75%）。）。女性病人女性病人约约2 2倍于男性（倍于男性（1.98:11.98:1），与胆囊），与胆囊结结石女性多石女性多见见有关。有关。部分病人在胆囊切除部分病人在胆囊切除术术中中发现发现，占胆囊切除，占胆囊切除术术病人的病人的0.54%-1.77%0.54%-1.77%。n n病因病因(etiology)(etiology)胆囊胆囊结结石：石：70%-98%70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊的胆囊癌中合并有胆囊结结石。石。胆囊腺瘤：胆囊腺瘤：6%-36%6%-36%癌癌变变。胆囊腺肌胆囊腺肌样样增生，瓷化胆囊（增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladderporcelain gallbladder）81.n n病理(pathology)80%80%是腺癌，其他有未分化癌、是腺癌，其他有未分化癌、鳞鳞癌、腺癌、腺鳞鳞癌癌等。等。多途径多途径转转移，以淋巴移，以淋巴转转移多移多见见。淋巴淋巴转转移：首先移：首先转转移至胆囊管附近和胆移至胆囊管附近和胆总总管周管周围围淋巴淋巴结结，再向下，再向下转转移至胰上、胰移至胰上、胰头头后、后、肠肠系系膜上膜上动动脉和腹主脉和腹主动动脉周脉周围围淋巴淋巴结结。肝。肝门门淋巴淋巴结结转转移少移少见见。肝肝转转移：主要靠直接侵犯和淋巴移：主要靠直接侵犯和淋巴转转移。移。82.n n分期（staging）-Nevin分期 I I期期:黏膜内原位癌黏膜内原位癌II II期期:侵犯黏膜和肌侵犯黏膜和肌层层IIIIII期期:侵犯胆囊壁全侵犯胆囊壁全层层IVIV期期:侵犯胆囊壁全侵犯胆囊壁全层层并周并周围围淋巴淋巴结转结转移移V V期期:侵犯肝侵犯肝脏脏或其他或其他脏脏器器转转移移83.临临床表床表现现(clinical presentation)n n临床分期缺乏特异的症状缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛主要症状是右上腹痛,但与常但与常见见的胆囊的胆囊结结石、胆囊炎的症状石、胆囊炎的症状类类似。似。临临床上可分床上可分为为非浸非浸润润期、早期浸期、早期浸润润期和晚期浸期和晚期浸润润期期。n n实验室检查 CEA,CA-125,CA-129可升高，但无特异性。n n影像学检查 B超（36%-84%），CT(70%)。84.治治疗疗(management)n n主要是手主要是手术术治治疗疗，根据分期确定手，根据分期确定手术术方法。方法。NevinNevin I I期：期：单纯单纯胆囊切除即可。胆囊切除即可。NevinII,III,IVNevinII,III,IV期：胆囊癌根治期：胆囊癌根治术术 部分部分NevinVNevinV期：期：扩扩大根治大根治术术NevinNevin V V期伴梗阻性黄疸、期伴梗阻性黄疸、肿块肿块不能切除者：不能切除者：内引流手内引流手术术或或PTCD,ESTPTCD,EST放置内支撑引流解放置内支撑引流解决黄疸决黄疸问题问题。85.86.n n预后（survival）极差，一年生存率极差，一年生存率仅仅11.8%11.8%，五年生存率，五年生存率为为4.1%4.1%。n n预防(preventing)-对高危患者，早期胆囊切除中年以上，尤其是女性，慢性萎中年以上，尤其是女性，慢性萎缩缩性胆囊炎、性胆囊炎、瓷化胆囊患者。瓷化胆囊患者。有症状的胆囊有症状的胆囊结结石或巨大的胆囊石或巨大的胆囊结结石。石。胆囊息肉直径胆囊息肉直径1.0cm1.0cm、或广基、或合并或广基、或合并结结石者。石者。87.胆管癌胆管癌（cholangiocarcinoma）n n胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。n n病因 病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。88.病理病理n n部位：肝门部胆管癌占50%-75%,中1/3段占10%-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占10%-20%。n n大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型。n n组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和类癌。n n生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转移、血行转移等途径。89.临临床表床表现现n n多发生在60岁以上，男女发病率相似。n n主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。n n常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。n n体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。90.诊诊断断n n实验室检查表现为梗阻性黄疸，ALP及GPT升高。n nB超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超-CT-MRCP-ERCP。91.