医院感染管理工作自查及整改记录.doc

2012年1月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强人员培训

得到整改
环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

传染病报告不及时

及时上报传染病报告

得到整改

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2012年2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

未严格遵守手卫生规范

加强人员培训

得到整改

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

抗生素使用不规范

加强人员培训

得到整改

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2012年3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施

整改结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

未按规范遵守手卫生

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔离措施

加强监督管理

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

检测无记录

检测结果及时记录

得到整改

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2012年4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2012年5月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
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存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强人员培训

得到整改

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

加强人员学习

得到整改
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2012年6月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

传染病报告不及时

及时上报传染病报告

得到整改

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2012年7月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔离措施

加强监督管理

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

抗生素使用不规范

加强人员培训

得到整改

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

得到整改

2012年8月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强人员培训

得到整改

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2012年9月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔离措施

加强监督管理

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2012年10月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
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存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强人员培训

得到整改

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

传染病报告不及时

及时上报传染病报告

得到整改

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2012年11月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔离措施

加强监督管理

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2012年12月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强人员培训

得到整改

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

传染病报告不及时

及时上报传染病报告

得到整改

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

抗生素使用不规范

加强人员培训

得到整改

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2013年1月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔离措施

加强监督管理

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

抗生素使用不规范

加强人员培训

得到整改

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2013年2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

传染病报告不及时

及时上报传染病报告

得到整改

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2013年3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔离措施

加强监督管理

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

得到整改

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

抗生素使用不规范

加强人员培训

得到整改

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持续改进

2013年4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强人员培训

得到整改

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

自查良好

持续改进

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

诊疗不同病人前后未按规定严格洗手

加强人员学习

得到整改

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查良好

持续改进

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

传染病报告不及时

及时上报传染病报告

得到整改

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

自查良好

持续改进

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

交接登记内容不完整、资料不齐全

完善相关文字记录

得到整改

2013年5月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查良好

持续改进

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

仪器设备清洁、消毒不及时

及时进行仪器设备的清洁、消毒

得到整改

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

自查良好

持续改进

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔离措施

加强监督管理

得到整改

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。

自查良好

持续改进

卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

自查良好

持续改进

抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

抗生素使用不规范

加强人员培训

得到整改

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

持