脑外伤护理查房.ppt

科室：ICU科主查人：彭永鑫关于关于4床颅脑外伤护理查房床颅脑外伤护理查房查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 相关知识并能运用相关知识护 理患者查房时间：2015-10-19查房地点：ICU参加人员：ICU科全体护理人员颅脑外伤解释颅脑外伤解释l颅脑外伤是外界颅脑外伤是外界暴力暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；直接或间接作用于头部所造成的损伤；l按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；l常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；l受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；运动障碍；l颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。病例介绍病例介绍4床，曹双林，患者曹双林，男，28岁，因外伤致意识障碍1月入住我院5病区，诊断为重型颅脑损伤、全身多发骨折、重症肺炎，因患者颅脑损伤情况严重，伴重症肺炎、呼吸功能障碍，为加强监护及治疗转入我科。入科时患者神志昏迷，自主呼吸急促，四肢无自主活动；左侧头部伤口敷料包裹，敷料上渗出大量淡黄色液体；气管切开处吸氧，吸痰可见较多黄色粘稠痰液；留置胃管、尿管，尿管内尿液深黄微浑。查体：体温36.8，脉搏105次/分，呼吸36次/分，血压88/55mmHg，血氧饱和度100%。持续呼吸机辅助呼吸（SIMV-PCV模式，压力支持9cmH2O，f10次/分，Ti1.6s，PEEP1cmH2O，PSV 10cmH2O，吸气触发3L/分，压力上升时间0.1s，FiO240%）。艾司洛尔泵入控制心率。神志昏迷，全身消瘦，营养不良。左侧嘴角破溃，有血痂覆盖。张口、伸舌动作不配合。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，闻及散在干湿性啰音。腹部凹陷，腹壁柔软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音弱。左上肢石膏外固定，左手指血运可；双下肢趾甲颜色暗红，双侧足背动脉搏动可。专科检查：神志浅昏迷GCS评分=E4V1M4=9分；左眼睑不能闭合，右上肢刺痛回缩；左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝。四肢无自主活动。右上肢伸肌张力增高，右侧肱二头肌腱反射活跃。双下肢肌张力低下，双侧膝反射正常；双踝内翻畸形；双侧踝反射弱。双侧髌阵挛、踝阵挛阴性。双侧病理征未引出。患者全身有大面积红疹，分布于颈、胸腹、四肢、胸腹部皮疹颜色变红，局部有细小白色脓点，局部皮温高，考虑药疹合并病毒感染可能性大。近期新加的药物均陆续停用，但患者皮疹未见消退。鉴于患者目前痰培养中细菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，对头孢吡肟均不敏感，故停用头孢吡肟，同时将奥美拉唑换成之前使用的国产奥美拉唑。目前患者皮疹已发展为重症皮疹合并感染，需积极治疗以免延误病情危及生命，加用炉甘石洗剂外用，西咪替丁抗过敏，加用免疫球蛋白支持治疗同时对抗其重症感染。现患者有消化道、尿道出血，暂不予激素治疗。注意密观。左眼有黄色脓性分泌物，考虑暴露性角膜炎感染，予左氧氟沙星滴眼液治疗；注意维持水电解质平衡。既往史：体健，否认高血压冠心病病史，有肝炎病史，否认结核、伤寒等传染病史，无其他手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生原籍，无血吸虫等疫水接触史；无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、重金属、粉尘及放射性物质接触史，生活起居较规律。无烟酒不良嗜好。无冶游史，无性病史。工作居住环境一般，能胜任本职工作。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，姐姐体健，否认家族遗传病及传染病史。护理查体诊断如下诊断如下1.重型颅脑损伤（左侧顶颞叶、右侧额颞叶多发血肿蛛网膜下腔出血弥漫性轴索损伤左侧颞骨、顶骨多发骨折双侧颅内血肿清除+双侧去骨瓣减压术后颅高压）；2.重症肺炎脓毒血症呼吸功能障碍；3.双下肺病变：肺挫伤？；4.尿路感染？；5.电解质代谢紊乱；6.肝功能受损；7.左侧肱骨中下段骨折；8.腰1椎体多发骨折。9应激性溃疡10.营养不良阳性资料阳性资料检验结果回报：血常规:红细胞计数2.881012/L、血红蛋白76g/L、红细胞比容24.30%、平均血红蛋白含量26.20pg、平均血红蛋白浓度311g/L、血小板比容0.09%。尿常规:白细胞(干化学)3+、尿蛋白+-、潜血+-、葡萄糖1+、维生素C3+、镜检白细胞2个/HP、镜检红细胞0-1个/HP、镜检霉菌孢子4个/HP、镜检脓细胞0-1个/HP。隐血试验(胃液):阳性。凝血七项:国际标准比值1.30、凝血酶原时间16.30秒、纤维蛋白(原)降解产物13.40mg/L、血浆D-二聚体3.75mg/L。肝功能常规:总蛋白55.9g/L、白蛋白31.9g/L、白球比值1.33、间接胆红素3.3umol/L。电解质四项:钾3.49mmol/L。曾主任指示：患者消化道、尿道出血，凝血功能无显著异常，予血凝酶止血治疗；尿中仍有大量真菌，尿液浑浊，根据药敏结果予氟胞嘧啶抗真菌治疗。治疗1.予以吸氧、消炎，促醒、护脑，护肝，化痰，抗感染、抗过敏、营养神经，补液、改善微循环等治疗。2.定时翻身拍背，良肢位摆放。3.积极防治癫痫、感染、消化道出血、压疮、肌肉萎缩、关节挛缩、深静脉血栓形成等多种并发症。4.待病情平稳后酌情行康复治疗。5.根据病情及时调整治疗方案。护理诊断护理诊断针对该患者，运用整体护理程序制定如下计划予以实施，并予以效果评价如下：1、P:清理呼吸道无效：与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管切开或呼吸机应用有关I：1、保持病室清洁、维持室温18-22、湿度50%-60%，避免空气干燥，每日行空气负离子消毒1h。2、协助患者改变体位，翻身叩背，给予有效排痰，必要时可行体位引流，吸痰护理。3、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。1）及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2）翻身时予以叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰时间不超过15s。4）痰液粘稠时，遵医嘱予以气管内滴药24h，气道湿化或雾化吸入4-8h/次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。护理护理针对该患者，运用整体护理程序制定如下计划予以实施，并予以效果评价如下：一、P:清理呼吸道无效：与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管切开或呼吸机应用有关I：1、保持病室清洁、维持室温18-22、湿度50%-60%，避免空气干燥，每日行空气负离子消毒1h。2、协助患者改变体位，翻身叩背，给予有效排痰，必要时可行体位引流，吸痰护理。3、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。1）及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2）翻身时予以叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰时间不超过15s。4）痰液粘稠时，遵医嘱予以气管内滴药24h，气道湿化或雾化吸入4-8h/次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。5）做好气管切开护理。6）鼻饲时宜抬高床头，进食1h内不要搬动患者，防止食物反流进气道。O：患者未出现窒息、痰液堵塞。二、P:气体交换受损：与痰液粘稠、呼吸急促，气管导管有关I：1、及时清理呼吸道，有效排痰护理，必要时可行体位引流，吸痰等护理。2、做好气管切开护理：1）、病房空气要新鲜、清洁。2）、严密观察有无活动性出血、皮下气肿。3）、气管切开周围的纱布，每日更换2次。分泌物多时要随时更换。4）、每日消毒气管内套管4次，有痰液堵塞随时消毒，遵医嘱雾化吸入。5）、吸痰动作要轻柔，吸痰前后给病人高流量吸氧，一次不要超过15秒。6）、吸痰物品应保持无菌，吸痰管吸一次更换一根，吸痰后用湿纱布覆盖套管口。7）、气管切开后要定期做痰培养和药物过敏试验。8）、病人有吞咽反射，痰量不多，可试堵管，堵管48小时后，病人无呼吸困难，无缺氧征象，可拔管。O：1、患者血氧饱和度维持在正常范围。2、肺部听诊无痰鸣音。三、P:脑组织灌注量改变：与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关I：1、病情允许下，抬高床头15-30。2、密切注意患者生命体征的动态变化，面色、意识、瞳孔变化并以GCS评分标准记录患者对外界刺激的反应。有异常及时发现，及时报告，及时处理。记录24小时出入量。3、遵医嘱予以神经营养药物，促进脑功能的恢复。4、避免护理不当，促使颅内压升高。5、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。O：1、GCS评分增高。2、患者未出现并发症状。四、P:潜在并发症：感染性休克I：1、严格按照无菌技术原则执行各项护理操作；做好口腔护理、会阴护理。2、翻身叩背，行有效排痰护理，预防坠积性肺炎。3、遵医嘱合理使用抗生素。4、密切注意患者病情动态变化，及时准确详尽的记录。5、按常规加强患者引流管的护理，防止泌尿系感染。6、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力。O：1、局部感染得以控制。2、患者目前未出现感染性休克。五、P:有静脉血栓的危险I：1、PICC护理：不输液的情况下每周冲管一次，需输液者则输液前后需冲管。（1）、冲管：a.该操作可防止血液返流到导管而发生导管堵塞。b.冲管所需液体：用生理盐水冲管/用稀释肝素水封管c.冲管必须用脉冲方式，并作正压封管，不应用静脉点滴或普通静脉推方式替代。d.禁止使用小于10ML的注射器冲管、给药。不可用高压冲管，以免造成导管破裂(2)、敷贴：a.换药过程严格无菌，使穿刺点完全置于敷贴的无菌保护下，敷贴必须保持清洁干燥。b.通常每周更换一次敷贴，如敷贴松脱、卷曲或潮湿时立即更换。c.换药时应严格观察并记录刻度，自下而上拆除原有贴膜，避免牵动导管。d.如因为对透明贴膜过敏等原因，应相应缩短更换贴膜的间隔时间。2、下肢深静脉血栓的预防：经常做下肢的屈伸活动，可以调动小腿泵的作用，增加静脉血的流速，有利于下肢血的回流；或每日行下肢肌肉按摩，从小腿远端开始，这样能加强血液流动。O：患者目前未出现静脉血栓临床症状。六、P:营养失调：低于机体需要量I：1、给予高热量高蛋白高维生素流质饮食2、遵医嘱予以静脉补充水电解质及微量元素等，维持机体稳态。3、向患者家属行健康宣教，做好饮食指导。O：1、患者体重未出现明显减轻。2、患者血红蛋白较前增加。七、P:组织完整性受损I：1、予以气垫床，定时翻身，保持床单位的整洁干净，做到“七勤”。2、协助患者体位改变时要避免托拉患者而产生摩擦，使用柔软的翻身枕。3、患者皮肤破损处予以换药，遵嘱予以赛肤润喷雾涂抹。4、填写压疮高危预警记录本，准确及时记录、及时观察并予以评价护理效果。5、防止皮肤的二次损伤。6、做好排泄护理。7、改善患者营养状况，宜进食高蛋白、高碳水化合物及富含微量元素、维生素食物。8、对患者及其家属做好健康教育，让他们认识到压疮的危害及预防压疮的重要性。O：1、患者外院带入压疮已基本愈合。2、患者未出现新的压疮。八、P:焦虑I：1、向患者家属详细讲解治疗及护理的作用，打消患者家属的顾虑。2、医患、护患建立良好的关系，及时了解患者家属的心理动态变化，并及时予以开解和解决。3、多立于患者及家属的角度考虑问题，了解患者及家属的需求予以满足。4、向患者及家属讲解疾病的相关知识，树立患者及家属对此种疾病治疗的信心，增加家属的配合度。护士应多关心患者及家属，同他们一起制定康复护理计划，让患者及家属感受到所有的医护人员都在支持他，从而树立信心，积极参与康复。5、每日查房，及时告知患者及家属病情的动态变化，让患者及家属感受到医护人员的责任心。6、虚心接受患者及家属提出的建议及意见，并妥善解决。O：1、患者及家属对医护人员无意见。2、患者及家属能积极乐观的面对。九、P:有肢体废用性的可能I：1、保持肢体良肢位：防止关节挛缩和足下垂，包括仰卧位、健侧卧位和患侧卧位。2、关节被动活动：全身关节每天1-2次的被动活动，每个关节活动3-4次，活动时手法轻柔、缓慢，避免疼痛及骨化的产生。3、在康复治疗师的指导下进行康复训练。O：1、患者未见明显的肌肉挛缩。2、患者肢体废用症状减轻。十、P:潜在并发症：脑疝、便秘、癫痫I：1、发现脑疝先兆的症状予脱水药物（甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。2、迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。3、呼吸停止：人工呼吸，迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸氧。情况紧急时配合医师先做脑室穿刺临时降低颅内压4、抬高床头、保持呼吸道通畅：吸氧，吸痰，心肺复苏；确认有效医嘱并执行、建立输液通路，5、对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。6、按神经外科常规护理护理：卧位：取头高位15-30度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出。7、保持大便通畅，三日无大便时，遵医嘱予以开塞露通便，注意动作轻柔。8、鼓励多食膳食纤维类食物，促进胃肠道蠕动。9、遵嘱使用促胃肠动力等药物。10、癫痫大发作或癫痫持续状态的病人，遵医嘱应选用足量、静脉注射、速效、副作用小的药物，及时终止癫痫的发作。11、帮病人松开衣扣和裤带。12、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸痰清除呼吸道的分泌物。持续低流量吸氧。13、口腔内放置牙垫或用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊，同时避免舌后坠影响呼吸，发生窒息。14、保护病人，以免碰伤，护理时避免用力过大，防止病人肌肉撕裂、骨折或关节脱位。15、按医嘱按时、按量服药，不能随意减药或停药。16、生活要有规律，保持良好的心态，避免癫痫发作的诱因。合理搭配饮食，注意营养的摄入，促进机体的康复。癫痫发作时，要采取积极的措施，避免发生意外。O：1、目前为出现颅高压症状。2、患者大便1-3天一次。3、患者未出现癫痫或癫痫症状得以控制。THEENDThank you加加 油油 宝宝 贝！贝！不当之处，请护士长修正指正，俺愿接受再教育。