基于医院等级评审的现代医院管理演示课件.ppt

基于医院等级评审的现代医院管理以医疗评审和系统追踪为例西安交通大学医学院第一附属医院邹余粮评审员经验分享理解标准的真正涵义标准串联熟悉相关法律、法规和条例掌握数据收集、分析的方法掌握PDCA持续质量改进工具了解医疗服务流程护理院感管理医疗药事细则特点细则特点专业交叉专业交叉 部门交叉部门交叉 环环相扣环环相扣相互渗透相互渗透医疗检查相关分配条款条款条款核心条款核心条款总计总计第一章坚持医院公益性44第二章医院服务628第四章医疗质量安全管理和持续质量改进91899总计总计10110111第四章 医疗检查相关分配条款二、医疗质量管理与持续改进10三、医疗技术管理7四、临床路径与单病种质量管理与持续改进7五、住院诊疗管理与持续改进17六、手术治疗管理与持续改进2七、麻醉管理与持续改进2八、急诊管理与持续改进1九、重症医学科管理与持续改进3十七、病理管理与持续改进24十八、医学影像管理与持续改进12二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）14应用“PDCA”原理进行评审标准标准条款条款处理处理第四步第四步计划计划第一步第一步执行执行第二步第二步检查检查第三步第三步 对制度和操作程序的评价单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。写-做-说对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价 是否向相关工作人员介绍该制度或程序D 是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训D 观察工作人员行为/工作流程是否符合现有的制度或程序C 检查是否按照制度或程序的要求作相应记录C 是否对观察或检查的数据有分析、改进 A“跟踪记录”Do what you Say,Say what you Do实施制度所写，陈述制度实施标准评价依据标准评价依据P书面制度书面制度D培培 训训D实实 施施C监监 控控A修修 改改法律、法规、法律、法规、行业规范行业规范评审标准评审标准 医院实际情况医院实际情况防范与减少患者跌倒、坠床 有防止坠床/跌倒的制度吗？P 请你描述制度如何规定？P 你如何知道你所照护的患者是否有坠床/跌倒的风险？D 你对每一位住院患者进行坠床/跌倒风险 评估吗？D防范与减少患者跌倒、坠床患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠床/跌倒风险再评估吗？D你评估的证据记录在哪里？D如患者有坠床/跌倒风险，你你会作为意外事件进行报告吗？D防范与减少患者跌倒、坠床你会向谁报告？你会向谁报告？D通过何种途径报告？通过何种途径报告？D医院有持续监测患者坠床医院有持续监测患者坠床/跌倒的数据吗？跌倒的数据吗？C医院有无针对患者坠床医院有无针对患者坠床/跌倒的报告，进行跌倒的报告，进行 分析？分析？C采取哪些改进措施来减少跌倒采取哪些改进措施来减少跌倒/坠床？坠床？A,D评审的核心关注维护病人与家属的基本权利保持同质和连贯的服务标准持续质量改进和系统完善提供安全的医疗服务环境新一轮等级医院评审标准高频词患者病人 1189质量 903安全 671规范 539服务 352持续改进 344影响全面质量管理的5个因素人人机机料料法法环环配置比例资质培训权限岗位职责绩效/能力评价服务机构：科室委员会多部门协作机制设施仪器信息化耗材药品血液有害物质技术病历法律/法规制度/流程应急预案规范操作手册空间通道物体巡查、监测指标巡查、监测指标不良事件管理不良事件管理数据收集、汇总、分析、改进数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价改进案例、绩效评价测测麻醉管理人员配备麻醉医师人数与手术台比例应不低于21。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2.51。每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师4.7.1.4资质麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务。护士长具有中级及以上专业技术职务。4.7.1.4 独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格4.7.1.1授权的麻醉医师制定、实施麻醉计划4.7.2.2培训每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训质量和安全诊疗规范和技术操作等麻醉管理权限分级授权管理4.7.1.1授权实施动态管理4.7.1.2公开麻醉医师权限4.7.1.2岗位职责各级、各班麻醉医师岗位职责4.7.1.4绩效/能力评价麻醉医师执业能力和再授权管理4.7.1.2岗位职责评价（履职评价）6.4.2.1用什么评价4.7.8.4P218-220麻醉管理科室麻醉科、手术室4.7.1.4委员会科室权限审核小组质量和安全管理小组多部门协作麻醉科、输血科、手术科室联席会议4.7.7.1设施麻醉设备、呼吸机、监护仪、吸氧设备、吸引设备、微泵等4.7.1.4 A预防性维护记录、标识6.9.6.1外包维护、维修合同（对外包服务质量与安全实施监督管理）6.8.10.1医用气体（氧气、氮气、笑气）6.8.2.1信息化数据采集软件、程序麻醉管理耗材高值耗材6.8.5.1医用耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告6.9.7.1血液术中合理、安全用血419.5.1自体输血4.7.7.1,4.19.3.4药品麻醉药品、精神药品管理3.5.1.1，4.7.8.1,4.15.2.4有害物质医疗废物、化学危险品、利器、输血用具6.8.4.3技术各类麻醉技术、各类外科手术麻醉配合技术4.7.8.2-4病历麻醉围手术期管理4.7.2.1-2，4.7.4.1麻醉管理法律/法规执业医师法6.1.2.1处方管理办法4.15.3.1医院消毒技术规范麻、精药品管理4.15.2.4制度/流程权限获取程序手术患者管理知情同意手术安全核查手术风险评估术前讨论制度术后复苏管理疼痛管理会诊等4.7.1.1，4.7.1.2，4.7.2.1等麻醉管理应急预案减少麻醉并发症处置预案4.7.4.2停电应急预案4.10.4.1氧气中断预案1.4.4.1操作手册无菌技术操作仪器操作手册麻醉管理空间麻醉后复苏室4.7.5.1储存药品的场所4.15.2.3通道洁、污分开4.19.5.1物体内、外清洁麻醉管理巡查制度落实监测指标麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分4 分的例数等。各类术后镇痛效果4.7.8.4医疗（不良）事件管理麻醉并发症器械不良反应药物不良反应给药错误错误的手术等3.9.1数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价检查方式：追踪法个案追踪、系统追踪查阅文档访谈员工现场检查模拟演练考核员工在某家医院检查专家到访119个科室、访谈359名员工、检查设备160台、考核56名员工，运行病历68份，出院病历24份到达到达骨科骨科抽取病历（术后三抽取病历（术后三天、即将出院）天、即将出院）查阅资查阅资料料医师医师科主任科主任护士长护士长人员人员床位床位病种病种手术手术病房环境病房环境患者诊治经过患者诊治经过诊疗计划诊疗计划知情同意知情同意手术权限手术权限手术安全核查手术安全核查疑难手术审批疑难手术审批术前讨论术前讨论二、三类技术二、三类技术新技术、新项目新技术、新项目临床路径临床路径单病种单病种病理病理不良（安全）事件报告不良（安全）事件报告培训（制度、三基、心培训（制度、三基、心肺复苏）肺复苏）质量和安全管理质量和安全管理组织组织质量和安全管理质量和安全管理活动权限动态管活动权限动态管理理手术分级和风险手术分级和风险管理管理质量监测指标质量监测指标（非计划二次手（非计划二次手术、非计划术、非计划30日日再住院、单病种、再住院、单病种、合理用药、随访、合理用药、随访、病历质量等）病历质量等）科主任科主任护士长护士长医师医师护士护士巡视巡视手术科手术科室追踪室追踪THANK YOUSUCCESS5/8/202425可编辑职能科室（医职能科室（医务科、质量管务科、质量管理科、科教科、理科、科教科、医患关系办公医患关系办公室、病案室）室、病案室）分管领导（必分管领导（必要时）要时）手术分级手术分级风险预警风险预警不良（安全不良（安全)事件事件质量和安全指标数质量和安全指标数据收集和分析据收集和分析医疗权限动态管理医疗权限动态管理制度制订制度制订知情同意知情同意单病种单病种临床路径临床路径病房环境病房环境院感（洗手）院感（洗手）消防消防患者安全目标患者安全目标考核员工（心肺复考核员工（心肺复苏、紧急突发事件）苏、紧急突发事件）访谈患者或家属访谈患者或家属巡视（看、巡视（看、摸、问、摸、问、听）听）个案追踪案例 追踪一位现住在神经内科的缺血性脑卒中患者，患者就诊路径是由救护车送到急诊室放射科头颅CT检查急诊室ICU 神经内科。检查者在该个案追踪过程中关注多科协作的诊疗服务，评估服务质量的安全、可及、连贯、及时、有效及效果，追踪路径及检查要点如图:神经内科神经内科急诊室急诊室放射科放射科访谈：访谈：1医师医师2护士护士访谈：访谈：1医师医师2护士护士访谈访谈1医师医师2护士护士检查要点：检查要点：1了解患者入院诊了解患者入院诊治经历治经历2临床实践指南临床实践指南3临床路径临床路径4患者评估患者评估5诊疗计划诊疗计划6康复、营养会诊康复、营养会诊7辅助检查辅助检查8用药用药9深静脉血栓预防深静脉血栓预防检查要点：检查要点：1救护车与急诊室救护车与急诊室之间的联系及交接之间的联系及交接2预检流程预检流程3会诊会诊4溶栓流程溶栓流程5知情同意知情同意6员工培训员工培训检查要点：检查要点：1急诊室与放射科之急诊室与放射科之间的联系及交接间的联系及交接2放射科诊断报告放射科诊断报告3放射科医师与神经放射科医师与神经内科医师之间的沟通内科医师之间的沟通4放射防护放射防护5设备预防性维护设备预防性维护6抢救设施抢救设施7员工培训员工培训8 持续质量改进持续质量改进I C U访谈：访谈：1医师医师2护士护士3康复师康复师4患者或家属患者或家属访谈：访谈：1医师医师2护士护士3康复师康复师4营养师营养师神经内科神经内科检查要点：检查要点：1信息沟通信息沟通2患者交接患者交接3监护记录监护记录4康复评估及训练康复评估及训练5营养评估及治疗营养评估及治疗6危急值报告危急值报告7高危药物管理高危药物管理检查要点：检查要点：1缺血性脑卒中质缺血性脑卒中质量监测数据量监测数据2健康教育健康教育3出院指导出院指导4康复训练计划康复训练计划5 跌倒防护跌倒防护6员工培训员工培训7 质量指标（非质量指标（非计划重返、住院计划重返、住院超过超过30日等）日等）放射科放射科病历查阅 出院病历包括死亡病历、非计划重返手术室病历、手术并发症病历、查阅特殊感染病历；现病历包括三级查房、诊疗计划副高以上职称审核签字、各类知情同意书、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、手术记录、输血前评估和输血后疗效评估、会诊意见处置、手术权限、临床路径执行、麻醉前后访视、抗菌药物使用理由、多科协作（肿瘤、疑难）、重大检查阳性结果记录、使用激素后的记录、高值耗材等对存在问题的关注每一次报告的临床危急值都需要在病历中记录结果和处置诊疗计划要有副高职称以上的医师审核签名。知情告知无遗漏，实施先告后知程序，有医生和病人或家属签名，签名时间具体到分钟，有可供选择的治疗。向患者家属或代理人进行知情同意告知的，必须有授权书住院超过30天的患者作为大查房的重点，有评价分析记录手术医师的能力评价和再授权管理手术医师知晓率100%。对存在问题的关注手术分级授权管理手术医师知晓率100%。病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%患者安全目标的知晓率90%。无超范围执业和无执业医师资格。术前讨论。肿瘤手术以病理诊断决定手术方式。对存在问题的关注重大手术审批。手术主刀医师在术后24小时完成手术记录。（一助书写，主刀签名）熟悉手术常见并发症。三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等有内涵质量。各专业、各岗位的三基培训内容（医护）。知晓岗位职责（评审员会要求员工背出来）医疗权限的动态管理医疗权限的监控：有无超权限范围治疗质量的评价：并发症、死亡率、住院日等定期评价再授权医医疗权疗权限限动态动态管理管理医疗权限的准入 医疗权限的调整监控结果监控结果评估评估评估评估再评估再评估再评估再评估专项监控专项监控专项监控专项监控培训培训培训培训调整调整调整调整重新准入重新准入重新准入重新准入关键质量监控指标质量监质量监测指标测指标全院性全院性员工员工科室科室患者患者质量监测指标的收集、分析和改进有数据收集的表格有数据收集汇总、分析（图表展示趋势）有原因分析有改进措施有改进效果评价职能科室如何对临床科室进行检查、分析和反馈？举例：急诊室职能科室有急诊室的质量检查表格；有定期检查急诊室记录；对查到的问题有原因分析，并提出改进措施；向急诊科主任、护士长反馈；追踪改进措施的落实和改进成效。查阅文档共同点制度：标准中提到需要的制度均查，制度的 制定、审核、发布、修改、作废程序证书：证书、上岗证、许可证等 计划：规划、质量和安全计划（医院、科室）文件：红头文件、合同等记录：会议纪要、培训、监管检查、POCT质评等系统追踪举例数据使用质量追踪会：质量改进工具、方法使用（PDCA,RCA,FMEA)单病种管理持续质量改进 知情同意书管理持续质量改进 降低术后感染持续质量改进 降低非计划重返手术室持续质量改进 降低术后并发症持续质量改进 灭火器安检持续质量改进等 质量的概念 Quality is never an accident;it is always the result of high intention,sincere effort,intelligent direction,and skillful execution.It represents the wise choice of many alternatives.品质从来都不是偶然的，它永远是强烈品质从来都不是偶然的，它永远是强烈意图、真诚努力、智能化方向发展并熟练意图、真诚努力、智能化方向发展并熟练执行的结果。它代表了许多替代品的明智执行的结果。它代表了许多替代品的明智之选。之选。William A.Foster质量的概念Quality must be the number one priority of the organization.质量必须是组织的首要任务 认识质量 If quality is to become the lifeblood of your healthcare organization,only a transfusion of new ideas will get quality flowing.如果质量成为您的医疗组织的命脉，只有新思想的传播才会得到质量循环 Healthcare Division,Films Incorporated 信息化建设的重要性 医院信息系统是用现代管理模式取代传统管理模式的重要手段，是未来医院发展的必经之路。从全量数据的角度即样本=整体。让我们看到了从未看到的世界，当然也就得出了非同以往的认知。这种相对全面、具体、客观的认识作出的预测判断也就更容易指导实践。不是只有精确的数据才有价值，也不是只有能够严格证明因果关系的推理才有道理；那些以往被当成垃圾的文档、数据一旦被收集加工，并结合业务思维的梳理后，就能绽放金子般耀眼的光芒。因此，不再苛求数据的精确性，不再对数据表现出来的结论苦苦寻找因果。而是坦然接受数据传达给我们的信息，利用大数据的方法和工具预测未来，指导我们避开风险，更有效的调节资源，做出更科学的决策。维克托维克托迈尔迈尔舍恩伯格舍恩伯格Viktor Mayer-Schnberger大数据时代大数据时代 THANK YOUSUCCESS5/8/202449可编辑