危重患者的观察与护理.ppt

危重患者的观察及护理危重患者的观察及护理 重症医学科重症医学科 杨利杨利1危重患者的护理危重患者的护理n n危重患者的概念及特点n n危重患者护理的重要性n n危重患者护理的内容2概念概念 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒的战斗。的战斗。的战斗。的战斗。3危重患者的特点？危重患者的特点？4危重患者的特点？危重患者的特点？n n管道多n n仪器多n n并发症多n n病情变化快n n老年化n n预后不确定 n n费用高5危重患者护理的重要性危重患者护理的重要性n n及时发现病情变化n n保证病人治疗效果n n预防各种并发症n n预防医疗纠纷n n提高护理满意度6危重患者护理的内容危重患者护理的内容n n严密的病情观察n n准时、正确执行医嘱n n临床基础护理n n病人的安全管理n n护理文件书写n n护患沟通7病情观察病情观察n n生命体征n n意识状态、瞳孔、肌力n n呼吸系统n n循环系统n n营养支持n n心理状态8如何判断生命体征？如何判断生命体征？9生命体征生命体征n nTn nP n nRn nBPn nCVP动态连续观测注意基础数据、关注既往史 注意数据真实性有异常时要提出疑问，找原因10意识状态意识状态n n定义定义 ：对外界刺激反应的精神状态：对外界刺激反应的精神状态n n分型分型 ：清醒：清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 昏迷昏迷 深昏迷深昏迷 -11意识意识n意识由浅到深意识由浅到深 追究原因，引起重视追究原因，引起重视n意识由深到浅意识由深到浅12意识、瞳孔变化意识、瞳孔变化1、神经外科患者（脑出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿）案例12、神经内科患者（脑梗塞、缺血缺氧性脑病）3、呼吸系统疾病患者（II型呼衰）4、内分泌系统疾病患者（酮症酸中毒、低血糖）案例25、本身眼部疾患患者13肌力肌力 0级 完全测不到肌肉收缩。1级 有肌肉收缩但不能产生动作2级 可以在床上水平移动但不能抵抗重力 作用肢体抬不起来。3级 可抬起肢体但不能抵抗外力。4级 可抵抗较弱的外力。5级 正常人的肌力。14肌力肌力肌力改变要及时发现，追究原因。重点关注对象：外科术后病人 长期卧床病人 案例3 老年患者15呼吸系统管理呼吸系统管理n n观察呼吸频率观察呼吸频率 、深度、状态、深度、状态 呼吸呼吸2424次为呼吸过快，次为呼吸过快，1010次为呼吸过缓次为呼吸过缓异常应结合原发疾病寻找原因，尽早介入！异常应结合原发疾病寻找原因，尽早介入！疼痛？发热？呼吸抑制？颅内压增高？内环境紊乱疼痛？发热？呼吸抑制？颅内压增高？内环境紊乱？监护仪上呼吸不准确，不能过分依赖监护仪上呼吸不准确，不能过分依赖SPO216呼吸系统管理呼吸系统管理危重患者特点：术后疼痛、卧床、意识障碍、自主咳嗽排痰能力减弱、气道环境改变。n n加强胸部物理疗法（翻身、扣背、雾化吸入、咳嗽、呼吸练习、体位引流、吸引）。17呼吸系统管理呼吸系统管理保持呼道通畅，有效吸痰保持呼道通畅，有效吸痰1、无人工气道吸痰（有效的口腔护理、气道湿化、吸痰管润滑、打开气道、严防缺氧）2、人工气道建立（意识、前期准备、配合）3、人工气道吸痰（气道湿化）案例案例4 4 18循环系统管理循环系统管理危重患者的特点：器官功能障碍、代偿能力下降、液体失衡、内环境紊乱 需要量化、精细化的液体管理！19循环系统管理循环系统管理n n确定输液的方式及部位（保留通道、必要时双通道）n n明确液体的输入目的及要求，决定输液速度先后顺序，制定输液计划。n n输液过程中需要定时观察的内容及告知医生的情况n n出入量观察（每4小时统计，动态尿量观察）n n生命体征观察 案例520循环系统管理循环系统管理n n易被护士忽略的细节：1、维持液体避免超过100ml的液体。2、尽量减少更换微量泵注射器所用的时间。3、随时观察微量泵及输液泵实际输入的速度与计划速度是否相符。4、注意止血带 案例621营养支持营养支持n n重症病人的营养支持应尽早开始 n n营养方案（肠内营养EN、肠外营养PN）学会计算热卡22营养支持营养支持肠内营养：1、口服（床头抬高防止误吸）2、鼻饲（质量、速度、温度、量、床头抬高、防止堵管）3、经皮内窥境胃/空肠造瘘23营养支持营养支持n n肠外营养1、输注途径（小于2周输注的可选外周静脉输入，注意局部。大于2周的选CVC/PICC）2、输注速度3、防止感染24心理状态心理状态n n了解病人的心理状态，及时给予心理疏导 以树立起其战胜疾病的信心n n预防意外事故的发生25危重病人的预见性基础护理危重病人的预见性基础护理危重病人常见护理并发症n n压疮压疮n n坠床坠床n n化学药物渗漏化学药物渗漏n n冻伤、烫伤冻伤、烫伤n n跌倒跌倒n n角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡n n关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足n n非计划性拔管非计划性拔管26危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n压疮的预见性护理压疮的预见性护理n n加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估）n n翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作n n使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑n n保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换n n重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况气管套管固定带等放置位置的皮肤情况n n必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处n n大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥n n加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力27危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n坠床的预见性护理n n烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供及远端血供n n约束前履行告知程序约束前履行告知程序n n根据医嘱适当使用镇静剂，根据医嘱适当使用镇静剂，RamsayRamsay评分维持评分维持2323级级n n床旁严密监护床旁严密监护n n床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤28危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n跌倒的预见性护理n n进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴n n认真履行告知义务，防滑倒标识醒目认真履行告知义务，防滑倒标识醒目n n提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）扶手、防滑垫、室内光线适宜）n n加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循指导其遵循“3 3个个3 3分钟分钟”生活起居原则生活起居原则29危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n角膜干燥、溃疡的预见性护理n n加强眼部的清洁n n昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼n n给予无菌凡士林纱布覆盖双眼n n给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔n n防止异物入眼30危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n化学药物渗漏的预见性护理n n选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺n n长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺n n大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺选用中心静脉穿刺n n长期化疗者，尽量选用经外周长期化疗者，尽量选用经外周PICCPICC导管，使用留导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候n n使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用n n输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉31危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n冻伤的预见性护理n n大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗n n枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗n n冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用n n使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓n n使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030n n使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接班交接32危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n烫伤的预见性护理n n普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危重患者、，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至位感觉麻痹者，水温应调至5050以内以内 n n热水袋内装水热水袋内装水1/21/21/21/22/32/32/32/3满为宜，袋外用布袋或毛满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹巾包裹n n热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤n n治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗n n使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接33危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n非计划性拔管的预见性护理n n妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接n n风险评估，床旁监护风险评估，床旁监护n n保护性约束保护性约束n n烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静n n机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管拔管n n心理护理，健康教育心理护理，健康教育n n舒适护理舒适护理34危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n导管相关尿路感染的预见性护理n n严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性n n插管和维护人员加强培训插管和维护人员加强培训n n3 3个无个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管n n保持管路通畅及密闭保持管路通畅及密闭n n手卫生手卫生n n标准预防标准预防n n避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管35危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n中心静脉导管相关血流感染的预见性护理n n遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障n n选择合适的插管部位，严格无菌操作选择合适的插管部位，严格无菌操作n n严格手卫生、标准预防严格手卫生、标准预防n n充分的皮肤消毒充分的皮肤消毒n n严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性n n定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材n n选用抗菌导管穿刺，紧急置管选用抗菌导管穿刺，紧急置管4848小时后拔除小时后拔除n n避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管36危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理n n呼吸机相关性肺炎的预见性护理n n无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-4530-45度度n n每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机n n手卫生，标准预防手卫生，标准预防n n定期使用洗必泰进行口腔护理定期使用洗必泰进行口腔护理n n呼吸机管路定期更换，有污染随时换呼吸机管路定期更换，有污染随时换n n加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除n n冷凝水要及时倾倒，防止反流冷凝水要及时倾倒，防止反流n n吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作37护理记录护理记录n n重要性重要性 作为 法庭证据，以确定有无护理责任及责任大小的依据，来决定是否赔偿及赔偿的多少。严格、规范、及时严格、规范、及时 书写护理书写护理记录至关重要！记录至关重要！38护理记录书写规范护理记录书写规范n n字迹清楚，正规涂改n n准确、及时、真实n n内容简明扼要，使用医学术语n n医护记录一致39护理记录书写内容护理记录书写内容n n生命体征及病情变化n n治疗情况n n用药情况n n护理过程40护理记录要求护理记录要求n n生命体征：生命体征：0.5-10.5-1小时次小时次n n病情变化：及时书写病情变化：及时书写n n治疗情况：如胸穿、导尿、吸氧、呼吸机等治疗情况：如胸穿、导尿、吸氧、呼吸机等n n用药情况：用药时间、滴速、用药反应等用药情况：用药时间、滴速、用药反应等n n护理过程：护理观察情况和治疗经过护理过程：护理观察情况和治疗经过 凡是有护嘱的，在护理记录上一定要有反映！41护理观察及操作记录内容护理观察及操作记录内容n n检查口腔情况记录：每日至少一次n n检查输液部位皮肤情况（注明输液部位）：每日至少一次n n有压疮风险的皮肤情况，班班交接记录n n长期卧床的患者，保持肢体功能位及肢体锻炼要有记录42护理观察及操作记录内容护理观察及操作记录内容n n翻身、拍背有记录n n针对疾病的重要健康教育要有记录n n针对存在安全隐患的安全教育要有记录并签字n n如患者及家属拒绝治疗和护理，应有记录并签字43危重病人的转运危重病人的转运n n科内转运（转床）n n科间转运（科与科）n n送检（CT、核磁共振）n n院间转运44危重病人的转运安全危重病人的转运安全n n转运决策与知情同意 1、遵医嘱执行 2、转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。3、在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症，视病情和条件可积极转运。45危重病人的转运安全危重病人的转运安全转运前的准备n n病人评估、转运人员评估、转运工具评估46危重病人的转运安全危重病人的转运安全n转运中 密切观察生命体征47危重病人的转运安全危重病人的转运安全n n转运交接n n到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。n n护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。案例7（科内转运）案例8（科间转运）48看到这张照片你想到了什么？看到这张照片你想到了什么？49建议建议n n整体意识、全方位、不能局限于专科n n连续性观察与护理（8小时在岗，24小时责任制护理）n n参与医生查房，听取专科医生意见n n无评估、勿操作50 谢谢谢谢51后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用52主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！53致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求54The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field55