病案讨论(横纹肌溶解).ppt

病案分享1 潘克珍，女，潘克珍，女，7878岁岁全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛5050天，天，加重伴纳差半个月加重伴纳差半个月于于2016.11.222016.11.22入院入院2.2024/5/8 周三现现 病病 史史发病时间：发病时间：2016 2016年年1010月月1 1日后日后可能诱因：可能诱因：摔伤？药物？摔伤？药物？主要表现：主要表现：双上肢、双下肢进行性肌无力双上肢、双下肢进行性肌无力就诊经过：就诊经过：胸部胸部CTCT提示右下肺感染，颈椎骨质增生，提示右下肺感染，颈椎骨质增生，口服药物治疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白口服药物治疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白3000ug/L3000ug/L，EEG:EEG:中度中度STST压低，压低，T T波异常波异常3.2024/5/8 周三既既 往往 史史否认高血压、糖尿病等疾病病史否认高血压、糖尿病等疾病病史自述有自述有“风湿病风湿病”多年，多年，1 1月前在院外诊断月前在院外诊断“肩周炎肩周炎”长期服用风湿病相关药物（具体不详）长期服用风湿病相关药物（具体不详）4.2024/5/8 周三入入 院院 查查 体体意识：意识：意识清楚意识清楚肌力：肌力：四肢肌力四肢肌力2-32-3级，近端肌肉压痛明显级，近端肌肉压痛明显心肺：心肺：右下肺少许湿罗音，心率右下肺少许湿罗音，心率9090次次/分，律齐分，律齐神经系统：神经系统：双下肢理征未引出双下肢理征未引出5.2024/5/8 周三实实 验验 室室 检检 查查血常规：血常规：WBC:30.79*10WBC:30.79*109 9/L,/L,中性中性:95.2%:95.2%HGB HGB：130g/L,PLT:249*10130g/L,PLT:249*109 9/L/L，CRPCRP：141mg/L141mg/L肝肾功能：肝肾功能：AST:81AST:815u/L，ALT:297u/L,ALB:23.6g/LALT:297u/L,ALB:23.6g/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L eGFR:32.67ml/min/1.73m2 eGFR:32.67ml/min/1.73m26.2024/5/8 周三实实 验验 室室 检检 查查凝血功能：凝血功能：PT:11.9S,INR:1.04PT:11.9S,INR:1.04，FIB:7.41FIB:7.41 APTT:29.20s APTT:29.20s血气分析：血气分析：PH:7.51,PO2PH:7.51,PO2：100mmHg100mmHg，PCO2:33mmHgPCO2:33mmHg HCO3 HCO3-:26.3mmol/L,Lac:1.3mmol/L:26.3mmol/L,Lac:1.3mmol/L7.2024/5/8 周三实实 验验 室室 检检 查查心损：心损：CK-MB:300ug/L(0.1-4.94)CK-MB:300ug/L(0.1-4.94)MYO:3000 MYO:3000ug/L(25-72)ug/L(25-72)TNT-HSST TNT-HSST：1010ug/L(0-0.1)ug/L(0-0.1)8.2024/5/8 周三辅辅 助助 检检 查查复查心电图：窦性心率，正常心电图复查心电图：窦性心率，正常心电图9.2024/5/8 周三横纹肌溶解综合症？横纹肌溶解综合症？初初 步步 诊诊 断断自身免疫性疾病？自身免疫性疾病？急性心肌梗死？急性心肌梗死？多器官功能障碍多器官功能障碍10.2024/5/8 周三进一步诊断思路进一步诊断思路排除法：急性心肌梗死？排除法：急性心肌梗死？复查心电图：窦性心率，正常心电图复查心电图：窦性心率，正常心电图循环稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现！循环稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现！11.2024/5/8 周三横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症进进 一一 步步 诊诊 断断 思思 路路自身免疫性疾病（多发性肌炎？）自身免疫性疾病（多发性肌炎？）12.2024/5/8 周三治治 疗疗 方方 案案尽快清除肌红蛋白（尽快清除肌红蛋白（CRRTCRRT）水化、碱化尿液水化、碱化尿液器官功能的保护（护心、护肝、护肾）器官功能的保护（护心、护肝、护肾）气道功能的保护（安置胃管）气道功能的保护（安置胃管）营养支持治疗营养支持治疗13.2024/5/8 周三CRRT CRRT 治治 疗疗2222日日21:00-2321:00-23日日10:00(10:00(家属拒绝继续行家属拒绝继续行CRRTCRRT治疗治疗)2323日日18:00-2418:00-24日日5:105:10（5:105:10机器滤器堵塞下机）机器滤器堵塞下机）2424日日11:00-2511:00-25日日6:006:00（6:006:00机器滤器堵塞下机）机器滤器堵塞下机）2525日日12:00-17:0012:00-17:00（家属放弃治疗出院下机）（家属放弃治疗出院下机）14.2024/5/8 周三完善相关检查完善相关检查C3 C4C3 C4正常正常ANAANA抗体（抗体（+）免疫球蛋白正常免疫球蛋白正常肌肉活检（结果未回）肌肉活检（结果未回）肌电图（未做）肌电图（未做）15.2024/5/8 周三结结 局局25日17:00家属要求转回当地医院治疗16.2024/5/8 周三讨讨 论论诊断思路有问题吗？横纹肌溶解综合症和多发 性肌炎治疗有矛盾吗？CRRT治疗是否影响结局？17.2024/5/8 周三诊断思路有问题吗？诊断思路有问题吗？18.2024/5/8 周三诊断思路有问题吗？诊断思路有问题吗？19.2024/5/8 周三诊断思路有问题吗？诊断思路有问题吗？横纹肌溶解综合症诊断明确吗？横纹肌溶解综合症诊断明确吗？20.2024/5/8 周三横纹肌溶解综合症诊断标准横纹肌溶解综合症诊断标准不同程度的肌肉肿胀、肌痛、肌无力不同程度的肌肉肿胀、肌痛、肌无力 黑黑“茶色茶色”小便提示肌红蛋白尿小便提示肌红蛋白尿血清血清CKPCKP峰值大于正常值峰值大于正常值5 5倍以上或大于倍以上或大于1000u/L 1000u/L 实验室提示高实验室提示高P P，高，高K K，低，低Ca+Ca+代谢性酸中毒代谢性酸中毒高分解代谢高分解代谢21.2024/5/8 周三22.2024/5/8 周三23.2024/5/8 周三 断横纹肌溶解综合症和断横纹肌溶解综合症和 多发性肌炎治疗有矛盾吗？多发性肌炎治疗有矛盾吗？CRRTCRRT清除肌红蛋白，器官功能保护清除肌红蛋白，器官功能保护激素？激素？免疫球蛋白？免疫球蛋白？免疫抑制剂？免疫抑制剂？24.2024/5/8 周三25.2024/5/8 周三26.2024/5/8 周三27.2024/5/8 周三相关文献报道相关文献报道28.2024/5/8 周三CRRTCRRT治疗是否影响了结局？治疗是否影响了结局？29.2024/5/8 周三30.2024/5/8 周三讨讨 论论诊断思路有问题吗？横纹肌溶解综合症和多发 性肌炎治疗有矛盾吗？CRRT治疗是否影响结局？31.2024/5/8 周三