甲医院评审医学影像部分.ppt

1二级中医医院评审培训（医学影像质量管理部分）主讲人：河河 北北 省省 中中 医医 院院2024/5/7 周二1.不合格不合格二二级乙等乙等二二级甲等甲等总分分900分；第一部分每章得分不低于分；第一部分每章得分不低于该章章总分的分的85%；第二部分得分；第二部分得分300分，分，核心指核心指标全部符合要求。全部符合要求。总分分750分；第二部分得分分；第二部分得分245分，中分，中医医药服服务功能核心指功能核心指标符合数符合数8个；个；综合合服服务功能核心指功能核心指标符合数符合数7个个。总分分750分；第二部分得分分；第二部分得分 245分，分，中医中医药服服务功能核心指功能核心指标符合数符合数 8个；个；综合服合服务功能核心指功能核心指标符合数符合数 7个个。2024/5/7 周二2.评审指指标细则解解读评价方法价方法评分分细则迎迎评建建议医学影像医学影像质量管理量管理评审培培 训 纲 要要2024/5/7 周二3.医学影像医学影像质量管理量管理评审指指 标 介介 绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部医学影像部门设置、布局、置、布局、设备设施符合放射施符合放射诊疗管理管理规定，服定，服务项目目满足足临床床诊疗需要，提供需要，提供2424小小时急急诊服服务。（6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立建立规章制度，落章制度，落实岗位位职责，执行技行技术操作操作规范，范，保保护患者患者隐私；私；实行行质量控制，定期量控制，定期进行行图像像质量量评价。价。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供提供规范的医学影像范的医学影像诊断断报告，有告，有审核制度，有疑核制度，有疑难病例分析与病例分析与读片制度和重点病例随片制度和重点病例随访与反与反馈制度。（制度。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3.3.2.3.3.2.4 4 4 4 制定医学影像制定医学影像设备定期定期检测制度、制度、环境保境保护、受、受检者防者防护、及工作人、及工作人员职业健康防健康防护等相关制度，遵照等相关制度，遵照实施并施并记录。（4 4分）分）2024/5/7 周二4.指指标编号号内内 容容3.3.2.1.1通通过医医疗机构机构执业诊疗科目科目许可登可登记，符合，符合放射放射诊疗管理管理规定定，取得，取得放射放射诊疗许可可证。2424小小时提供服提供服务记录（急（急诊、床、床边检查）。3.3.2.1.2根据医院根据医院规模和任模和任务配配备医医疗技技术人人员，人，人员梯梯队结构合理。构合理。3.3.2.1.3科室科室备有有抢救救药品、器械（清品、器械（清单）。相关人）。相关人员具具备紧急急抢救能力。与救能力。与临床科室有床科室有紧急呼救与急呼救与支援机制。支援机制。医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 内内 容容5.医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 解解 读 3.3.2.1.1 放射放射诊疗许可可24小小时急急诊诊服服务满足足临床需要床需要3.3.2.1.1 解读2024/5/7 周二6.3.3.2.1.1（3分）分）放射放射诊疗许可可证未取得未取得不能提供不能提供24小小时急急诊检查服服务不得分不得分X线、超声、超声、CT每每项扣扣1分分评价方法价方法查阅相关相关资料料实地考地考查医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则2024/5/7 周二7.*8认真学真学习放射放射诊疗管理管理规定定，了解，了解其内容，其内容，检查时做到心中有数。做到心中有数。提供提供医医疗机构机构诊疗项目目许可可证、放射放射诊疗许可可证原件或复印件原件或复印件。3.3.2.1.1 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议8.*9 查阅所开展的所开展的检查项目，是否目，是否满足足临床需要。床需要。3.3.2.1.1 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议9.完善科室排班表（完善科室排班表（24小小时排班）排班）提供提供24小小时服服务记录在正常工作在正常工作时间之外有急之外有急诊检查记录3.3.2.1.1 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议10.医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 解解 读医医 院院 规 模模 和和 任任 务人人 数数 专 业 资 质 职 称称医医疗技技术人人员3.3.2.1.2 解读2024/5/7 周二11.3.3.2.1.2（2分）分）医、技医、技、护护配配备备与医院与医院规规模和任模和任务务不相符不相符科主任不具科主任不具备主治医主治医师以以上上专业技技术任任职资格格每每类扣扣1分分扣扣0.5分分评价方法价方法查阅本年度人事档案本年度人事档案科室人科室人员资质员资质不合格不合格每人扣每人扣0.2分分医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则2024/5/7 周二12.1.1.科室配科室配备的医的医师、技、技术人人员和和护士与医士与医院院规模和任模和任务相符相符,能能满足工作需要。足工作需要。2.2.科主任具科主任具备主治医主治医师以上以上专业技技术任任职资格。格。3.3.科室科室专业技技术人人员应有相关有相关资质。3.3.2.1.2 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议13.准准备科室人科室人员资质证书的原件或复的原件或复印件。印件。相关相关证书包括：任包括：任职资格格证书、执业医医师证书、执业护士士证书、放射工作人、放射工作人员证、医技人、医技人员上上岗证等。等。3.3.2.1.2 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议14.临床床科室科室医学影像医学影像质量管理量管理评审细则细 则 解解 读3.3.2.1.3 解读器材器材药品品技技术能力能力影像科影像科紧急意外急意外抢救救2024/5/7 周二15.3.3.2.1.3（1分）分）缺少必要的缺少必要的紧急意外急意外抢救救药品器材品器材扣扣0.5分分科室无科室无紧急意外急意外抢救救预案案不得分不得分无无紧急呼救与支援的急呼救与支援的机制与流程机制与流程扣扣0.5分分评价方法价方法查阅相关相关资料料实地考地考查医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则2024/5/7 周二16.科室准科室准备的相关材料的相关材料紧急意外急意外抢救救预案的材料案的材料与与临床科室床科室紧急呼救与支援的流程与机急呼救与支援的流程与机制的文字材料制的文字材料抢救救药品与器材的清品与器材的清单。3.3.2.1.3 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议17.现场必必备紧急意外急意外抢救救药品、器材品、器材询问相关人相关人员，考核是否具，考核是否具备紧急意外的急意外的抢救能力。救能力。3.3.2.1.3 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议18.医学影像医学影像质量管理量管理评审指指 标 介介 绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部医学影像部门设置、布局、置、布局、设备设施符合放射施符合放射诊疗管理管理规定，服定，服务项目目满足足临床床诊疗需要，提供需要，提供2424小小时急急诊服服务。（6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立建立规章制度，落章制度，落实岗位位职责，执行技行技术操作操作规范，范，保保护患者患者隐私；私；实行行质量控制，定期量控制，定期进行行图像像质量量评价。价。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供提供规范的医学影像范的医学影像诊断断报告，有告，有审核制度，有疑核制度，有疑难病例分析与病例分析与读片制度和重点病例随片制度和重点病例随访与反与反馈制度。（制度。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3.3.2.3.3.2.4 4 4 4 制定医学影像制定医学影像设备定期定期检测制度、制度、环境保境保护、受、受检者防者防护、及工作人、及工作人员职业健康防健康防护等相关制度，遵照等相关制度，遵照实施并施并记录。（4 4分）分）2024/5/7 周二19.医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 内内 容容指指标编号号内内 容容3.3.2.2.1建立健全各建立健全各项规章制度和技章制度和技术操作操作规范，范，落落实岗位位职责，开展，开展质量控制。量控制。3.3.2.2.2定期校正放射定期校正放射诊疗设备及其相关及其相关设备的技的技术指指标和安全、防和安全、防护性能，并符合有关性能，并符合有关标准与要求。准与要求。3.3.2.2.3 采用多种形式，开展采用多种形式，开展图像像质量量评价活价活动。20.医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 解解 读 3.3.2.2.1 建立健全建立健全各各项规章章制度制度落落实岗位位职责技技术操作操作规范范开展开展质量控制量控制3.3.2.2.1 解读2024/5/7 周二21.医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则3.3.2.2.1（2分）分）无无规章制度和技章制度和技术操作操作规范范 员员工不知工不知晓晓本本岗岗位位职责职责无无质量控制量控制记录不得分不得分扣扣1分分扣扣1分分评价方法价方法查阅相关相关资料料访谈1名名员工工2024/5/7 周二22.建立科室建立科室规章制度，如科室工作制度、章制度，如科室工作制度、集体集体阅片片制度、疑制度、疑难及及误诊病例分析病例分析讨论制度、病例随制度、病例随访制度、制度、质量管理制度、量管理制度、设备管理制度等。管理制度等。制定技制定技术操作操作规范：具体到每一范：具体到每一项目，尽量目，尽量详尽尽 落落实有各有各类各各级人人员岗位位职责，应人人知人人知晓其其岗位位职责。访谈一名一名员工。工。3.3.2.2.1 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议23.开展开展质量控制，量控制，查阅质量控制量控制记录 建立建立质控小控小组，组长由科主任担任，成由科主任担任，成员包括高年包括高年资影像影像诊断医断医师、技、技师、影像、影像设备维修人修人员等。等。有有质控控记录，包括影像，包括影像质量、量、诊断断报告告质控、控、设备运行情况、工作中出运行情况、工作中出现的医的医疗差差错及及医医疗纠纷等，并有改等，并有改进措施。措施。3.3.2.2.1 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议24.符合有关符合有关标准与要求准与要求医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 解解 读定期校正定期校正设备 3.3.2.2.2 解读技技技技 术术 指指指指 标标安安安安 全全全全 性性性性 能能能能防防防防 护护 性性性性 能能能能2024/5/7 周二25.医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则3.3.2.2.2（1分）分）无定期校正和无定期校正和维护记录设备运行完好率运行完好率95%扣扣0.5分分扣扣0.5分分评价方法价方法查阅相关相关资料料实地考地考查2024/5/7 周二26.1.设备定期校正和定期校正和维护记录2.设备运行运行记录（判断（判断设备运行完好率）。运行完好率）。3.实地考地考查设备是否运行正常是否运行正常3.3.2.2.2 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议1.2.两两项务必必落落实到到书面面27.医学影像医学影像质量管理量管理评审细则细 则 解解 读3.3.2.2.3 解读图图像像像像质质量量量量评评价价价价活活活活动记录动记录（有（有（有（有书书面材料）面材料）面材料）面材料）时时 间间地地地地 点点点点参参参参 与与与与 人人人人 员员评评价内容及价内容及价内容及价内容及标标准准准准评评 价价价价 结结 果果果果开展开展图像像质量量评价活价活动2024/5/7 周二28.医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则3.3.2.2.3（1分）分）未开展未开展不得分不得分评价方法价方法查阅相关相关资料料实地考地考查无无评价价结果与改果与改进措施措施扣扣1分分2024/5/7 周二29.图像像质量量评价价 应有有图像像质量量评价价记录本，技本，技术质控控图像像评价价应有技有技术负责人参加。人参加。有两种以上形式开展有两种以上形式开展图像像质量量评价活价活动，并有并有评价价结果与改果与改进措施。措施。3.3.2.2.3 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议30.定期定期进行行图像像质量量评价（形式一）价（形式一）评价价项目：目：摄片体位是否符合片体位是否符合标准准 胶片尺寸是否胶片尺寸是否统一一 图像放大比例是否像放大比例是否统一一 图像清晰度及像清晰度及对比度是否良好比度是否良好 评价价图像像质量，分析不合格片的原因，提量，分析不合格片的原因，提出改出改进措施。措施。3.3.2.2.3 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议31.日常日常诊断断读片片评价价图像像质量（形式二）量（形式二）从从诊断角度，断角度，对影像影像质量量进行行评价，价，发现图像像质量不能量不能满足影像足影像诊断，及断，及时与与技技术人人员沟通，提出改沟通，提出改进建建议。3.3.22.3 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议32.医学影像医学影像质量管理量管理评审指指 标 介介 绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部医学影像部门设置、布局、置、布局、设备设施符合放射施符合放射诊疗管理管理规定，服定，服务项目目满足足临床床诊疗需要，提供需要，提供2424小小时急急诊服服务。（6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立建立规章制度，落章制度，落实岗位位职责，执行技行技术操作操作规范，范，保保护患者患者隐私；私；实行行质量控制，定期量控制，定期进行行图像像质量量评价。价。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供提供规范的医学影像范的医学影像诊断断报告，有告，有审核制度，有疑核制度，有疑难病例分析与病例分析与读片制度和重点病例随片制度和重点病例随访与反与反馈制度。（制度。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3.3.2.3.3.2.4 4 4 4 制定医学影像制定医学影像设备定期定期检测制度、制度、环境保境保护、受、受检者防者防护、及工作人、及工作人员职业健康防健康防护等相关制度，遵照等相关制度，遵照实施并施并记录。（4 4分）分）2024/5/7 周二33.指指标编号号内内 容容3.3.2.3.1医学影像医学影像诊断断报告及告及时、规范，有范，有审核制度与流程。核制度与流程。3.3.2.3.2有重点病例随有重点病例随访制度并落制度并落实，定期召，定期召开疑开疑难病例分析与病例分析与读片会。片会。医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 内内 容容34.医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 解解 读 3.3.2.3.1 解读诊断断报告告及及 时规 范范审 核核 制制 度度流流 程程2024/5/7 周二35.医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则3.3.2.3.1（3分）分）报告医告医师资质报告告时间每份扣每份扣0.2分分每份扣每份扣0.2分分评价方法价方法抽抽查近近1年年X线、超声、超声、CT报告各告各5份份报告流程告流程审核制度核制度每份扣每份扣0.2分分每份扣每份扣0.2分分2024/5/7 周二36.出具出具报告医告医师必必须有有执业医医师资格格证。常常规影像影像检查结果果报告告时间应2小小时，急，急诊检查报告告应30分分钟。诊断断报告按照流程告按照流程经过审核，有核，有审核医核医师签名。名。3.3.2.3.1 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议37.医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 解解 读疑疑难病例分析与病例分析与读片会片会定期召开定期召开 形成制度形成制度形成制度形成制度 3.3.2.3.2 解读2024/5/7 周二38.医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则3.3.2.3.2（1分）分）未定期召开未定期召开疑疑难病例分析与病例分析与读片会片会扣扣1分分评价方法价方法查阅评审前前3年相关年相关记录无重点病例随无重点病例随访扣扣1分分2024/5/7 周二39.有重点病例随有重点病例随访与反与反馈制度，并有重点病例制度，并有重点病例随随访及反及反馈登登记本本。定期召开疑定期召开疑难病例分析与病例分析与读片会，一般每月片会，一般每月一次，并一次，并有有记录，主持人，主持人应为科主任或主治科主任或主治以上医以上医师。参加人。参加人员为影像科医影像科医师。3.3.2.3.2解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议40.医学影像医学影像质量管理量管理评审指指 标 介介 绍3.3.2.1 3.3.2.1 医学影像部医学影像部门设置、布局、置、布局、设备设施符合放射施符合放射诊疗管理管理规定，服定，服务项目目满足足临床床诊疗需要，提供需要，提供2424小小时急急诊服服务。（6 6分）分）3.3.2.3.3.2.2 2 建立建立规章制度，落章制度，落实岗位位职责，执行技行技术操作操作规范，范，保保护患者患者隐私；私；实行行质量控制，定期量控制，定期进行行图像像质量量评价。价。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3 3 提供提供规范的医学影像范的医学影像诊断断报告，有告，有审核制度，有疑核制度，有疑难病例分析与病例分析与读片制度和重点病例随片制度和重点病例随访与反与反馈制度。（制度。（5 5分）分）3.3.2.3.3.2.3.3.2.3.3.2.4 4 4 4 制定医学影像制定医学影像设备定期定期检测制度、制度、环境保境保护、受、受检者防者防护、及工作人、及工作人员职业健康防健康防护等相关制度，遵照等相关制度，遵照实施并施并记录。（4 4分）分）2024/5/7 周二41.指指标编号号内内 容容3.3.2.4.1制定医学影像制定医学影像设备定期定期检测、放射安、放射安全管理等相关制度，医学影像科通全管理等相关制度，医学影像科通过环境境评估。估。3.3.2.4.2有受有受检者和工作人者和工作人员防防护措施。措施。医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 内内 容容42.医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 解解 读 3.3.2.4.1 解读3.3.2.4.1制度制度环境境评估估设备设备定期定期检测检测制度制度放射安全管理制度放射安全管理制度2024/5/7 周二43.医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则3.3.2.4.1（1分分）无相关制度无相关制度不得分不得分评价方法价方法查阅相关相关资料料实地考地考查未通未通过环境境评估估不得分不得分未定期未定期检测扣扣1分分2024/5/7 周二44.有有设备定期定期检测制度、放射安全管理相制度、放射安全管理相关制度，并有落关制度，并有落实。有放射有放射设备定期定期检测报告告有医学影像科有医学影像科环境境评估估报告告3.3.2.4.1 解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议准准备相关文件要相关文件要齐全全-备查45.医学影像医学影像质量管理量管理评审细 则 解解 读有受有受检者和工作人者和工作人员防防护措施措施警示警示标志志 相关制度相关制度 剂量量计规范使用范使用 医患防医患防护用具用具3.3.2.4.2 解读（二）2024/5/7 周二46.医学影像医学影像质量管理量管理评审评价方法与评分细则3.3.2.4.2（1分）分）无受无受检者防者防护措施措施扣扣1分分评价方法价方法实地考地考查无工作人无工作人员防防护措施措施扣扣1分分2024/5/7 周二47.实地考察：地考察：影像影像检查室室门口口应设有有电离离辐射警告射警告标志志和工作指示灯和工作指示灯机房配机房配备放射防放射防护器材与个人防器材与个人防护用品用品对受受检者敏感器官和者敏感器官和组织进行屏蔽防行屏蔽防护影像科人影像科人员佩戴个人放射佩戴个人放射剂量量计提供放射人提供放射人员每年的健康体每年的健康体检表表3.3.2.4.2解读医学影像医学影像质量管理量管理评审迎迎 评 建建 议48.迎接医院评审寄语要统一思想形成合力要抓住重点全力攻坚 要注重要注重细节 精心准精心准备2024/5/7 周二49.预 祝成 功努 力！加 油！2024/5/7 周二50.2024/5/7 周二51.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析52.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求53.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate 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