儿科病史与体格检查.ppt

儿科病史与体格儿科病史与体格检查检查1概述概述n准确的病史采集和体格准确的病史采集和体格检查检查 正确正确诊诊断疾病的重要基断疾病的重要基础础 基本功基本功n病史病史记录记录病情病情发发生、生、发发展，展，诊疗过诊疗过程和程和转归转归诊诊治疾病的重要依据治疾病的重要依据医、教、研及医、教、研及卫卫生保健等工作的信息生保健等工作的信息资资料料最重要的医最重要的医疗证疗证据（医据（医疗纠纷疗纠纷、法律、法律责责任）任）.病史采集和病史采集和记录记录n病史采集病史采集 准确（准确（认认真听、重点真听、重点问问）-患儿和家患儿和家长长 人文关人文关怀怀（温和、温和、关心、尊重）关心、尊重）灵活灵活调整反整（反应，病情），病情）保保护性医性医疗原原则（轻柔、温暖）柔、温暖）不可先入不可先入为为主主 不能用暗示的言不能用暗示的言语语或或语语气气诱导诱导.病史采集和病史采集和记录记录n采集采集前器械准前器械准备备体重体重计计、身高坐高、身高坐高计计、血、血压计压计、体温表、体温表 压压舌板、听舌板、听诊诊器器、电电筒、扣筒、扣诊锤诊锤、软软尺尺玩具玩具.病史采集和病史采集和记录记录n病史病史记录记录 蓝蓝黑墨水黑墨水钢钢笔笔书书写，不得随意涂改和剪写，不得随意涂改和剪贴贴 使用使用简简化化汉汉字字 使用医学使用医学术语术语，法定，法定计计量量单单位位 “手心烫、拉稀”？病人叙述的病人叙述的诊诊断断药药品名称品名称应应加引号加引号 按按规规定格式要求定格式要求书书写写.入院病入院病历历格式和要求格式和要求 入入 院院 病病 历历姓名姓名 入院日期入院日期性性别别 采史日期采史日期年年龄龄*供史者及其可靠性供史者及其可靠性民族民族 联联系人及地址系人及地址电话电话*籍籍贯贯 病史完成病史完成时间时间 .入院病入院病历历格式和要求格式和要求n主主诉诉(20(20字以内）字以内）主要症状主要症状/体征体征+持持续时间续时间 不宜用不宜用诊诊断或断或检查结检查结果代替果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？”多多项项主主诉应诉应按按发发生生顺顺序分序分别别列出列出n现现病史病史 举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况起病情况起病起病时间时间 缓缓急急 有无有无诱诱因因 主要症状的主要症状的发发生、生、发发展情况展情况时间时间先后先后 详细详细 伴随症状伴随症状-与与鉴别诊鉴别诊断有关的阴性症状断有关的阴性症状 诊疗经过诊疗经过何何时时何地就何地就诊诊 诊诊断？断？检查检查？治？治疗疗？一般状况一般状况-神神纳纳 二便情况二便情况 .入院病入院病历历格式和要求格式和要求n个人史个人史 生生产产史史 G G1 1P P1 1 G G1 1P P2 2 喂养史喂养史 生生长发长发育史育史:体格体格发发育育/智力智力发发育育 7d 7d 生生产产史及其他个人史史及其他个人史归归入入现现病史病史 预预防接种史：常防接种史：常规规/非常非常规规接种接种 按卡接种？按卡接种？漏种漏种.入院病入院病历历格式和要求格式和要求n过过去史：既往健康状去史：既往健康状态态 既往病史：疾病、外既往病史：疾病、外伤伤、手、手术术 药药物或食物物或食物过过敏史敏史n家庭及生活家庭及生活环环境史（境史（遗传遗传、传传染病史）染病史）家庭成家庭成员员及其健康状况及其健康状况 生活生活环环境境 传传染病接触史染病接触史 .体格体格检查检查n注意事注意事项项 建立良好的关系建立良好的关系 增加患儿安全感增加患儿安全感 （尽量（尽量让让孩子与孩子与亲亲人在一起）人在一起）检查顺检查顺序灵活掌握序灵活掌握 （对对患儿有刺激而不易接受的部位最后患儿有刺激而不易接受的部位最后查查）人文关人文关怀怀 防止交叉感染（洗手防止交叉感染（洗手 ）.入院病入院病历历格式和要求格式和要求 体体 格格 检检 查查n一般一般测测量：量：T R P W Bp*头围头围*胸胸围围 腹腹围围 身身长长n一般情况：一般情况：发发育育营营养养/体位体位/面色面色/病容病容/意意识识/精神精神n皮肤及皮下皮肤及皮下组织组织：颜颜色色/瘀点（斑）瘀点（斑）/皮疹皮疹/脱屑脱屑/色素沉着色素沉着/弹弹性性/皮下脂肪皮下脂肪/水水肿肿n淋巴淋巴结结：颈颈部部/腋下腋下/腹股沟区腹股沟区 .入院病入院病历历格式和要求格式和要求n头头部及其器官部及其器官头颅头颅：外：外观观/囟囟门门/骨骨缝缝眼眼 眼眼睑睑 结结膜膜 巩膜巩膜 角膜角膜 瞳孔瞳孔耳耳 外耳道外耳道 鼻鼻 鼻扇鼻扇口口 唇唇 口腔黏膜口腔黏膜 咽部咽部 扁桃体扁桃体 .入院病入院病历历格式和要求格式和要求n颈颈部部:强强直直/气管气管/甲状腺甲状腺/血管血管n胸部：胸廓胸部：胸廓对对称称/有无畸形，肋有无畸形，肋间间隙隙n肺部肺部 望望诊诊：呼吸：呼吸动动度度/呼吸呼吸节节律律/三凹征三凹征 触触诊诊：语颤语颤/哭哭颤颤 叩叩诊诊：清音：清音/浊浊音音/鼓音鼓音 听听诊诊：呼吸音：呼吸音/干湿性干湿性罗罗音音/胸膜摩擦音胸膜摩擦音 .入院病入院病历历格式和要求格式和要求n心心脏脏 望望诊诊：心前区是否隆起：心前区是否隆起/心尖搏心尖搏动动 触触诊诊：心尖搏：心尖搏动动/震震颤颤/心包摩擦感心包摩擦感 叩叩诊诊：心：心浊浊音界大小音界大小 听听诊诊：心率：心率/心音心音/心律心律/杂杂音音/心包摩擦音心包摩擦音.入院病入院病历历格式和要求格式和要求左左锁锁骨中骨中线线（左乳（左乳线）cm心 界 图前正中前正中线线(右胸骨右胸骨线).n各年各年龄龄小儿心界小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 n1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间n 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线n12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线.入院病入院病历历格式和要求格式和要求n腹部腹部 望望诊诊：肠肠型型/肠肠蠕蠕动动波波/脐脐部部 触触诊诊：肝：肝脏脏/脾脾脏脏/包包块块 叩叩诊诊：鼓音：鼓音/浊浊音音/清音清音/移移动动性性浊浊音音/叩痛叩痛 听听诊诊：肠鸣肠鸣音音/血管血管杂杂音音 .入院病入院病历历格式和要求格式和要求n脊柱和四肢脊柱和四肢n肛肛门门和外生殖器和外生殖器n神神经经系系统统 浅反射浅反射/深反射深反射 肌力肌力/肌肌张张力力 新生儿新生儿/小小婴婴儿原始反射儿原始反射 （吸吮、（吸吮、觅觅食、握持、食、握持、拥拥抱反射）抱反射）脑脑膜刺激征、病理征膜刺激征、病理征.入院病入院病历历格式和要求格式和要求n辅辅 助助 检检 查查n摘摘 要要 与与 讨讨 论论n诊疗计诊疗计划划 入院入院诊诊断断治治疗疗原原则则 主要疾病主要疾病拟拟作主要作主要检查检查 并并发发疾病疾病 伴伴发发疾病疾病 XXX.20