医学放射生物学：急性放射病.ppt

外照射急性及亚急性放射病外照射急性及亚急性放射病第十三章第十三章 机体在短时间(数秒数天)内受到大剂量(1Gy)电离辐射照射引起的全身性疾病。外照射外照射:急性放射病急性放射病:辐射源在人体外对人体形成的照射。一、病因一、病因异常事故医疗照射核武器爆炸临床表现临床表现：初期阶段初期阶段假愈期阶段假愈期阶段 极期阶段极期阶段恢复期阶段恢复期阶段 急性放射病的初期阶段是在受照射后数分钟至1或2日开始，可持续1至数日。主要表现为神经和胃肠功能改变，照射后淋巴组织迅速破坏,数小时内，病人出现头昏、乏力、食欲减退、恶心和呕吐等症状。（一）初期阶段（一）初期阶段 初期的症状缓解或基本消失，但机体内部病理过程在继续发展。假愈期的有无或长短是判断急性放射病严重程度的重要标志之一。外周血外周血wbc2.0109/L脱发、皮肤及粘膜出血脱发、皮肤及粘膜出血点、体温升高和菌血症点、体温升高和菌血症（二）假愈期阶段（二）假愈期阶段进入极期的标志 极极期期是是急急性性放放射射病病病病情情严严重重，各各种种症症状状、体体征征和和实实验验室室检检查查变变化化明明显显，即即临临床床表表现现最最为为严严重重的的时时期期，是是病病人人生生存存或或死死亡亡的的关关键键时时刻刻。受受照照射射剂量越大，则极期开始越早。表现有：剂量越大，则极期开始越早。表现有：1、造血功能障碍 2、严重感染 3、明显出血 4、胃肠道损伤（三极期阶阶段（三）极期阶阶段 出现在受照后30-50d，随着造血功能的恢复，病人自觉症状也逐渐减轻或消失，出血停止，体温渐正常。照后2个月毛发开始生长，逐渐恢复正常。性腺恢复最慢，6Gy以上照射可造成绝育。（四（四）恢复期阶段）恢复期阶段 外照射急性放射病按病人受照射剂量的大小、主要症状、病程特点和严重程度一般分为3型，如果将心血管型急性放射病也划入，也可分为4型。急性放射病分型急性放射病分型急性放射病的分型、分度急性放射病的分型、分度 骨髓型急性放射病 肠型急性放射病 脑型急性放射病受照剂量Gy1-10轻度1-2 中度2-4重度4-6 极重度6-10 10 50二、临床表现二、临床表现1 1骨髓型）骨髓型 (1-10Gy):(1-10Gy):最为多见，主要引起骨髓等造血系统损伤。以白细胞数减少、感染、出血等为主要临床表现。具有典型阶段性病程。按其病情严重程度又分为：轻、中、重、极重四度。骨髓型急性放射病初期反应和受照剂量下限骨髓型急性放射病初期反应和受照剂量下限分度分度初期表现初期表现照后照后1-21-2天天WBCWBC最低值最低值（10109 9）受照剂量受照剂量下限下限（GyGy）轻度轻度乏力、不适、食欲减退乏力、不适、食欲减退1.21.21.01.0中度中度头昏、乏力、食欲减退、恶心头昏、乏力、食欲减退、恶心1-2h1-2h后后呕吐、呕吐、WBCWBC数短暂上升后下降数短暂上升后下降0.90.92.02.0重度重度1h1h后多次呕吐、可有腹泻、后多次呕吐、可有腹泻、WBCWBC数明显数明显下降下降0.60.64.04.0极重极重1h1h后多次呕吐和腹泻、休克、后多次呕吐和腹泻、休克、WBCWBC数急数急剧下降剧下降0.30.36.06.0 是以胃肠道损伤为基本病变，以频繁呕吐、严重腹泻和水电解质代谢紊乱为主要临床表现。水样便或血水便、并常发生肠麻痹、肠套叠、肠梗阻等，不易救治，可造成近100死亡，一般死于照射后数十天之内。2 2）肠胃型）肠胃型 (10-50 Gy):(10-50 Gy):死亡！死亡！肠上皮失去再生能力肠上皮失去再生能力体液和蛋白质体液和蛋白质电解质紊乱电解质紊乱感染、中毒、出血感染、中毒、出血肠道的严重损伤肠道的严重损伤3 3）脑型）脑型 (50Gy):(50Gy):以以脑脑组组织织损损伤伤为为基基本本病病变变，以以意意识识障障碍碍、定定向向力力丧丧失失、共共济济失失调调、肌肌张张力力增增强强、抽抽搐搐、震震颤颤等中枢神经系统症状为特殊临床表现。等中枢神经系统症状为特殊临床表现。准确地估算患者接受的剂量的大小，如能确定剂量的大小，放射病的诊断即可成立，并可对预后进行评估。三、诊断三、诊断两部分：早期分类诊断 临床诊断主要依据：病史，尤其是照射史；初期症状和体症；实验室检查。三、诊断三、诊断早期分类诊断早期分类诊断病史：主要是照射史诊断的重要依据,对剂量仅做粗略估算。初期症状：指照后1-2d的症状,尤其是胃肠道症状。恶心，食欲下降恶心，食欲下降呕呕 吐吐腹腹 泻泻CNS症状症状有有无无无无无无轻度轻度D1Gy有有偶有偶有无无无无中度中度D2Gy有有多次多次可有可有无无重度重度D4Gy有有上吐下泻上吐下泻无无极重度极重度D6Gy有有频吐，血水样便频吐，血水样便无无肠型肠型有有频吐，血水样便频吐，血水样便有有脑型脑型实验室检查实验室检查 外周血淋巴细胞绝对值 分型（度）分型（度）照后照后1-2d（x109）照后照后3d骨骨髓髓型型轻度轻度1.21中度中度0.90.75重度重度0.60.50极重度极重度0.30.25肠型和脑型肠型和脑型0.3临床诊断临床诊断明确受照剂量：*物理剂量测定：人体模型进行模拟实验；从个人剂量仪上读取；从患者佩带的金属或药品测量。*生物剂量测定：世界上公认淋巴细胞畸变率是合适的生物剂量剂，因为：1 在0.25-5Gy，存在明显的线性关系；2 可以长期稳定存在。染色体断片、双着丝立体、着丝粒环、淋巴细胞微核率临床症状临床症状初期出现的快慢、症状的轻重、持续时间假愈期的长短极期的各种症状的轻重，尤其是及其开始的时间化验检查化验检查l、外用血象：WBC数量及质量的变化、粒淋比例、PIT及RBC的形态，数量变化；2、骨髓检查：*骨髓分裂指数：每1000个骨髓有核细胞中处于分裂状态的细胞个数。骨髓分裂指数（照后骨髓分裂指数（照后4天天,）轻度骨髓型急性发射病轻度骨髓型急性发射病1.8中度骨髓型急性发射病中度骨髓型急性发射病1.8-0.9重度骨髓型急性发射病重度骨髓型急性发射病0.8-0.2极重度骨髓型急性发射病极重度骨髓型急性发射病0WBC数量的变化数量的变化1980年中科院上海原子核研究所事故1980.9.1上海原子核研究所用5.3万Ci60Co辐照加工聚四氟乙烯,由于防护门安全联锁装置失灵和违章操作,致使25岁的男性工作人员“权”两次误入辐照室内工作约40秒,出钴源室即感面部发热、头晕、口唇麻木肿胀，他人见到患者结合膜及耳廓充血。半小时后开始恶心，1小时后开始呕吐，至13:00共呕吐8次。入院后经染色体畸变、淋巴细胞微核、淋巴细胞酸磷酶等生物和现场模拟反复剂量估算，患者全身受到5.2(4.76.5Gy）60Co线不均匀照射，以头和上身为重，确诊为重度骨髓型急性放射病。主要治疗包括：抗辐射药物、改善微循环措施、抗感染和良好护理、胎肝细胞移植、输HLA相合或半相合的新鲜全血或有形成份、抗出血措施和促进造血功能、综合对症处理。入院50d内较平稳地度过了初期、假愈期、极期和恢复期，整个病程未发热、无明显感染和出血，从宏观上看不出有极期表现,这样顺利的经过在国内外同类患者病史上是罕见的“权”于1992年2月因乏力、低热入院治疗，查体发现肝大、胸骨压痛,外周血白细胞高达328109/L,幼稚细胞97%，经组化检查确诊为急性淋巴细胞白血病(L-),经数次化疗后病情缓解。1993年7月急性淋巴细胞白血病复发,于事故后12年10个月颅内白血病细胞浸润致颅内出血死亡。南京肿瘤医院事故南京肿瘤医院事故1985年南京江苏省肿瘤医院一技术员给病人进行放射治疗时，误将加速器档开关搞错，把病人每日每次照射剂量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有严重局部放射性烧伤，其中3例病人直接死亡原因为急性放射病。抗感染、抗出血、减轻造血功能的损伤，维持水、电解质平衡，输注血细胞悬液，加强营养，改善微循环，必要时采用同种骨髓移植等。针对病程的各期特点，采用中、西医结合对症综合治疗。治疗原则：四、治疗四、治疗关 键1 消毒隔离、周密护理；2 早期使用抗放药，使用改善微循环的药；3 极期抗感染、抗出血；4 刺激造血机能治疗措施治疗措施*目的：尽量减少病人受到内、外源性感染的机会。*措施：给病人创造消毒隔离的条件，防止外源性感染及交叉感染；保持安静，避免一切不良刺激：严密观察病情的发展，注意T、P、R、BP、出血情况和血象变化。1.消毒隔离，周密护理消毒隔离，周密护理*改善微循环：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氢化可的松、6一氨基己 酸、对羧基苄胺。*抗放药：预防用药 机理：自由基竞争学说 混合二硫键学说 缺氧学说2.早期使用抗放药，改善微循环的药早期使用抗放药，改善微循环的药半胱氨酸半胱氨酸（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特点：照前短时间给药有效 药效与纯度有关 静注优于皮下注射，口服无效半胱氨半胱氨（MEA）：SHCH2CH2NH2 特点：药效是CSH的五倍 有效防护期短，在空气中极不稳定 制备方便，但毒性大，几个常用抗放药：几个常用抗放药：雌激素（E）：特点：抗放剂量范围宽，作用时间长 既可预防用药，也可治疗用药 重复给药，可延长作用时间 能刺激造血干细胞增殖分化氨基丙胺基乙基硫代磷酸单钠盐（WR-2721）：目前临床上用得最多，能保护PIT。抗感染：在战时注意霉菌和病毒的感染抗菌素：使用原则：有指针的预防使用抗菌素 使用指针：1、WBC降到3000mm3以下，或无 菌条件下降到1000mm3；2、出现明显的脱发；3、皮肤黏膜出血；4、出现感染灶3.极期抗感染、抗出血极期抗感染、抗出血抗菌素的选择：1、应用广普抗菌素或联合用药；2、多途径给药，建立有效浓度，一般静脉 注射为主，合并口服等措施；3、周期性交替使用不同种类的抗菌素，避 免长期使用一种抗菌素；4、配合使用其他药物和生物制剂。停药时机：体温降低至正常后35d，WBC上升至1500/mm3以上，一般情况良好，无明显感染征象时，可解除隔离，停用抗菌药。抗出血：抗出血：药物：以新鲜的PIT悬液为佳 时机：PIT5万/mm3时 用法：23d一次，每次PIT的量应在13X1011以上，连续35次中重度骨髓型ARS：胎肝细胞移植 外周造血干细胞移植极重度骨髓型ARS:骨髓移植4.刺激造血机能刺激造血机能骨髓移植：骨髓移植：适应症：致死剂量和超致死剂量照射的病人即极重度骨髓型急性放射病病人。移植时间：照后15d为宜移植方式：自体移植（最好）异体移植第二节第二节 外照射亚急性放射病外照射亚急性放射病 人体在较长时间内（数周至数月）连续或间断遭受到较大剂量外照射，其累积剂量大于1.0Gy，照射量率小于急性放射病而明显大于慢性放射病，并以造血功能再生障碍为主的全身性疾病称外照射亚急性放射病。1、起病缓慢；2、造血功能障碍；3、外周血淋巴细胞染色体畸变率明显增高；4、明显的微循环变化；5、免疫功能及生殖功能低下，凝血机制障碍。临床特点临床特点诊断标准诊断标准1 在较长时间（数周一数月）内连续或间断累积接受大于全身均匀剂量1Gy的外照射。2 全血细胞减少及其有关症状。3 淋巴细胞染色体畸变中既有近期受照射诱发的非稳定性畸变，同时又有早期受照残存的稳定性畸变，二者均增高。4 骨髓检查增生减低，如增生活跃须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞增多。5 能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞病等。6 一般抗贫血药物治疗无效。7.可伴有下列检查的异常：a.微循环障碍；b免疫功能低下；c.凝血机制障碍；d.生殖功能低下。治疗原则治疗原则根据病情轻重及临床特点运用以下各项原则根据病情轻重及临床特点运用以下各项原则:1 脱离射线接触，禁用不利于造血的药物。2 保护并促进造血功能的恢复，可联合应用男性激素或蛋白同化激素与改善微循环功能的药物，如654-2等。3 纠正贫血，补充各种血液有形成分以防治造血功能障碍所引起的并发症。4 增强机体抵抗力，肌注丙种球蛋白，较重病例有免疫功能低下者，可静脉输注免疫球蛋白，或应用增强剂。5 白细胞1.0109L时，实行保护性隔离。6 其他抗感染、抗出血等对症治疗。7 注意休息，加强营养，注意心理护理。分度标准分度标准轻度轻度1 发病缓慢。贫血、感染、出血较轻。血象下降较慢，骨髓有一定程度损伤。2 血象：血红蛋白 男120gL，女100gL，白细胞计数4109L，血小板计数80109L。早期可能仅出现其中12项异常。3 骨髓象：骨髓粒、红、巨核系中二系或三系减少，至少有一个部位增生不良，巨核细胞明显减少。4 脱离射线，充分治疗后，可望恢复。1 发病较急，贫血进行性加剧，常伴感染、出血。2 血象：血红蛋白80gL，网织红细胞0.5%，白细胞1.0109L，中性粒细胞绝对值0.5109L，血小板20109L。3 骨髓象：多部位增生减低，粒、红、巨核三系造血细胞明显减少，如增生活跃须有淋巴细胞增多。4 脱离射线，充分治疗后，恢复缓慢，或不能阻止病情恶化，有转化为骨髓增生异常综合征或白血病的可能，预后差。重度重度