2016中国痛风诊疗指南.ppt

2016中国痛风诊疗指南p背景与目的p方法p结果(12条推荐意见)p本指南推荐内容与表述方式的特点p未来需开展的研究p总结主要内容美国痛风患病率从 19881994 年间的 2.64%升至 20072010 年间的 3.76%。2012 年英国痛风患病率约为 2.49%。目前中国痛风的患病率在 1%3%之间，并呈逐年上升趋势。不同国家的痛风患病率不同 背景与目的美国国民健康与营养调查（美国国民健康与营养调查（NHANES）一项基于一项基于 120 万英国人的临床数据万英国人的临床数据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计截止到截止到 2016 2016 年年 2 2 月，基于全国月，基于全国 27 27 个省、市、自治区个省、市、自治区 100 100 家医院的家医院的 68146814例例痛风患者有效病例发现，痛风患者有效病例发现，我国的痛风患者平均年龄为 48.28 岁（男性 47.95 岁，女性 53.14 岁），逐步趋年轻化，男女比例约为 15：1。超过 50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527mol/L，女性为 516mol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发（25.5%），其次为高嘌呤饮食（22.9%）和剧烈运动（6.2%），女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发（17.0%），其次为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。国家风湿病数据中心CRDC网络注册及随访研究背景与目的背景与目的 截止到2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供了有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，缺对于当前我国痛风临床实践而言，缺乏针对我国情况的专家建议乏针对我国情况的专家建议：近年来我国专业学会制定的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术（高频超声和双源CT）的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。方法2016中国痛风诊疗指南由中华医学会风湿病学分会发起和负责制定由GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学与证据支持（GRADE：GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，方法对证据体和推荐意见进行分级结果(12条推荐意见)13 痛风的诊断47 急性发作期的治疗12 生活方式的管理810 慢性期或间歇期的降尿酸治疗11 急性发作的预防推荐意见12015 年ACR/EULAR 痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过 1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含临床表现、实验室检查、影像学检查 3 个方面，8 个条目，共计 23 分，当得分8 分，可诊断为痛风但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者具有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2B）1977 年痛风分类标准 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准项项目目分分类类评评分分第一步：第一步：纳纳入入标标准（只在符合本条件情况下，采用下列准（只在符合本条件情况下，采用下列标标准）准）至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛第二步：充分第二步：充分标标准（如果具准（如果具备备，则则可直接分可直接分类为类为痛痛风风而而无需下列无需下列标标准）准）在有症状的关节或滑囊（如在滑液）或痛风石中发现单钠尿酸盐（MSU）晶体第三步：第三步：标标准（不符合准（不符合“充分充分标标准准”情况下使用）情况下使用）临临床特点床特点实验实验室室检查检查影像学影像学证证据据 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）临临床特点床特点第三步：标准（不符合第三步：标准（不符合“充分标准充分标准”情况下使用）情况下使用）2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）实验实验室室检查检查影像学影像学证证据据第三步：标准（不符合第三步：标准（不符合“充分标准充分标准”情况下使用）情况下使用）对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。推荐意见2对于血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断（2B）双源 CT 能够特异性识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，尤其是双源 CT 表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风，但也应注意其出现假阳性。考虑到双源 CT 的价格因素，建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临床特征和影像学检查仍然无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。推荐意见3痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗（2B）痛风急性发作期，及早（24 h以内）有针对性地使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。推荐意见4痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B）痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性 NSAID治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性 COX-2 抑制剂能更有针对性地抑制 COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可应用于有消化道高危因素的患者。推荐意见5痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）高剂量秋水仙碱（4.86.0mg/d）能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱（1.51.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱 48 h内用药效果更好。推荐意见6痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B）对急性痛风患者，短期单用糖皮质激素（如，泼尼松龙30mg/d,3 d）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。推荐意见7对急性痛风关节炎频繁发作（2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在 360mol/L（6mg/dL）以下，有助于缓解症状，控制病情。推荐意见8Schumacher HR Jr,et al.Rheumatology(Oxford).2009 Feb;48(2):188-94.FOCUS研究：非布司他治疗5年，痛风发作几乎完全消失接受维持剂量时，需治疗痛风发作的受试者百分比(月月)(%)n对应时间段内，至少报告一次需治疗的痛风发作的受试者总数。N对应时间段内，接受维持剂量的非布司他的受试者总数。Schumacher HR Jr,et al.Rheumatology(Oxford).2009 Feb;48(2):188-94.FOCUS研究：非布司他治疗5年，69%的受试者基线痛风石消除存在基线痛风石的受试者百分比n在指定访视时存在痛风石的受试者人数N在指定访视时存在基线痛风石且仍在研究中的受试者人数基线：基线：26名受试者存在明显痛风石名受试者存在明显痛风石最终访视：最终访视：痛风石消除发生在痛风石消除发生在18名（名（69%）受试者中）受试者中痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量 为0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。推荐意见9痛风患者 血尿酸达标率：非布司他(71%)优于别嘌醇(44%)Borghi C,Perez-Ruiz F.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(5):983-992.系统评价和系统评价和Meta-分析：非布司他分析：非布司他 vs 别嘌醇别嘌醇 Borghi C,Perez-Ruiz F.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(5):983-992.肾功能受损的痛风患者 血尿酸达标率：非布司他优于别嘌醇系统评价和系统评价和Meta-分析：非布司他分析：非布司他 vs 别嘌醇别嘌醇 Borghi C,Perez-Ruiz F.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2016,20(5):983-992.系统评价和系统评价和Meta-分析：非布司他分析：非布司他 vs 别嘌醇别嘌醇安全性：非布司他优于别嘌醇系统评价和网络Meta-分析：非布司他疗效和安全性均优于其他降尿酸药物Li S,et al.Scientific Reports.2016 Sep 8;6:33082.降尿酸药物的疗效和安全性聚类排序图非 40mg/d非 60mg/d非 80mg/d苯溴马隆别嘌醇safetyefficacy对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。（2C）慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆）均可降低肾小球尿酸负荷。别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，不需要调整剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。推荐意见10一天一次非布司他40mg或80mg，达标率(6mg/dL)显著优于别嘌醇肾功能不全患者SUA达标率：非布司他显著高于别嘌醇Arthritis Research&Therapy 2010,12:R63AmJKidneyDis.2015Dec;66(6):945-50.-8%-13%7%10%治疗6个月eGFR的变化非布司他治疗CKD3-4期患者，eGFR持续改善分析显示SUA下降的越明显，eGFR升高和蛋白尿降低也更明显非布司他治疗中重度CKD，eGFR增高、蛋白尿下降Hypertension Research(2014)37,919925换用非布司他后，eGFR不再下降，说明非布司他能够维持肾功能不恶化换用非布司他后，尿酸下降 Pharmacology 2015;96:9098 SwitchingSwitching前前/后后2-32-3个月的比较个月的比较非布司他能够维持重度肾损患者的肾功能不恶化不同干预措施对肾脏影响XOIs：尿酸负荷、单位肾小球滤过尿酸排泄下降促排药：排泄分数、清除率升高Clin Rheumatol(2016)35:133 141改善肾功能方面：非布司他和别嘌醇优于苯溴马隆非布司他治疗尤其适合CKD患者非布司他适用于CKD各期患者，安全性好患者人群患者人群研究研究类型型不良事件（不良事件（AEs）研究出研究出处轻中度中度CKDeCLcr30 mL/min6个月，多中心，RCTAEs发生率低，最常见腹泻（9.6%），上呼吸道感染（7.8%）CONFIRMS 研究CKD3-4期期6个月，单中心，RCT与药物相关AEs仅2例轻度腹泻。非布司他组1/3的患者合并缺血性心脏病，研究过程中无心血管事件发生。Am J Kidney Dis.2015;66(6):945-950.中重度中重度CKDCKD3b,4,5期期24周，开放性研究共有6例患者（8.6%）发生了8项AEs。这些AEs与肾功能受损无关。大多数AEs为轻度且无后遗症。Hypertension Research(2014)37,919925CKD 4/5期、期、肾移植移植随访1.3年，多中心、回顾性研究仅有1例患者四肢水肿，无严重不良事件。无皮肤过敏反应发生，尤其2例患者曾有过别嘌醇皮肤不良反应。研究队列中有大量患者合并心血管疾病，但无心血管事件报道。无肝毒性报道。Joint Bone Spine.2016 Nov 4.痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发。（2B）痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少 36 个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。推荐意见11调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。(1B)(1)限酒；(2)减少高嘌呤食物的摄入；(3)防止剧烈运动或突然受凉；(4)减少富含果糖饮料的摄入；(5)大量饮水（每日2000ml以上）；痛风患者应遵循下述原则:推荐意见12(6)控制体重；(7)增加新鲜蔬菜的摄入；(8)规律饮食和作息；(9)规律运动；(10)禁烟。本指南推荐内容与表述方式的特点（1）将 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准首次明确引入推荐意见；（2）将如何恰当使用影像学技术（高频超声和双源 CT）辅助诊断引入推荐意见；（3）明确提出痛风急性发作期药物治疗的时间点；（4）提供高、低剂量秋水仙碱对比的疗效与安全性的直接证据支持；（5）基于中国人群的随机对照试验证据，提出在痛风急性发作期，患者单独口服糖皮质激素（短期、小剂量）可达到与非甾体抗炎药同样的效果和安全性；（6）明确提出秋水仙碱可用于预防急性痛风关节炎复发；（7）为痛风患者生活方式干预措施提供直接证据支持；（8）整合利用了 CRDC 大数据的资料。推荐内容方面本指南推荐内容与表述方式的特点（1）本指南将每条推荐意见单独列出并加粗，以便读者迅速发现与阅读；（2）每条推荐意见后清楚标记 GRADE 分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别；（3）每条推荐意见后附有说明文字，用以解释该条推荐意见的原理，并清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源。表述方式方面未来需开展的研究 本指南结果提示，需要在以下领域进一步开展相关研究，从而为指南的修订提供更高质量的证据：（1）2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准在中国痛风患者当中的敏感度和特异度；（2）不同非甾体抗炎药对痛风患者疗效和安全性的比较分析，以及经济学分析；（3）不同降尿酸药物疗效和安全性的比较分析，以及经济学分析；（4）降尿酸药物对肝、肾功能受损的痛风患者中长期的影响；（5）我国痛风患者降尿酸治疗时，血尿酸的目标值；（6）为痛风患者急性发作期是否应该降尿酸治疗；（7）痛风患者的监测指标及其与结局的关系；（8）痛风患者是否需终身服药，或者何时应该停药；（9）痛风患者合并其他疾病时的联合用药；（10）难治性痛风患者的治疗。总结2016 中国痛风诊疗指南的制定，严格按照循证指南制定的核心原则和方法，基于我国临床医师和药师在痛风诊疗存在的具体问题，对当前可得的最佳相关临床证据进行系统检索、评价和分级，结合临床专家的经验，可用于规范和指导我国痛风的诊疗与管理，提高患者健康结局。