急诊内科常见病.ppt

急诊内科常见病的急诊处理急诊内科常见病的急诊处理 哈尔滨市第一医院哈尔滨市第一医院 高世来高世来一、发热一、发热 1 定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。按体温状况，发热分为：低热：37.3-38，中等发热：38.1-39；高热：39.1-41；超高热：41以上。热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。2 伴随症状发热伴寒战：输液（血）反应、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟疾、大叶性肺炎等伴头痛、呕吐：感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者伴咳嗽、胸痛：流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感 染伴肝脾肿大：伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性 感染性心内膜炎。伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶性组织细胞病、急性白血病等 伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等伴昏迷者：先发热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等.3 相关检查（1）常规检查：血、尿、粪常规 （2）器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等4 急诊处理（1）一般处理（2）降温（3）病因治疗（4）防止并发症 注意：（1）必须详细询问病史病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检体格检查查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理（2）一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理（3）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热（4）根据临床特征进行处理，应严密并动态观察5 转诊要求 经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。二、咯血二、咯血1 定义：喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称咯血，是一种临床常见症状。2 诊断 结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因（1）病史性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。（2）伴随症状和体征咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指（趾）。3 相关检查（1）血液学检查（血常规、肝功能、肾功能）（2）病原学检查（痰液检查）（3）X线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变（4）CT及MRI（5）支气管镜检查：（6）肺血管造影（7）其他（心电图、肺核素扫描等）4 急诊处理（1）内科治疗 药物治疗：止血药治疗（抗纤溶及加强凝血、卡络磺钠）非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素、生长抑素等）亚冬眠疗法 经纤支镜止血 基础治疗 对症治疗及原发病治疗（2）介入治疗 支气管动脉栓塞（3）外科治疗 肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法举例 支气管扩张1 定义：指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。2 临床表现 主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血并反复肺部感染。3 辅助检查：（1）X线胸片：典型表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。（2）必要时行胸部CT检查或支气管造影4 急诊处理 （1）保持呼吸道引流通畅（祛痰药、支气管舒张药及体位引流）（2）控制感染 （3）咯血等对症处理 X线表现无异常发现肺纹理改变：增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、杵状、卷发状肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作肺不张支气管造影：柱状、囊状、或混合型HRCT：支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡萄状，其中充满粘液时呈杵状或结节状支气管扩张Bronchiectasis左中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊；有圆形透光区，壁薄，边缘尚清楚。左中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊；有圆形透光区，壁薄，边缘尚清楚，周边有条索状阴影。右下肺支扩同一患者平片造影片囊状支气管扩张左侧支气管增粗伴粗细不均匀远端支气管扩张呈囊状，似葡萄。左肺下叶支气管扩张左肺下叶支气管扩张右下肺支扩双侧支气管呈囊状，柱状扩张，管壁增厚三、急性三、急性呼吸困难呼吸困难 1 定义及分类：通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫绀，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作，或“三凹症”。呼吸困难的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致，应与呼吸衰竭相区别。按病因分为：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经-精神性和心因性。按呼吸周期分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸苦难。2 临床特征 （1）低氧血症 （2）高碳酸血症 （3）其他伴随症状3相关检查 （1）仔细体检 （2）实验室或辅助检查：包括血、尿常规，血气分析、二氧化碳结合力、血电解质测定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等。4 急诊处理 （1）基础治疗 （2）氧疗 （3）综合治疗 （4）对症处理 （5）加强护理5 转诊要求 经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。3 辅助检查 （1）肺功能检查 （2）胸部X线检查 （3）胸部CT检查 （4）血气检查 （5）其他：痰培养、血常规等4 急诊处理（1）确定急性加重期的原因及病情严重程度。最常见的急性加重原因是细菌或病毒感染。（2）支气管舒张药（3）控制性吸氧（4）抗生素（5）糖皮质激素四、快速四、快速心律失常心律失常 成人心率超过100次/分（儿童超过120次/分。婴儿超过150次/分）称为心动过速。1 常见类型：窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动于心房颤动、预激症候群、室性心动过速、心室扑动与颤动、期前收缩（早搏）。2 临床表现 （1）症状：常见症状有心悸（心慌）、胸闷、呼吸困难、头晕、乏力、心情紧张感，甚至濒死感。若有基础疾病可有伴随症状。（2）体征：心率常在100次/分以上，节律齐或不齐，第一心音增强、减弱或消失，血压下降10-20mmHg,甚至不能测到。3 相关检查 （1）心电图：非常重要，（2）实验室检查：血、尿常规，血糖（空腹定量），电解质，血尿素氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶学检查（LDH、CPK、ALT、AST等）。必要时做超声心动图。4 急诊处理 （1）尽早作出正确诊断 （2）正确选择抗心律失常的药物和治疗方法，并进行心电监护 （3）对于重度或危险性心律失常应尽早纠正。注意抗心律失常药的不良反应及相互作用，防止并发症。（4）经紧急处理病情稳定后，应加强原发病治疗及适当的维持治疗，尽可能减少再发。五、五、急性心肌梗塞急性心肌梗塞1 定义：指冠状动脉支急性闭塞引起部分心肌因严重持久的缺血而发生损伤及坏死。主要基础是冠状动脉硬化，临床上表现为胸骨后持续性剧烈疼痛，含服硝酸甘油难以缓解。此时血清酶谱及心电图呈现特异性变化，常伴有心律失常，可并发休克、心力衰竭或心源性猝死。2 临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。（1）前驱症状 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、心急、烦躁、心绞痛等前驱症状（2）症状疼痛：最早出现全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛。心律失常：以室性心律失常最多低血压和休克心力衰竭：主要是急性左心衰 （3）体征心脏体征：心脏浊音界，心率，第一心音，奔马律，心包摩擦音，收缩 期杂音，心率失常血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征3 实验室及相关检查（1）心电图：很重要，具有特征性改变（ST 段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波及T波倒置）和动态性改变（2）放射性核素扫描（3）超声心动图（4）实验室检查：酶学检测（如CK-MB、CK、肌红蛋白、肌钙蛋白T和肌钙蛋白-I等）4 急诊处理 （1）加强监测 （2）一般治疗：吸氧、卧床休息、饮食及胃肠道处理、输液等 （3）解除疼痛和精神恐惧 （4）溶栓疗法 （5）介入疗法5 转诊要求 心电图及心肌酶谱检查高度怀疑心梗者，应尽快给予吸氧、卧床休息、缓解疼痛等一般治疗，在生命体征平稳的条件下迅速转诊到上级医院接受进一步诊治。六、六、高血压病高血压病1 定义及分类：高血压病指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，要求至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg或仅舒张压达到标准，即可认为有高血压。长期高血压可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。根据病因是否明确分为原发性高血压和继发性高血压。2 临床表现 （1）症状：常见症状有头晕、头痛、颈项强直、疲劳、心悸等 （2）体征：听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数患者可在颈部或腹部听到血管杂音。3 相关检查（1）常规检查：尿常规、肾功能、血糖、电解质、血脂及心电（2）进一步检查：眼底检查，心脏X线，动脉、双肾及肾上腺多普勒 超声4 急诊处理（1）选用降压药物（2）使用抑制血小板药阿司匹林（3）根据心、肾、脑等靶器官的情况调整用药（4）健康教育：戒烟，调整生活方式，减肥，低盐、低脂饮食，将血压控制在理想水平，终身服药治疗高血压及动脉粥样硬化性心脏病高血压及动脉粥样硬化性心脏病高冠心高冠心流出道改变流出道改变主动脉增宽，主主动脉增宽，主动脉结突出；动脉结突出；左心室增大，心左心室增大，心尖向左向下移；尖向左向下移；心腰相对缩小；心腰相对缩小；靴形心靴形心晚期可出现左心晚期可出现左心衰，表现肺瘀血衰，表现肺瘀血5 转诊处理 经降压等对症处理后症状不能缓解，在生命体征平稳的前提下转入上级医院进一步诊治。七、七、上消化道出血上消化道出血1 定义：指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰腺和胃空肠吻合口部的出血。2 临床表现（1）呕血与黑粪（2）失血性周围循环衰竭（3）贫血和血象变化（4）发热（5）氮质血症注意:胃溃疡与十二指肠球部溃疡、门脉高压、胃癌等3 相关检查（1）血、尿、粪常规，大便潜血试验（2）病史和体检：注意“五史”（上腹疼痛、饮酒、肝炎、血吸虫病、药物）、“五征”（上腹压痛、黄疸、脾大、腹水症、贫血或紫癜），体检时注意神志、血压、心率、肠鸣音、腹部压痛、皮肤状况等（3）急诊胃镜检查：确诊病因的首选方法 4 急诊处理 （1）一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅，吸氧等（2）积极补充血容量、维持循环（3）积极止血：药物与器械（4）维持内环境（5）必要时外科手术治疗：剖腹探查+急诊手术5 转诊要求 积极治疗后症状不缓解，应通过继续补液、止血等措施保证生命体征平稳的前提下迅速转入上级医院进一步诊疗。1、胃溃疡 直接征象：龛影（腔外龛影）间接征象：粘膜水肿造成的透明带粘膜线项圈征狭颈征 粘膜纠集功能改变八、八、急腹症急腹症1 定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点：发病急、进展快、变化多、病情重2 病史资料的收集 （1）腹痛的性质 （2）腹痛的体位 （3）腹痛的起病状况 （4）腹痛的过去史3 仔细的体格检查：视、触、叩、听及直肠、盆腔检查4 辅助检查 （1）血、尿、粪常规 （2）B超检查 （3）X线检查 （4）诊断性腹穿或腹腔灌洗术 （5）CT、MRI及介入性诊断检查 5定性诊断：炎症性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹症。6 定位诊断：（1）腹痛部位 （2）典型压痛点 （3）腹痛部位可转移、扩展、延及放射7 全面的、动态的、变化的和辩证的观点8 急诊处理 先急后缓、先轻后重、先主要后次要、先救命后施治先急后缓、先轻后重、先主要后次要、先救命后施治9 转诊处理 经积极处理尚不能改善症状和明确病因，有恶化趋势，应在尽量保持生命体征稳定的条件下迅速转诊上级医院进一步诊疗。肠梗阻：肠梗阻：一般分为机械性、动力性和绞窄性一般分为机械性、动力性和绞窄性3类。类。X线表现线表现（一）单纯性小肠梗阻：可见阶梯状排列液气（一）单纯性小肠梗阻：可见阶梯状排列液气平面，肠腔扩大，环状黏膜。平面，肠腔扩大，环状黏膜。（二）结肠梗阻：袋形变浅（二）结肠梗阻：袋形变浅消失。肠腔充气，消失。肠腔充气，扩张。扩张。腹部平片：肠梗阻胃肠道穿孔胃肠道穿孔X线表现：立位腹部透视及立位腹部平片立位腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法，其主要线征象为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。胃穿孔 腹部立位平片：膈下游离气体。九、九、急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒1 概述：有机磷农药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。2 临床表现 （1）急性中毒：毒蕈碱样表现、烟碱样表现和中枢神经系统 （2）迟发性多发性神经病 （3）中间期综合征 （4）局部损害3 实验室检查 （1）全血胆碱酯酶活力测定：70%有诊断意义 （2）尿中有机磷农药分解产物测定：有助于确诊4 急诊处理 （1）立即停止毒物接触：如离开现场、洗澡、换衣服等 （2）清楚体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、灌肠等 （3）促进已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液净化等 （4）特殊解毒药的应用：早期、足量、联合、重复用药 胆碱酯酶复活剂：氯磷定、碘解磷定等 抗胆碱药：阿托品 （5）对症处理 （6）支持治疗5 转诊要求 经积极抢救症状不能缓解，在继续解毒和对症、支持治疗维持生命体征稳定的同时迅速转入上级医院处理。十、十、中暑中暑1 定义：指人体在高温和湿度较大的环境下，机体失去对热适应的能力，使体温调节发生障碍所引起的临床综合征。2 临床表现 （1）热痉挛 （2）热衰竭 （3）热射病3 实验室检查 紧急血生化检查及动脉血气分析，肝、肾功能，尿液分析或凝血功能等4 急诊处理（1）降温治疗：迅速降温，降温速度决定患者预后。体外物理降温，体内冰盐水灌肠或灌胃。（2）维持循环（3）防止并发症：脑水肿、肝肾损害及凝血障碍5 转诊处理 必须在降温和维持生命体征的同时迅速转入上级医院。十一、十一、脑血管意外（脑出血）脑血管意外（脑出血）1 定义：指原发性非外伤性脑实质内的出血并引起脑功能障碍。多发生于50-60岁的中老年人，既往常有高血压合并动脉硬化病史，大多数在白天情绪激动或体力或脑力劳动紧张时发病，男略多于女。2 临床表现 发病时往往有血压明显升高，临床表现主要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。（1）基底节区出血：最常见，分为轻重两型。轻型一般出血量少，患者突然出现头痛、头晕、恶心呕吐，意识清楚或轻度障碍及三偏症。重型多因出血量多侵入丘脑或破入脑室。发病突然，意识障碍较重，鼾声明显，频繁呕吐，可伴中枢性高热或过低，两眼向病灶侧凝视或居中。（2）小脑出血：多发生于一侧半球的齿状核部位，发病突然、眩晕、频繁呕吐，枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤。同侧周围性面瘫，颈项强直。（3）丘脑出血（4）脑叶出血（5）脑室出血（6）桥脑出血3 相关检查（1）神经系统体格检查（2）CT：临床疑诊时的首选检查（3）MRI：脑干出血（4）腰穿脑脊液检查（5）血、尿常规、凝血功能、肝功能等，必要时行数字减影脑血管造影4 急诊处理（1）一般处理：如保持安静、绝对卧床休息、清除呕吐物、呼吸道通畅、吸氧等（2）调整血压（3）积极抗脑水肿，减低颅内压（4）使用止血药，防止继续出血（5）防治并发症十二、十二、脑血管意外脑血管意外 （蛛网膜下腔出血）（蛛网膜下腔出血）1 定义：多种原因导致血管破裂，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，分为原发性和继发性。多见于先天性颅内动脉瘤、脑血管畸形等。2 临床表现 典型表现为突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。3 相关检查 （1）神经系统体格检查 （2）颅脑CT：首选 （3）腰穿脑脊液检查：可见均匀一致的脑脊液 （4）脑血管造影 （5）MRI和MRA （6）TCD （7）实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能及免疫学4 急诊处理 （1）一般处理 （2）降颅压 （3）防治再出血：抗纤维蛋白溶解药 （4）防治迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂十三、十三、脑血管意外（脑梗塞）脑血管意外（脑梗塞）1 定义：指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。2 临床表现（1）任何年龄均可发病，但以青壮年多见。多在活动中突然发病，常无前驱症状。（2）大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊，但大面积脑梗塞时意识障碍较明显。（3）局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应（4）大多数病人有栓子来源的原发疾病3 相关检查（1）神经系统体格检查（2）颅脑CT或MRI（3）腰穿脑脊液检查：可见均匀一致的脑脊液（4）血液生化及流变学检查：血糖、血脂及血液流变学检查。（5）心电图（6）脑电图（7）TCD4 急诊处理 （1）抗脑水肿 （2）稀释血液及扩容疗法 （3）抗血小板凝集及抗凝治疗 （4）溶栓治疗：6小时内效佳 （5）营养脑细胞 （6）治疗引起脑梗塞的原发病脑血管意外转诊要求脑血管意外转诊要求 因条件限制不能对脑血管意外进行分类者，宜先给予吸氧、控制血压、降颅压等对症处理，暂时不宜使用活血化瘀药物，在保持呼吸道通畅、血压相对稳定前提下，迅速转入上级医院明确诊断，进一步治疗。