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牵张训练牵张训练江苏省人民医院康复医学科卞 荣R定定 义义拉长挛缩或短缩软组织的方法，其目的为拉长挛缩或短缩软组织的方法，其目的为缓解痉挛、减低肌张力、增加组织伸展性缓解痉挛、减低肌张力、增加组织伸展性和关节的活动范围，以及预防或降低机体和关节的活动范围，以及预防或降低机体在活动或运动时出现的肌肉、肌腱损伤。在活动或运动时出现的肌肉、肌腱损伤。作作 用用预防损伤、预防酸痛，改善动作执行幅度，促进预防损伤、预防酸痛，改善动作执行幅度，促进身体知觉，刺激血液循环，使精神放松。身体知觉，刺激血液循环，使精神放松。增加关节滑液的产生及肌肉的氧气交换，增加神增加关节滑液的产生及肌肉的氧气交换，增加神经传导速度，以便更有效地协调关节周围的肌肉。经传导速度，以便更有效地协调关节周围的肌肉。治疗肌痉挛、肌腱、韧带或关节囊挛缩、痉挛性治疗肌痉挛、肌腱、韧带或关节囊挛缩、痉挛性疼痛。疼痛。长时间牵张练习，可改善关节活动度。牵张也有助于刺激肌梭，以调整和提高肌张力，牵张也有助于刺激肌梭，以调整和提高肌张力，加强肌收缩力。加强肌收缩力。快速的牵张反应可用于某些神经瘫痪者，保持肌张力；也用于运动中以增加肌肉收缩力量。慢速牵张反应可阻断疾病引起的反射性肌痉挛、血循障碍、神经压迫等。目目 的的改善或重新获得关节周围软组织的伸展性，降低肌张力。增加或恢复关节的活动范围。防止发生不可逆的组织挛缩。预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、肌腱损伤。适应症适应症由于软组织挛缩、粘连或瘢痕形成，引起由于软组织挛缩、粘连或瘢痕形成，引起肌肉、结缔组织和皮肤缩短，关节活动范肌肉、结缔组织和皮肤缩短，关节活动范围降低。围降低。软组织挛缩影响了日常功能活动。软组织挛缩影响了日常功能活动。脑损伤痉挛患者脊髓损伤痉挛患者禁忌症禁忌症关节内关节内/周围组织有炎症，如结核、感染特周围组织有炎症，如结核、感染特别是急性期。别是急性期。新近发生的骨折、肌肉、韧带损伤，组织新近发生的骨折、肌肉、韧带损伤，组织内有血肿或其他创伤体征存在。内有血肿或其他创伤体征存在。神经损伤或神经吻合术后神经损伤或神经吻合术后1个月内。个月内。关节活动或肌肉被牵拉时剧烈疼痛。关节活动或肌肉被牵拉时剧烈疼痛。严重的骨质疏松。严重的骨质疏松。肌张力与挛缩的区别肌张力与挛缩的区别常见的表现常见的表现髋屈曲、内收、内旋：卧：仰卧时腿不能伸直、双膝靠拢或倒向一边；俯卧时角弓反张 坐：双膝靠拢 立、行：髋部屈曲、腰部前凸、剪刀步、髋脱位膝屈曲：长坐时髋部向后，站立、行走时膝屈曲踝跖屈：脚尖着地、稳定性降低肩内收、后缩或前缩：手臂紧贴身体、肩向后或向前肘屈曲：胳膊不能伸直前臂旋前，腕、指屈曲：掌心向下、手腕和手指屈曲、拇指内收脊柱：侧弯、姿势异常挛缩（挛缩（contracture）伤病后关节内外或周围的纤维组织紧缩和缩短所引起的该关节的活动范围受限。软组织缩短、弹性减退引起关节活动受限、运动模式异常，甚至关节严重畸形、疼痛常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤各种类型的神经瘫痪长期卧床、长期坐轮椅讨论关节活动障碍的纤维性因素挛缩的表现运动障碍、关节活动范围减少、关节变形、疼痛挛缩的检查主动关节活动范围被动关节活动范围慢速与快速运动挛缩和痉挛鉴别诊断程序利多卡因的诊断性阻滞利多卡因的诊断性阻滞ROM受限受限无痉挛无痉挛不确定是否有痉挛不确定是否有痉挛挛缩挛缩ROM受限改善未到正常受限改善未到正常ROM受限范围未变受限范围未变ROM达到正常达到正常挛缩挛缩痉挛痉挛挛缩和痉挛挛缩和痉挛注意事项注意事项避免过度牵拉避免过度牵拉 酸胀持续超过酸胀持续超过24小时小时避免过度牵拉已长时间制动或不动的肌肉、结缔避免过度牵拉已长时间制动或不动的肌肉、结缔组织组织避免牵拉水肿组织，此类组织更易受损伤，造成避免牵拉水肿组织，此类组织更易受损伤，造成水肿扩散水肿扩散避免牵拉肌力较弱的肌肉，此类肌肉应将牵张练避免牵拉肌力较弱的肌肉，此类肌肉应将牵张练习与肌力练习结合起来，保持伸展性和力量之间习与肌力练习结合起来，保持伸展性和力量之间的平衡的平衡牵张过程需要反复进行。牵张过程需要反复进行。牵张中应该无显著疼痛牵张中应该无显著疼痛避免突然暴力，以防止发生肌腱或韧带损伤。甚避免突然暴力，以防止发生肌腱或韧带损伤。甚至骨折至骨折牵张训练相关知识点牵张训练相关知识点单突触单突触牵张反射牵张反射：快速牵拉，肌梭兴奋，：快速牵拉，肌梭兴奋，肌张力增高。肌张力增高。为避免一块肌肉被过快、过长地牵伸，从而保为避免一块肌肉被过快、过长地牵伸，从而保护关节避免损伤。护关节避免损伤。缓慢牵拉，抑制反应，肌肉放松，长度变缓慢牵拉，抑制反应，肌肉放松，长度变长。长。牵张训练相关知识点牵张训练相关知识点交互抑制交互抑制：当肌肉收缩时，通过交互抑制将抑制拮抗肌，允许关节发生运动。例如：股四头肌收缩时，腘绳肌将会发生交互抑制，因此，膝关节可以伸直。蠕变反应蠕变反应：较长时间牵拉结缔组织，胶原：较长时间牵拉结缔组织，胶原纤维产生蠕变，组织长度增长。纤维产生蠕变，组织长度增长。肌肉牵拉的程序肌肉牵拉的程序牵拉前先评估病人，了解关节受限的原因是软组织引起的还是关节本身所致。选择好最有效或最佳的牵张方法。牵拉力量的方向应于肌肉紧张或挛缩的方向相反。为避免牵拉中挤压关节，对关节可稍加分离牵引力。练习原则练习原则确实感受到拉长了肌肉，但不引起明显疼确实感受到拉长了肌肉，但不引起明显疼痛。痛。当主缩肌无力与拮抗肌紧张同时存在时，当主缩肌无力与拮抗肌紧张同时存在时，先牵张紧张的拮抗肌，再增强主缩肌力量。先牵张紧张的拮抗肌，再增强主缩肌力量。牵张练习的方法：被动抑制被动抑制 机械被动牵张机械被动牵张 手法被动牵张手法被动牵张 维持性牵张维持性牵张 弹性牵张弹性牵张主动抑制主动抑制 收缩收缩-放松系列放松系列自我牵张自我牵张被动抑制 机械被动牵张被动抑制被动抑制 指利用外界力量如治疗者、器械指利用外界力量如治疗者、器械或病人自身健侧肢体力量来牵拉的方法。或病人自身健侧肢体力量来牵拉的方法。机械被动牵张机械被动牵张 借助机械装置，增加校强度的借助机械装置，增加校强度的外部力量，较长时间作用于缩短组织的一种牵张外部力量，较长时间作用于缩短组织的一种牵张方法。通过重量、滑轮或系列夹板等发生作用，方法。通过重量、滑轮或系列夹板等发生作用，时间至少时间至少2030分钟，甚至数小时才能产生治疗分钟，甚至数小时才能产生治疗效果。如颈牵、腰牵等。效果。如颈牵、腰牵等。被动抑制 手法被动牵张 治疗者对发生紧张或活动受限的关节，通治疗者对发生紧张或活动受限的关节，通过手法牵拉，并通过控制牵拉方向、速度过手法牵拉，并通过控制牵拉方向、速度和持续时间，来增加挛缩组织的长度和关和持续时间，来增加挛缩组织的长度和关节活动范围。节活动范围。维持性牵张维持性牵张 缓慢持续手法缓慢持续手法 1530秒，不易引起肌张力秒，不易引起肌张力增高，属静态牵拉。增高，属静态牵拉。弹性牵张弹性牵张 快速牵拉，增加肌力（略）快速牵拉，增加肌力（略）主动抑制适用于肌肉痉挛的患者，指在牵拉肌肉之适用于肌肉痉挛的患者，指在牵拉肌肉之前，病人有意识的放松肌肉，使肌肉收缩前，病人有意识的放松肌肉，使肌肉收缩机制受到人为的抑制，此时进行牵拉阻力机制受到人为的抑制，此时进行牵拉阻力最小。最小。只能放松收缩性组织（肌肉），主要用于只能放松收缩性组织（肌肉），主要用于肌肉神经支配完整能自主控制的情况，对肌肉神经支配完整能自主控制的情况，对由于神经肌肉传导障碍无太大作用。由于神经肌肉传导障碍无太大作用。主动抑制收缩收缩-放松：放松：将紧张的肌肉舒适拉长将紧张的肌肉舒适拉长 紧张紧张/挛缩肌肉等长收缩挛缩肌肉等长收缩510秒，使肌肉产生疲劳感秒，使肌肉产生疲劳感 主动放松肌肉主动放松肌肉 治疗者被动牵拉使其肢体通过增加的活动范围，治疗者被动牵拉使其肢体通过增加的活动范围，以牵拉肌肉，休息几秒后重复以牵拉肌肉，休息几秒后重复主动抑制收缩-放松-收缩：将紧张的肌肉舒适拉长将紧张的肌肉舒适拉长 紧张紧张/挛缩肌肉等长收缩挛缩肌肉等长收缩510秒，使肌肉产生疲劳感秒，使肌肉产生疲劳感 主动放松肌肉主动放松肌肉 紧张肌肉的拮抗肌向心收缩使其肢体通过增加的活动紧张肌肉的拮抗肌向心收缩使其肢体通过增加的活动范围，以牵拉肌肉，休息几秒后重复范围，以牵拉肌肉，休息几秒后重复主动抑制拮抗肌收缩：拮抗肌收缩：将紧张的肌肉舒适拉长将紧张的肌肉舒适拉长 拮抗肌等长收缩拮抗肌等长收缩治疗者施加轻微阻力但可允许关节活动。治疗者施加轻微阻力但可允许关节活动。主动抑制技术注意事项在无痛状态下完成紧张肌肉的等长抗阻收缩。在无痛状态下完成紧张肌肉的等长抗阻收缩。牵拉前，紧张肌肉并非一定要进行最大强度等长牵拉前，紧张肌肉并非一定要进行最大强度等长收缩，亚极量、较长时间的等长收缩可以有效抑收缩，亚极量、较长时间的等长收缩可以有效抑制紧张肌肉，也便于治疗者控制。制紧张肌肉，也便于治疗者控制。避免太大的阻力，因其可以引起紧张肌肉的张力避免太大的阻力，因其可以引起紧张肌肉的张力扩散，限制关节运动或引起疼痛。扩散，限制关节运动或引起疼痛。注意避免代偿模式。注意避免代偿模式。自我牵张病人自己完成的一种肌肉伸展性训练，可病人自己完成的一种肌肉伸展性训练，可利用自身重量作为牵张力量，牵张强度和利用自身重量作为牵张力量，牵张强度和持续时间与被动牵张相同。持续时间与被动牵张相同。易化牵张操作细节易化牵张操作细节主动拉长被牵伸的肌肉到达最大的无痛范围末端，即软组织屏障或牵伸屏障。搭档选择合适的体位，以便在等长收缩靶肌肉时提供匹配的阻力。保持6秒6秒等长收缩后，牵伸者放松并深吸气。随着呼气，牵伸者收缩拮抗肌。搭档将肢体移到新位置，再次提供阻力。重复上述过程23次。下肢牵张法伸髋肌群：腘绳肌（伸髋肌群：腘绳肌（1）伸髋肌群：腘绳肌（伸髋肌群：腘绳肌（2）伸髋肌群：腘绳肌（伸髋肌群：腘绳肌（3）伸髋肌群：腘绳肌（伸髋肌群：腘绳肌（4）伸髋肌群：腘绳肌（伸髋肌群：腘绳肌（5）伸髋肌群：腘绳肌（伸髋肌群：腘绳肌（6）伸髋肌群：腘绳肌（伸髋肌群：腘绳肌（7）伸髋肌群：腘绳肌（伸髋肌群：腘绳肌（8）伸髋肌群：臀大肌（伸髋肌群：臀大肌（1）伸髋肌群：臀大肌（伸髋肌群：臀大肌（2）髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌（1）髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌（2）髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌（3）髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌（4）髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌（5）髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌（6）髋关节外旋肌：梨状肌髋关节外旋肌：梨状肌（7）髋外回旋肌和髋伸肌髋外回旋肌和髋伸肌（1）髋外回旋肌和髋伸肌髋外回旋肌和髋伸肌（2）髋关节外展肌髋关节外展肌髂胫束综合症-外展肌紧张试验髋关节外展肌（髋关节外展肌（1）髋关节外展肌（髋关节外展肌（2）髋关节外展肌（髋关节外展肌（3）髋关节外展肌（髋关节外展肌（4）髋关节内收肌髋关节内收肌髋关节内收肌髋关节内收肌髋关节内收肌（髋关节内收肌（1）髋关节内收肌（髋关节内收肌（2）髋关节内收肌（髋关节内收肌（3）髋关节内收肌（髋关节内收肌（4）髋关节内收肌（髋关节内收肌（5）髋关节内收肌（髋关节内收肌（6）屈髋肌：股四头肌屈髋肌：股四头肌屈髋肌：股四头肌（屈髋肌：股四头肌（1）屈髋肌：股四头肌（屈髋肌：股四头肌（2）屈髋肌：股四头肌（屈髋肌：股四头肌（3）屈髋肌：股四头肌（屈髋肌：股四头肌（4）屈髋肌：股四头肌（屈髋肌：股四头肌（5）屈髋肌：腰肌和髂肌屈髋肌：腰肌和髂肌屈髋肌：腰肌和髂肌屈髋肌：腰肌和髂肌（功能评价）（功能评价）屈髋肌：腰肌和髂肌屈髋肌：腰肌和髂肌（功能评价）（功能评价）改良Thomas试验屈髋肌：腰肌和髂肌屈髋肌：腰肌和髂肌（1）屈髋肌：腰肌和髂肌屈髋肌：腰肌和髂肌（2）跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌（功能检查）（功能检查）跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌（功能检查）（功能检查）跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌（1）跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌（2）跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌（3）跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌（4）跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌（5）跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌跖屈肌：腓肠肌和比目鱼肌（6）跖屈肌：比目鱼肌（跖屈肌：比目鱼肌（1）跖屈肌：比目鱼肌（跖屈肌：比目鱼肌（2）趾屈肌：踇长屈肌，趾趾屈肌：踇长屈肌，趾长屈肌长屈肌趾屈肌：踇长屈肌，趾长屈趾屈肌：踇长屈肌，趾长屈肌（肌（1）趾屈肌：踇长屈肌，趾长屈趾屈肌：踇长屈肌，趾长屈肌（肌（2）趾屈肌：踇长屈肌，趾长屈趾屈肌：踇长屈肌，趾长屈肌（肌（3）足背屈肌：胫骨前肌足背屈肌：胫骨前肌（1）足背屈肌：胫骨前肌足背屈肌：胫骨前肌（2）趾伸肌：踇长伸肌，趾趾伸肌：踇长伸肌，趾长伸肌长伸肌趾伸肌：踇长伸肌，趾趾伸肌：踇长伸肌，趾长伸肌长伸肌外翻肌群；内翻肌群外翻肌群；内翻肌群腓侧肌群（腓侧肌群（1）腓侧肌群（腓侧肌群（2）胫骨后肌（胫骨后肌（1）胫骨后肌（胫骨后肌（2）上肢的牵张训练上肢的牵张训练肩胛下肌（肩胛下肌（1）肩胛下肌（肩胛下肌（2）冈下肌和小圆肌（冈下肌和小圆肌（1）冈下肌和小圆肌（冈下肌和小圆肌（2）前锯肌（前锯肌（1）前锯肌（前锯肌（2）菱形肌和斜方肌（菱形肌和斜方肌（1）菱形肌和斜方肌（菱形肌和斜方肌（2）菱形肌和斜方肌（菱形肌和斜方肌（3）胸小肌（胸小肌（1）胸小肌（胸小肌（2）胸大肌（胸大肌（1）胸大肌（胸大肌（2）胸大肌（胸大肌（3）肩伸肌、内收肌、后缩肩伸肌、内收肌、后缩肌肌肩内收肌和肩伸肌牵伸肩内收肌和肩伸肌牵伸肩屈肌、肩伸肌和后缩肩屈肌、肩伸肌和后缩肌肌肱二头肌（肱二头肌（1）肱二头肌（肱二头肌（2）肱三头肌（肱三头肌（1）肱三头肌（肱三头肌（2）肱三头肌（肱三头肌（3）前臂旋前肌前臂旋前肌前臂旋后肌前臂旋后肌肘屈肌肘屈肌腕伸肌腕伸肌尺侧腕偏肌和伸肌尺侧腕偏肌和伸肌桡侧腕偏肌和伸肌桡侧腕偏肌和伸肌腕屈肌腕屈肌桡侧腕偏肌和屈肌桡侧腕偏肌和屈肌尺侧腕偏肌和屈肌尺侧腕偏肌和屈肌颈部和躯干的牵张颈部和躯干的牵张颈部活动度颈部活动度头部在颈上关节活动度屈曲10伸展25旋转45 颈部的关节活动度屈曲85 伸展70 旋转80 侧屈40 斜方肌（斜方肌（1）斜方肌（斜方肌（2）斜方肌（斜方肌（3）胸锁乳突肌（胸锁乳突肌（1）胸锁乳突肌（胸锁乳突肌（2）斜角肌（斜角肌（1）斜角肌（斜角肌（2）斜角肌（斜角肌（3）肩胛提肌肩胛提肌躯干回旋肌躯干回旋肌腰方肌（腰方肌（1）腰方肌（腰方肌（2）背阔肌（背阔肌（1）背阔肌（背阔肌（2）背伸肌背伸肌背伸肌（背伸肌（2）