(七)病案管理.ppt

病案管理“病案”和“病案管理”的概念l病案名称的来历l“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medicalrecord）”、健康记录（Healthrecord）”、“病例历史（Casehistory）“等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。l病案病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。l病案管理病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。l病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。l国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样（院）学制为34年，低层次病案管理技术学校，学制为13年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。病案的作用l1、病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。l2、病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。l3、病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。l4、根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。l5、病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。病案管理任务l病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的，主要体现在8个方面的基本任务：写好病案；收集病案；存贮病案；供应病案；疾病分类编码；统计分析；索引登记；随访管理。l病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。病案的业务管理l病案的形成是一个复杂的过程，从病案表格的审核印刷到病案资料的收集整理，从病案的编号、排列到病案的归档、供应，应建立分级的病案技术管理系统病案管理系统分级图1.病案编号l病案编号的种类和方法很多，概括起来有7类11种，如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法，应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际，研究选择应用。2.病案索引登记l病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段，一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料，检索历史的引得等。病案索引的种类繁多，常用的有：l（1）病人姓名索引可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。l（2）日期索引可按入院日期、出院日期和转科日期索引。l（3）疾病索引可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。3.病案建立l（1）门诊病案是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序：病案首页。病案副页（续页）。各科检查报告。各科治疗记录单。l（2）住院病案是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。l住院期间病案资料排列顺序：体温单。医嘱记录单。入院记录与入院病历。诊断分析及诊疗计划。病程记录。转科记录。手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。特殊病情治疗记录。会诊记录。X线检查报告单。病理检查报告单（包括尸检报告单）。特殊检查报告单。检验记录单。检验报告单。中医处方记录单。护理记录单（包括护理计划和特护记录）。病案首页（包括住院证）。门诊病案。上次住院病案。院外医疗资料及有关证明。l出院后的病案资料排列次序：住院目录页（在本院2次以上住院者用）。病案首页（包括住院证）。死亡者死亡报告单。入院记录和入院病历。同住院期间病案资料之（4）（16）排序。医嘱记录。体温单。其它。门诊病案（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。4.病案归档排列l（1）病案归档排列方式分为平卧式、直立式、横立式。l（2）病案归档排列种类一般常用的有顺序号排列、分段号排列、尾号排列。l（3）病案归档排列标识以线别和色别为基础，一般采用单线法、多线法、混合色标、记录粘贴、突舌、切口等多种形式。设计或制作标识，可根据医院病案管理工作实际，选择使用。5.病案存贮l病案存贮保管方法按病人姓名、疾病分类、病人户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。l病案保存期限按其作用和价值分为永久保存和定期保存。根据国家卫生部颁发的全国医院工作条例中规定：“住院病案原则上永久保存。”门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院病案（有纸病案）保留3050年亦可筛选淘汰销毁，缩微胶片已立法可以保存50100年以上，因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值及作用。l永久保存病案范围：有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。l永久保存病案的条件：专库、专柜、专人；多媒体应用技术；电子计算机应用技术；专门的永久档案库。6.病案供应l根据病案供应，借阅工作制度和借阅范围、按照操作规程进行病案的传递、回收、借阅（借调和阅览）、注销、整理、归档等工作，以保证和满足医教研及管理等工作的需要。l病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。l病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。医院病案质量管理病案质量的内容l（1）病案首页l门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。l入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。l出院诊断：病人住院期间的最后诊断。l治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。l未愈：指经治疗后无变化或恶化。l死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。l其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。l操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。l麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。l切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。l药物过敏：需填写具体药物名称。l病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。l抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。经过抢救的患者，如果病情平稳，24小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。l诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。l手术并发症：由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因，引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中，麻醉后的并发症，一般分早期并发症和晚期并发症两大类。（2）病案内容l病案首页：是否有缺项、错误或填写不全。l病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。l体格检查：是否有漏项或不准确。l实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。l诊断及鉴别诊断：是否无拟诊讨论依据不全，无检查或治疗计划，诊断不及时或不合理，疾病名称不正确等。l病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当，死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。l手术和麻醉记录：是否缺项，无术前讨论记录，无手术同意书，有涂改、无主治医师或主任签字，未按时完成，无手术记录，记录不准确，无麻醉记录，无会诊记录等。l其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。l病历各项资料：是否文词通顺，术语正确，字体难认，是否有涂改错别字，自创字、外文拼写缩写是否正确，检查单有无错误，粘贴乱、标记不符合规定，病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。l其它：是否抽查病案丢失，遗失部分资料，出院病案3天内未归档，死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档。病案管理工作质量与评价l病案管理工作质量控制参考指标l病案编号准确率100%l新建病案各项目填写符合率98%l病人姓名索引排位准确率98%l分科挂号准确率98%l查找病案分科传送准确率98%l门诊病案供应率96%l住院病案供应率96%l门诊病案当日回收率95%l出院病案3日内回收率100%l门诊病案整理合格率96%l出院病案整理合格率98%l病案归档排架准确率99l报告单归档（粘贴）排架准确率99%l病案存贮管理完好率96%l病案缩微胶片存贮管理完好率98%l病案缩微准确率100%l疾病分类和编码符合率96%l手术分类和编码符合率98%l病案信息计算机录入准确率98%l随访发信准确率98%l病案管理工作中的差错缺点发生下列问题应视为差错：玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续，擅自出借病案。处理病案资料内容张冠李戴。疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。l发生下列问题可视为缺点：写错或计算机录错病案号。挂号明显挂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。索引卡片明显排错、倒错。建重号病案。病案找错或送错科室。归档病案排错、插措。“预约病案”处理错。报告单归档（粘贴）错。报告单处理未按规定。病案整理不合格。“借条病案”未按时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。医院病案组织管理l（1）按照在集中统一管理原则下分级分专业负责的档案工作管理体制，病案管理工作在主管副院长的直接领导下，由医院病案管理委员会负责指导、监督和检查。l（2）医院建立病案管理委员会，由主管副院长担任主任委员，医务部（处）、各有关临床、医技科（部）、护理部、门诊部、病案室和综合档案馆的领导及有关人员参加。l（3）病案科（室）的人员编设。一般床位编制在500床以上，日门诊量在1000人次以上医院，可设病案科（室）主任1名；根据实际工作需要分设挂号、病案供应、收集整理、疾病分类编目、随访等若干组（室）。病案科（室）实行院长领导下的科主任负责制，科主任在完成病案科（室）工作任务的同时，负责监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。