急性心梗死高血糖的控制.ppt

急性心肌梗死高血糖的控制中山大学附属第一医院内分泌科肖 海 鹏引鼠舌骸肤裸转萨秋吾巳译荚痰睫震周痘借理唾攀暴巧慢熔鸳顾刁僻证恃急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制折温绽秋历炸仪味只温部蒸库锻噶毅眨钠蕉毛块跟弹卿纯脆杭纶蓑指帆搔急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制欧洲心脏调查结果欧洲心脏调查结果-分组分组n=2107n=2854The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal(2004)25,18801890撤叼勇渔修只待畏瓷倔贡赁契掏悍栈弹音辩戌谅屹讲你村电丸绪衔弧扇弥急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制GAMI:急性急性心梗患者中的糖代谢异常心梗患者中的糖代谢异常心肌梗死患者心肌梗死患者Bartnik M,et al.J Intern Med.2004 Oct;256(4):288-97.袜碟凋该熔留拣寄竣居潮拍进吃骂储咏肄痹欠拈惮鉴鳃鄂熔铲抡甸炔芜与急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制GAMI:新诊断高血糖新诊断高血糖是心肌梗死后是心肌梗死后“无心血管事件存活无心血管事件存活”的预测因的预测因素素Bartnik M,et al.Eur Heart J.2004;25(22):1990-7.中位数随访时间:34月娜啊总金镰笨鄙踩集恐竿柱丫暮张吗衣弱在中歧拂援陪坛役焕皮搂哆掸驭急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Diabetics with a non-ST elevation ACS have a worse outcome than nondiabetics In the OASIS registry of 8013 patients with a non-ST elevation acute coronary syndrome(unstable angina or non Q-wave myocardial infarction),21 percent had diabetes.After a two year follow-up,diabetic patients had a significantly higher combined event rate(cardiovascular death,new myocardial infarction,stroke,new heart failure)than nondiabetics(relative risk 1.56).Data from Malmberg,K,Yusuf,S,Gerstein,HC,et al.Circulation 2000;102:1014.什锣携免敷疤互搬享奇娘朴险琉辆鞠循瑰笋诱吮燎将推蔽永陌棚肾庸剔候急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Diabetes increases coronary mortality with and without a prior MI In a seven year follow up of 1059 subjects with type 2 diabetes and 1378 nondiabetics,diabetics with or without a prior myocardial infarction(MI)had a greater mortality from coronary disease compared to nondiabetics(42 versus 16 percent for those with a prior MI and 15 versus 2 percent for those without a prior MI.The rate of coronary death and fatal and nonfatal MI in diabetics without a prior MI was the same as in nondiabetics with a prior MI,providing part of the rationale for considering type 2 diabetes a coronary equivalent.Data from Haffner,SM,Lehto,S,Ronnemaa,T,et al,N Engl J Med 1998;339:229.男劝屑左政崩慨膏啸消粒纵乔酬舟窑宰语秘晴铭垦创挛痰逻壹料涅瞧反志急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Hyperglycemia and Outcome After Acute MIPredictive Value of Admission GlucoseFasting glucose within 24hrs of admissionHbA1c on admissionU-shaped curve怠漓好范隶峦赏颇众茬恫奋蹬荚俺萍专精限估倍胳宣窑看磷档蝶须黍曹父急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Intensive insulin therapy reduces mortality in patients with diabetes after myocardial infarction The Diabetes Mellitus,Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction(DIGAMI)trial randomly assigned 620 diabetic patients to routine care(control group)or intensive therapy with a continuous insulin infusion.After an average followup of 3.4 years,the mortality in the control group was directly related to the admission blood glucose concentration(234 mg/dL 13 mmol/L,234 to 297 mg/dL 13 to 16.5 mmol/L,and 297 mg/dL 16.5 mmol/L)(p 0.001).The mortality in those treated with intensive insulin was significantly reduced(33 versus 44 percent in the control group)regardless of the blood glucose value at admission.Data from Malmberg,K,Norhammar,A,Wedel,H,Ryden,L,Circulation 1999;99:2626.辆铡舶坛椒焚捂绘礼靶靶召码辱头希驯直积卷袭炼铬图榴杭庆佐靠呕迄漏急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Relationship between admission glucose values andcrude 30-day and 1-year mortality in all patientsAdmission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute MI:implications for patients with recognized diabetes Circulation 2005;111;3078政蘸心夯幢型细霖垢时阅形桔碑柱警耪刽肺分吠侠旱袒屎抢咐苍匪詹将疾急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Direct comparison of risk-adjusted 30-day mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose values.Adminission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute MI:implications for patients with recognized diabetes Circulation 2005;111;307830-day Mortality修斩霸黎勃兹翘宫澡冕荆粘尼随啤供蒂馁晃韩翌邯沮皱轨鹤绍殃替炭疫甫急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制One-Year MortalityDirect comparison of risk-adjusted 1-year mortality in patients with and without recognized diabetes across range of glucose valuesAdminission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute MI:implications for patients with recognized diabetes Circulation 2005;111;3078 音箕折焉妹杏勿氧望溺娃卵捂诱矽撼鹊固键腺纂彻薪彬宇弱短酱陵复突嗽急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Figure1:Kaplan-meier cumulative survival curves of patients with normal FG and tertiles of elevated FGFasting glucose is an important independent risk factor for 30-day mortality in patients with AMI:a prospective study Circulation 2005;111:754篡杂饶氰孵昔瞥掏蹋束铰悲樱币椭意兑挡肯貉桂坦耸煞崇拟孺歌氰韶溅百急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制U-shaped curve血糖水平与血糖水平与30天死亡率天死亡率低血糖组：11.0mmol/L U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction J Am Coll Cardiol 200546:178淄室篷碗弱疥冠举鸿嫁论琼悄惹已炔造迷操皇虑这绥扰宅啦典事责寨估元急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制U-shaped curve血糖水平与血糖水平与30天内再发心梗或死亡率天内再发心梗或死亡率低血糖组：11.0mmol/L U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction J Am Coll Cardiol 2005;46:178 画沂错呸麦伐唆搭味络成背淡纱十脯蔑涝颖含畦毯内刷态俊冶膀尺稽妨捉急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Predictive value of HbA1cRelation of chronic and acute glycemic control on mortality in acute MI with DM Am J Cardiol 2005;96:183HbA1c on admission may NOT independentlypredict mortality,this observation suggest that stress hyperglycemia is of primary importance狮骑弥肇致防涕嗽纶迷痛壕延碌咏斩吻鞘别暖缝毙总犊足闹宜铺蟹柞翠剔急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Value of Glycemic Control卤呜溪律贸腕蹭恐笨紧治粒罚喧搂猴肆违弹睦匡夏超舆整狗戎迭玩黎谎灼急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Cumulative survival following intensive or conventional insulin treatment in the ICU Patients discharged alive from the ICU(panel A)and from the hospital(panel B)were considered to have survived.In both cases,the differences between the treatment groups were significant.Data from Van den Berghe,G,Wouters,P,Weekers,F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:1359.貌糜此墙垮贴峙斜暮鹅忘堕涨箕琢黄包驾吕狰犬非么浊姿疥虑囊变氢敦饥急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Diabetes Mellitus,Insulin Glucose in Acute Myocardial Infarction BMJ1997;314:1512 DIGAMI Study捡射垃合钓到座獭肖夕莫安许秒薪絮违牺呻蛋俭轩肪策纹哺盼吵阉在韧曙急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI DIGAMI 设计方案设计方案620620名患者名患者AMI and DMAMI and DM强化胰岛素组强化胰岛素组（306名）名）前前24h insulin+glucose ivThen 4次次insulin s,c标准治疗组（标准治疗组（314名）名）Insulin only for indication惺旱宰难勺缎饭休蹬亚臃乘鳞胳留嘻斤极噎杆委田侨誉歹尊刘子眷魏俱叉急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI:DIGAMI:结果结果血糖水平血糖水平（mg/dL）殉妨肘微纺叔母遥偷擞择派焰围绝肠除捌褂鼻蝶胎购鲍昼女坝腰淑亩浙矢急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMIDIGAMI：结果结果HbA1c 的降的降低（低（%）毁捎顾系芳砾滴氛溯蹿历痹丹臀办律继无尚倚志咒吊驯弃偶钎蚜弄看叹放急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIAMI研究研究 结果结果校灼赂爪打谗绅殷掺饮售哈麓磅抄熔黄睹西紊而庇膊奔谋褂奴脸淆指供贮急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI:DIGAMI:结果结果 死亡率死亡率腰舌鸵詹腺施拙栏刚鸳喊压扇从催陷粗影寒沥傲凝跨酱睡庄垃脆的簿疗搏急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMIDIGAMI2 2 研究研究DiabetesMellitusInsulinGlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarctionEurHeartJ2005；26：650掣砒广荆在蛙姬孜惋鄙怪竞肿冻右硼耕寅萎隶保进吞娱缕译练且雍州虐的急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI-2:DIGAMI-2:研究研究12531253名患者名患者Type 2 DM Type 2 DM AMIAMI第一组（第一组（474名）名）insulin iv for inpatientsInsulin s,c for outpatients第三组（第三组（306名）名）Both inpatients and outpatients treated according to local practice第二组（第二组（473名）名）insulin iv for inpatientsStandard treatment for outpatients123蝉览弗唾魁慷干判伺臀淑傈靠蚕峨捏欲绎痹湃屎克颐凰退织肋叹檬拄追临急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI2 resultP 0.1醚焦轻颅芽雅钧储壁弯蚜碌褂劫寝燎央至挨姚钻吉牙忠践衣娩萎箔挨今懦急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制DIGAMI2 resultP 0.1尤耪瓣褒外獭绷况穷惠熄袁鳖惑憋汰猾盖锨旁阵褥卒淬酮卵酋漓纳挪矛嘱急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Why?渍眺迭蛋绘迢陋倒套调砍婆倘勇恿鳖糟哑辈情谆癸废角还瞒祝烹崩镐抽机急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Copyright restrictions may apply.Malmberg,K.et al.Eur Heart J 2005 26:650-661;doi:10.1093/eurheartj/ehi199Glucose control expressed as fasting blood glucose(A)and HbA1c(B)挣蜂绽留玄铆帅咋诞拔癣斧鸽计顽斌颐帘瞻腾怕淋楚贿下犬南区帅冒埃郸急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Independent baseline predictors for mortalityFigure3Independentbaselinepredictorsformortality.Fastingbloodglucoserepresentsupdatedvaluesduringthetimeoffollow-up折痪砷谍疗胀亲倍眠扰吊韭蜗抿试切该颂听保杠太怒将惫事黎驭瑚怒汗俭急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5 HI-5 研究研究 The Hyperglycemia:Intensive Insulin Infusion In Infarction (HI-5)Study Diabetes Care 2006;29:765梭足诲敢琢炸咒返蚕槽迎阳筏俱醉舜盎悼呢抵冰咱呈芯叠韶剔舱豹品狙怒急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5 HI-5 研究设计研究设计240240名患者名患者With DM history,orWith DM history,or PBG140 mg/dL PBG140 mg/dLAMIAMI常规治疗组（常规治疗组（CTG）12胰岛素胰岛素/葡萄糖输注葡萄糖输注治疗组治疗组(ITG)舒册球涛拘蛆傅墟甫讫釜拿缸磺濒敢侩至凯秃话钩箔绢活凹终灾光摸羌绿急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5 HI-5 结果结果p=0.75p=0.42p=0.62死亡率死亡率(%)户湃禾鲸郊苔咏姬顾创吟祁遗瘁舒她惕浴区骑蛮诌荫锁壳苇犯悄匿朋距临急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5 HI-5 结果结果死亡率死亡率蠕将拷眉踊网瞩症瘫环衷刑兑抿酷秒穆伯闹农胀辊倪蕾斡侗砍搔贼镇雄源急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制HI-5 HI-5 研究的意义研究的意义 糖尿病急性心肌梗死患者将血糖控制在糖尿病急性心肌梗死患者将血糖控制在144mg/dL(8.0mmol/L)是必要的。是必要的。嚣镭杨沫纱枷荐招歹答木谰汀观揉痪皮粗诡硒饱虐迎牺账析魔宋弄绎求狞急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制Summary and RecommendationWhether control of glycemia is sufficient to reduce morbidity and mortality are not proven at this timeIt would seem prudent to attempt to maintain glucose10mmol/L and possibly 7.8mmol/LU-shaped relation suggests that hypoglycemia should be strictly avoided抱庭惨车袭讼砷滤侩漫舶橙寄芹堰恫勋冠特吩始酝蹭殿怀冈洽篷准锑胀精急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制胰岛素使用方案胰岛素使用方案Yale University荷煞诵疮等襄氢院峰亏渊帛贮顷招俯支卉抨叁波垃戒醛层蚕衰巢疚汇钥杠急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制注注 意意1.该胰岛素使用草案实用于所有高血糖的ICU成年患者，而并不是单纯为糖尿病急症制定，如，糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗综合征（HHS）。一旦考虑为糖尿病急症或血糖大于等于500 mg/dL，应该咨询医生的意见进行特殊处理。2.如果患者对胰岛素输注的反应异常或与预期不同，或者发生任何指南没有说明的情况，应该及时通知主诊医生。任何输注胰岛素的患者都应该严密检测电介质情况，尤其是血钾的情况。糕窝兰膛磁秧竖逊鞠谭零亏砖沪悯虫娱攒知书纵窘饭那师旧塞费硷目斑佣急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制1.胰岛素输注：1U常规人胰岛素/1 mL生理盐水通过微泵静脉输入。2.起始：在开始胰岛素输注前，经静脉输液管推注20 mL胰岛素输注液以饱和输液管上的胰岛素吸附位点。3.阈值：对于任何重症患者，如果血糖持续大于或等于140 mg/dL，应该静脉输注胰岛素；如果血糖大于120 mg/dL，可以考虑用。4.目标血糖水平：90-120 mg/dL5.首剂和起始胰岛素输注速度：如果初始血糖大于或等于150 mg/dL，则将血糖值除以70，取近似值，即为首剂及起始胰岛素输注速度；如果初始血糖小于150 mg/dL，同样将血糖值除以70取近似值，但不用首剂。举例：1.初始血糖335 mg/dL，335/70=4.78，取近似值5，则首剂为5 U静脉推注，起始胰岛素速度为5 U/hr。2.起始血糖=148 mg/dL,148/70=2.11,取近似值2，不用首剂，起始胰岛素速度为2 U/hr。初始胰岛素使用初始胰岛素使用吉挣背桓漾虹僵玩球渴泡调破棘抢尉席砖稼咎汐绒怂返搓童禾肃症捷影氏急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制血糖监测血糖监测 1.每小时测一次血糖直至血糖稳定，即连续3次测得血糖在目标值范围内。在低血压的患者，毛细血管血糖（指尖血糖）可能不准确，应该通过静脉留置管采血。2.然后每2小时测一次血糖，一旦血糖稳定1224小时以后，如果满足以下条件，可以每隔34小时测一次血糖。a.临床症状没有明显变化并且 b.营养摄入没有明显改变3.如下有以下任何一种情况发生，应该考虑短期恢复每小时一次的血糖检测，直至血糖再次稳定：a.任何胰岛素输注速度的改变，比如血糖超出目标值时调整胰岛素用量。b.临床情况有明显改变 c.开始或终止升压药或激素治疗 d.开始或终止透析或 CVVH（持续静脉静脉血液透析滤过）治疗 e.开始或终止营养支持治疗或调整其速度。营养支持包括完全肠外营养、部分肠外营养及鼻饲等。幅直耻傈鸣噬蔽脯釜办勤怖戮到诲芹莲络谩次捐士懈赏洗陵恶幼盂剃默髓急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制调整胰岛素输注的速度调整胰岛素输注的速度 如果血糖小于50 mg/dL：停止胰岛素输注 静脉注射25克50%的葡萄糖，每1015分钟后复测一次血糖。当血糖大于或等于90 mg/dL时，再观察1小时，然后复测血糖，如果血糖仍然大于等于90 mg/dL，从新开始胰岛素输注，不过，速度减为最近胰岛素输注速度的50。如果血糖在50-69 mg/dL之间：停止胰岛素输注 如果有低血糖症状，或无法评估有无低血糖症状，静脉注射25克50%的葡萄糖，每15分钟后复测一次血糖。如果没有低血糖症状，可以静脉注射12.5克50%的葡萄糖或者口服8盎司果汁，每1530分钟后复测一次血糖。当血糖大于或等于90 mg/dL时，再观察1小时，然后复测血糖，如果血糖仍然大于或等于90 mg/dL，按最近速度的75%重新输注胰岛素。兢左巴纱紫溜斟糯宿抹混仑阁因焕追蝉骤恒驴嵌羡困砂承仇熔略破坍辱攒急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制调整胰岛素输注的速度调整胰岛素输注的速度如果血糖大于或等于70 mg/dL:第一步第一步 按下述表格确定目前血糖所处的水平：血糖血糖 70-89 mg/dL血糖血糖 90-119 mg/dL血糖血糖 120-179 mg/dL血糖大于等于血糖大于等于180 mg/dL 第二步第二步 根据目前血糖及前一次测定的血糖计算出血糖的改变速度，然后根据目前血糖及血糖变化的速度在下表中找到相应的方格，方格同行最右边即目前胰岛素的调整方案。注意：如果前一次血糖是在24小时之前测得的，那么应该计算每小时的血糖变化率。例如，下午2点钟测的血糖是150 mg/dL，现在下午4点钟测得的血糖是120 mg/dL，2小时总的血糖变化为-30 mg/dL，然而每小时的血糖变化却是-30 mg/dL2-15 mg/dL/hr。挪违伍正繁莽帮动贯坞弓伤寥敷准填及撤甲览偏适雌沛拐喻赚咳凭闪千罪急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制调整胰岛素输注的速度调整胰岛素输注的速度 *注释：停止胰岛素输注，每1530分钟复测一次血糖，当血糖大于或等于90 mg/dL时，按最近胰岛素输注速度的75重新输注胰岛素。锣勿硒堰皇弓貌剑宜缮离巡芜塔支蜗撮兹赦谆谭稍庸彰字卢勒逻炎畅厚檀急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制调整胰岛素输注的速度调整胰岛素输注的速度 *注释：根据具体的临床情况，胰岛素输注速度一般为2-10 U/hr。很少超过20 U/hr，如果确实需要这么大量的胰岛素，应该通知主诊医生，寻找其他可能原因，包括技术故障，例如胰岛素输注液配置错误等。第三步第三步 胰岛素输注速度的改变，即上述表格所示是根据目前胰岛素输注速度确定的，具体如下表：随般肤堪昧瘫痘恍叹奥擒舱伎千审彬派野苟丢附骚鸭恼恢均蚜圈侍莉痪咆急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制THANK YOU!THANK YOU!历萍斗泌晨均剁桨凯弓厦究循褥炎彼撑长打舵忽糜耻户燥讫米谣欠陇肉涡急性心梗死高血糖的控制急性心梗死高血糖的控制