2019中枢神经系统感染-北京协和医院-感染内科-78页PPT文档.ppt

中枢神经系统感染(CNS infection)北京协和医院 感染内科 刘正印2019-11-17定义n指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。n感染途径q血行感染q直接感染q神经干逆行感染n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n颅内脓肿颅内脓肿n脊髓局限性感染脊髓局限性感染n颅内静脉血栓性静脉炎颅内静脉血栓性静脉炎n结核性脑膜炎结核性脑膜炎n流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎n病毒性脑炎病毒性脑炎中枢神经系统感染中枢神经系统感染-概述概述狂犬病狂犬病脊髓灰质炎脊髓灰质炎神经系统慢性病毒感染神经系统慢性病毒感染真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 原发性阿米巴脑膜炎原发性阿米巴脑膜炎脑型疟疾脑型疟疾钩端螺旋体病脑膜炎型钩端螺旋体病脑膜炎型弓形虫性脑膜脑炎弓形虫性脑膜脑炎莱姆病性脑膜炎莱姆病性脑膜炎病原体n细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、单核细胞李斯特菌、结核杆菌杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、单核细胞李斯特菌、结核杆菌 n病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒n螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体、螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体属立克次体、立氏立克次体、康氏立克次体、普氏立克次体立氏立克次体、康氏立克次体、普氏立克次体n原虫及蠕虫：疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、原虫及蠕虫：疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫粪类圆线虫 n真菌：新型隐球菌、念珠菌、曲霉真菌：新型隐球菌、念珠菌、曲霉分类n根据感染的部位可分为q脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和(或)脊髓实质意识障碍、抽搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多q脑膜炎、脊膜炎或脑脊髓膜炎：主要侵犯脑和(或)脊髓软膜脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少q脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累n根据发病情况及病程可分为q急性:4周 基本临床表现n发热发热n意识障碍意识障碍n脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直n局限性神经损害体征、病理反射等局限性神经损害体征、病理反射等 细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎是最紧急的中枢感染之一。急性细菌性脑膜炎是最紧急的中枢感染之一。临床表现是诊断急性细菌性脑膜炎的重要依临床表现是诊断急性细菌性脑膜炎的重要依据，对于有明显脑膜炎表现者，应在进行血据，对于有明显脑膜炎表现者，应在进行血培养后立即开始经验治疗培养后立即开始经验治疗基本、重要临床检查腰穿脑脊液目的与指征目的与指征n诊断qCNS感染q蛛网膜下腔出血q多发硬化q癌性脑膜炎q脊髓梗阻n治疗qMTXqAmpBq减压禁忌症禁忌症q脑疝危险高（大的脓肿、肿瘤、颅内出血、硬膜下血肿）q已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降）q出凝血功能异常q心肺功能衰竭q穿刺部位感染灶、或脊柱畸形q意识障碍不能配合腰穿n体位n部位L3-L4或L2-L3、L4-L5椎间隙 n送检标本q第1管:微生物学检查 q第2管:生化 q第3管:常规q第4管:抗原抗体检查常见中枢神经系统感染的脑脊液改变 压力压力压力压力白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数蛋白蛋白蛋白蛋白糖糖糖糖氯化物氯化物氯化物氯化物病原学病原学病原学病原学/血清学血清学血清学血清学外观外观外观外观细菌性细菌性细菌性细菌性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎增高增高增高增高5002000105002000105002000105002000109 9 9 9/L/L/L/L多核细胞多核细胞多核细胞多核细胞80%80%80%80%明显明显明显明显增高增高增高增高明显明显明显明显降低降低降低降低明显明显明显明显降低降低降低降低涂涂涂涂 片片片片、培培培培 养养养养可可可可 发发发发 现现现现 病病病病 原原原原菌菌菌菌混浊混浊混浊混浊病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎增高增高增高增高50500105050010505001050500106 6 6 6/L/L/L/L，早早早早期期期期多多多多核核核核细细细细胞胞胞胞稍稍稍稍多多多多，以以以以后后后后单核细胞为主单核细胞为主单核细胞为主单核细胞为主轻度轻度轻度轻度增高增高增高增高正常正常正常正常或或或或偏高偏高偏高偏高可正常可正常可正常可正常特异性抗体，特异性抗体，特异性抗体，特异性抗体，也也也也 可可可可 行行行行 病病病病 毒毒毒毒分离培养分离培养分离培养分离培养清亮清亮清亮清亮无色无色无色无色结核性结核性结核性结核性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎增高增高增高增高2001000102001000102001000102001000106 6 6 6/L/L/L/L，早早早早期期期期多多多多核核核核细细细细胞胞胞胞为为为为主主主主，以以以以后单核细胞为主后单核细胞为主后单核细胞为主后单核细胞为主增高增高增高增高轻度轻度轻度轻度降低降低降低降低明显明显明显明显降低降低降低降低涂涂涂涂 片片片片、培培培培 养养养养可可可可 找找找找 到到到到 抗抗抗抗 酸酸酸酸杆菌杆菌杆菌杆菌清亮清亮清亮清亮或或或或微黄微黄微黄微黄隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎强高强高强高强高与结核性脑膜炎相似与结核性脑膜炎相似与结核性脑膜炎相似与结核性脑膜炎相似轻度轻度轻度轻度增高增高增高增高降低降低降低降低降低降低降低降低墨墨墨墨 汁汁汁汁 染染染染 色色色色 查查查查到到到到 新新新新 型型型型 隐隐隐隐 球球球球菌菌菌菌清亮清亮清亮清亮无色无色无色无色致病菌n由于患者的年龄、基础疾病、免疫功能状态的差异，发生中枢神经系统感染的病原体有所不同 n最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌，约占成人细菌性脑膜炎的80%n小于1个月的患儿，病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯特菌和克雷伯菌多见n流感嗜血杆菌所致的脑膜炎在1个月以上的儿童中是最常见的脑膜炎 n需氧革兰阴性杆菌如克雷伯菌属、大肠埃希菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌等近年来有增多趋势,常见于脑外伤或神经外科手术后、免疫功能缺陷、菌血症及医院内获得。n创伤或神经外科手术后早期可有金黄色葡萄球菌感染。脑脊液(CSF)引流的病人合并脑膜炎的最常见病原菌为表皮葡萄球菌。厌氧菌感染见于合并邻近组织感染的病人,肠球菌可见于严重基础疾病的病人。n产单核细胞李斯特菌脑膜炎在新生儿、50岁以上的老年人、嗜酒或免疫功能受损者中较常见。发病机制n病原菌n细菌细胞壁产物、细菌毒素和细菌通过与TLRs（Toll-like receptors，Toll样受体）结合诱发的炎症反应 n炎症反应引发了一系列的病理生理改变，最终导致脑水肿加重，颅内压升高、脑血流改变,对中枢神经系统造成损伤,并出现一系列临床症状 诊断与鉴别诊断n危重：临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行临床表现疑似细菌性脑膜炎的病例，应立即行血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗血培养及腰穿检查，同时开始经验性治疗 nCSF改变显著，通常容易诊断nCSF压力通常位于200-500mmH2O,nCSF外观可以混浊，白细胞计数通常10005000cells/mm3，通常以中性细胞增多为主，80%95之间，约10%的病人以淋巴细胞为主。n蛋白显著升高n糖含量通常40mg/dl，脑脊液糖/血清糖0.4n涂片、培养：发现致病菌经验性抗菌素治疗n脑脊液涂片阴性，应根据病人的年龄和特定的诱发因素选用抗生素。n对于小于1个月的患儿,病原菌以B组链球菌、大肠杆菌、产单核细胞李斯特菌和克雷伯菌多见，首选氨苄西林+头孢噻肟，备选方案为氨苄西林+氨基糖苷类药物。n1月龄至50岁病人,病原菌以肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌多见，首选万古霉素+三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）。n年龄大于50岁或嗜酒或免疫功能低下的病人,常见病原菌为肺炎链球菌、产单核细胞李斯特菌和革兰阴性杆菌，首选万古霉素+氨苄西林+三代头孢菌素。n颅底骨折病人，常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血链球菌，选用万古霉素+三代头孢菌素。n穿透性外伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌，首选万古霉素+头胞吡肟或头孢他啶。n一旦脑脊液革兰染色阳性，应立即进行目标性抗感染治疗。n肺炎链球菌（革兰阳性双球菌）：首选万古霉素+头孢曲松/头孢噻肟，备选方案为美罗培南或莫西沙星。n脑膜炎奈瑟菌（革兰阴性双球菌）：首选头孢曲松或头孢噻肟，备选方案有青霉素G、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类或氨曲南。n产单核细胞李斯特菌（革兰阳性杆菌或球杆菌）：首选氨苄西林+氨基糖苷类，青霉素过敏者可选用TMP/SMX或美罗培南。n大肠杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌（革兰阴性杆菌）：除流感嗜血杆菌外,多数为医院获得性感染，首选三代头孢菌素，其他可选用头孢吡肟、美罗培南、氟喹诺酮类等。目标性抗菌素治疗抗菌素治疗疗程n临床上推荐的抗生素疗程因感染的病原体不同而有所不同。n肺炎链球菌脑膜炎1014 d n流感嗜血杆菌与脑膜炎奈瑟球菌7dnB组链球菌1421dn产单核细胞李斯特菌21dn革兰阴性杆菌21dn其他细菌感染一般1014d,需结合临床情况及病人对治疗的反应而定。激素的应用 n在婴儿和儿童中，联合应用地塞米松对B组流感嗜血杆菌致病的脑膜炎患儿有明显的获益，推荐剂量0.15mg/kg q6h应用2-4天，应在抗生素开始前10-20分钟或至少与抗生素同时应用。n在成人中，早期应用地塞米松能使患者出现不良预后的风险和死亡率明显下降。n推荐在怀疑或确诊为肺炎链球菌脑膜炎时加用地塞米松（0.15mg/kg q6h2-4天，在抗生素开始前10-20分钟或至少与抗生素同时应用）。n合并感染性休克和肾上腺皮质功能不全的患者，给予4天以上的生理剂量的皮质激素治疗能有获益。其他辅助治疗n应用丙种球蛋白、尼莫地平、抗凝治疗、控制高颅压（过度通气、脱药、物理降温、脑脊液分流）、支持治疗等，但目前尚无足够的资料证明其有效。流行性脑脊髓膜炎简介n脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎n可有败血症休克和脑实质损害n主要表现为突发高热、脑膜刺激征、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑病原体n革兰染色阴性的肾形双球菌n普通培养基不易生长，在巧克力或血培养基上生长良好n人是唯一的天然宿主n对干燥、寒冷、紫外线、及一般消毒剂均极敏感流行病学n传染源：带菌者和流脑病人。隐性感染率高。n传播途径：经呼吸道飞沫传播n人群易感性：普遍易感，但1%出现典型临床症状n流行季节：冬春多发病机制n细菌侵袭力n内毒素Shwartzmen 反应补体激活，炎症介质增加循环障碍、休克n内毒素激活凝血系统DICMOFn脑膜化脓性炎症、颅内压升高脑疝临床表现n潜伏期：平均23天，17天n普通型：q前驱期（上呼吸道感染期）q败血症期q脑膜脑炎期q恢复期n暴发型q暴发型休克型q暴发型脑膜脑炎型q混合型n轻型n慢性型实验室检查n血象nCSF检查n细菌学检查：q皮肤瘀点除组织液q血qCSFn其他：血清学免疫检查、分子生物学检测、鲎试验诊断n疑似病例：q流行病学史+化脓性脑膜炎n临床诊断病例：q疑似病例+皮肤黏膜瘀点瘀斑q流行病学史+感染中毒性休克+皮肤黏膜瘀点瘀斑n确诊病例q临床诊断病例+病原学证据n鉴别诊断q其他化脑：细菌学证据最重要q结脑：治疗n普通型q病原治疗：疗程7天n青霉素：大剂量n头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松n氯霉素：23g/dq一般对症治疗n暴发型流脑的治疗q休克型的治疗：病原治疗+休克纠正+DIC治疗+肾上腺皮质激素（毒血症明显的）+重要脏器的保护q脑膜脑炎型的治疗：病原治疗+颅高压治疗+呼衰的防治预防n流脑：p磺胺甲噁唑：2g/d，联用3dp头孢曲松250mg im1次（15岁以下儿童125mg im1剂）；或p利福平600mg po q12h4次（1月龄儿童10mg/kg po q12h4次，1月龄儿童5mg/kg q12h4次）；或p环丙沙星（成人）500mg po1次。由于已存在预防后的利福平耐药脑膜炎耐瑟菌，因此推荐最好选用环丙沙星或头胞曲松。n流感嗜血杆菌脑膜炎：利福平口服（20mg/kg po qd4d，不超过600mg/日；成人600mg qd4d）。结核性脑膜炎Tuberculous meningitis(TBM)流行病学n随结核感染增多，发病呈现增多趋势随结核感染增多，发病呈现增多趋势q占所有结核感染占所有结核感染0.72.1%q占肺外结核感染的占肺外结核感染的 57%n易患因素：易患因素：q营养不良营养不良qIDUqDMqHIV/AIDSq免疫抑制治疗（激素、化疗）免疫抑制治疗（激素、化疗）q恶性肿瘤恶性肿瘤发病机制及病理n细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应n迟发性变态反应迟发性变态反应n结核菌血流播散至脑膜或脑实质，形成结核结节，结核菌血流播散至脑膜或脑实质，形成结核结节，进一步破溃至蛛网膜下腔。进一步破溃至蛛网膜下腔。n病理改变在颅底最重病理改变在颅底最重q结核结节结核结节q肉芽肿形成肉芽肿形成q干酪样坏死干酪样坏死q结核瘤、结核脓肿结核瘤、结核脓肿q继发血管炎、梗阻、梗塞继发血管炎、梗阻、梗塞临床表现n常亚急性或慢性起病常亚急性或慢性起病n结核相关的中毒症状结核相关的中毒症状n中枢神经系统受累的表现中枢神经系统受累的表现q颅压增高颅压增高q颅神经受累颅神经受累q脑膜刺激症脑膜刺激症q脑实质、脊髓损害脑实质、脊髓损害 n结核性脑膜炎临床诊断标准结核性脑膜炎临床诊断标准1.符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，CSF呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周者周者2.CSF隐球菌墨汁染色和隐球菌墨汁染色和/或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者 3.合并活动性肺结核或肺外结核合并活动性肺结核或肺外结核 4.抗结核治疗有效抗结核治疗有效，和和4条者为结脑临床诊断病例条者为结脑临床诊断病例 n结核性脑膜炎确诊标准结核性脑膜炎确诊标准慢性脑膜炎患者的慢性脑膜炎患者的CSF结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆菌阳性；或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者菌阳性；或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者 诊断困难，临床医生的高度警惕性非诊断困难，临床医生的高度警惕性非常重要常重要n结核性脑膜炎临床诊断标准结核性脑膜炎临床诊断标准1.符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，符合慢性脑膜炎的诊断，如头痛、发热、脑膜刺激征，CSF呈非呈非化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过化脓性炎症改变，且病程迁延不愈超过4周者周者2.CSF隐球菌墨汁染色和隐球菌墨汁染色和/或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外隐或隐球菌抗原乳胶凝集试验阴性，除外隐球菌性脑膜炎和其他病因者球菌性脑膜炎和其他病因者 3.合并活动性肺结核或肺外结核合并活动性肺结核或肺外结核4.抗结核治疗有效抗结核治疗有效，和和4条者为结脑临床诊断病例条者为结脑临床诊断病例 n结核性脑膜炎确诊标准：结核性脑膜炎确诊标准：q慢性脑膜炎患者的慢性脑膜炎患者的CSF结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆菌阳结核杆菌培养阳性或涂片找抗酸杆菌阳性性q或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者或脑活检证实呈结核肉芽肿改变者治疗n疗程疗程 12 月月n不主张鞘内注射给药不主张鞘内注射给药n尽量选择通过尽量选择通过BBB好的药物好的药物n脑室引流可以改善预后脑室引流可以改善预后q指征：梗阻性脑积水，内科保守治疗失败的颅高压指征：梗阻性脑积水，内科保守治疗失败的颅高压n激素应用有争议激素应用有争议q主要目的减轻炎症反应，脑水肿，缓解颅高压主要目的减轻炎症反应，脑水肿，缓解颅高压q需要在足够的抗结核药物治疗同时应用需要在足够的抗结核药物治疗同时应用q强的松强的松 6080mg/日，日，12 周，周，46周内逐渐减量停周内逐渐减量停用用n100例结脑患者中，男性49例，女性51例。年龄3111岁(5月67岁)，以青壮年为主。n入院前病程超过4周者70例(70%)，26例呈亚急性起病(病程2周)，4例急性起病，病程1周。协和医院结核性脑膜炎100例临床特点n发热发热(97)q高热高热55.6，中度发热，中度发热30.9 n头痛头痛(92)n意识障碍意识障碍(71)n脑膜刺激征脑膜刺激征77，病理征阳性，病理征阳性41n颅内压增高颅内压增高(91例例)，其中，其中18例例(19.8)合并视乳头水肿，合并视乳头水肿，2例视乳头萎缩。例视乳头萎缩。n颅神经损害颅神经损害(44例例)，主要是动眼神经和外展神经损害。，主要是动眼神经和外展神经损害。n47例合并活动性结核，例合并活动性结核，q活动性肺结核活动性肺结核30例例 n粟粒性肺结核粟粒性肺结核18例例n浸润性肺结核浸润性肺结核12例例q结核性胸膜炎结核性胸膜炎5例例q肺外活动性结核肺外活动性结核12例例n骨关节结核骨关节结核4例例n肝结核肝结核2例例n其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核 CSF检查项检查项目目例数例数压力(mmH2O)20014 201-299 30 300 56白细胞(/mm3)1000 5 淋巴细胞()5 g/L 14糖(mmol/L)0-1.0 23 1.1-2.2 50 2.3-3.421 3.4 6q脑室扩张或脑积水脑室扩张或脑积水28例例(53.8)q腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞12例例(23.1)，主要位于基底节，主要位于基底节q大面积脑实质病变大面积脑实质病变13例例(25)，CT表现为低密度表现为低密度病变，病变，MRI表现为等表现为等T1或长或长T1、长、长T2信号信号q脑室旁脱髓鞘改变脑室旁脱髓鞘改变4例例(7.8)q小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝3例例(5.8)q脑结核瘤脑结核瘤2例例(3.8)神经影像学主要表现神经影像学主要表现 n慢性脑膜炎的常见病因之一，临床警惕性对于早期慢性脑膜炎的常见病因之一，临床警惕性对于早期诊断很重要诊断很重要n同时存在其他部位结核时支持本病同时存在其他部位结核时支持本病n必须除外隐球菌性脑膜炎必须除外隐球菌性脑膜炎n神经影像学为非特异性改变，需与下列疾病鉴别神经影像学为非特异性改变，需与下列疾病鉴别q隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎q病毒性脑炎病毒性脑炎q代谢性脑病代谢性脑病q脑淋巴瘤脑淋巴瘤n颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤和脑梗塞更支持结颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤和脑梗塞更支持结脑的诊断，特别当同时存在多个异常改变者脑的诊断，特别当同时存在多个异常改变者 小结小结隐球菌脑膜炎流行病学流行病学n新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传染源。染源。n圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。丝和孢子；出芽生殖。n分分A、B、C、D四个血清型：四个血清型：n条件致病真菌条件致病真菌,免疫功能低下者为高发人群，但也可免疫功能低下者为高发人群，但也可发生在免疫功能正常人发生在免疫功能正常人q白血病、恶性肿瘤、艾滋病、白血病、恶性肿瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒症、尿毒症患者患者q长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者。长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者。新型隐球菌对CNS具有亲和力？n机理：可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门机理：可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营养因冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营养因子有关。子有关。n隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状，但有轻微，常无临床症状，但有20%以上的病例可以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌性脑由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎的发生。膜炎的发生。临床表现n起病缓慢、可呈亚急性,潜伏期2-4周.n脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（以不规则热多见）n颅高压的表现，可有颅神经损害（、）。n未经治疗病情逐渐恶化n血常规正常n腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，氯化物轻中度减低。nAIDS患者合并隐球菌脑膜炎时，脑脊液白细胞可正常，但是病原检查阳性。病原学检查n墨汁染色n培养（血、脑脊液）n抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95%治疗n降颅压：q甘露醇/速尿/蛋白q激素q侧脑室引流n支持治疗n抗真菌治疗q两性霉素B(0.5-0.8mg/kg/d,25mg/d)，由1mg/日起渐加量，加入葡萄糖液500ml中避光静脉缓滴6h以上；AmpB 0.51mg脑室引流管缓慢抽吸q氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)q氟康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mg bid)治愈标准n连续3次CSF涂片镜检（-）或抗原（-）协和医院隐球菌病例总结特点n一般情况：q26例（1981-102019-9）q男12例，女14例q平均年龄35.6（562岁）q12例有明确鸽子接触史n基础疾病：qSLE 12例qHIV/AIDS 4例q合并其他感染者 4例q无基础病 10例5 5例曾被误诊为结核性脑膜炎，例曾被误诊为结核性脑膜炎，6 6例曾被误诊为例曾被误诊为SLESLE脑病脑病临床表现：q发热24例，T 37.540.6，多为不规则发热q头痛23例q恶心、呕吐25例q颈部有抵抗感21例q脑膜刺激征16例q精神异常或意识障碍者14例q抽搐10例q视力异常8例q颅神经受累9例CSF检查检查qICP增高增高26例，平均例，平均260mmH2O，300mmH2O 15例例q微黄稍混微黄稍混8例例qWBC（10256）106/L，（2890）106/L，Mono为为主主18例例qGlu 0.3（0.10.72）g/L，90%，VDRL（+），FTA-ABS（+）p 5-10%脊髓痨或麻痹性痴呆者可以假阴性 实验室及辅助检查诊断依据q梅毒病史梅毒病史q神经梅毒症状有或无神经梅毒症状有或无qCSF异常异常nWBC 5/mm3,多数为淋巴细胞多数为淋巴细胞n蛋白含量增高蛋白含量增高nCSF-VDRL (+)推荐治疗方案p青霉素不过敏：p青霉素G,18-24 MU/日，3-4MU，静脉点滴，q4h，10-14日。或：p普鲁卡因青霉素2.4MU/日，肌肉注射；同时口服丙磺舒500 mg，10-14日。有专家建议，完成上述疗程后继予普鲁卡因青霉素有专家建议，完成上述疗程后继予普鲁卡因青霉素2.4MU/2.4MU/周，肌肉注周，肌肉注射，共射，共3 3周。周。p青霉素过敏：p头孢三嗪 2g/日，肌注或静点，10-14日 p孕妇需青霉素脱敏治疗反应治疗反应n每6月重复CSF检查，直至细胞数恢复正常nCSF中VDRL和蛋白下降缓慢n重复治疗q若治疗后6月CSF中细胞数不下降或2年内未降至正常q若治疗3月后炎性反应持续存在q若治疗6月后CSF VDRL增加4倍q若治疗前CSF VDRL1:16，2月后未达到2倍减低，12月后未达到4倍减低神经梅毒小结n临床表现多样，缺乏特异性n慢性CNS感染者若存在下列情况应警惕神经梅毒可能q既往皮肤梅毒病史的q年轻病人合并脑中风、痴呆者q性伴中有梅毒者n确诊后应规范治疗，定期随访莱姆病(Lyme disease)流行病学n致病微生物为伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)n由蜱（草爬子）叮咬传播n有季节性（多发生于春夏季节），地区性（林区）n临床表现为慢性炎症性多系统损害，早期特征主要为皮肤慢性游走性红斑，中后期则出现心脏、神经系统及关节受损的表现CNS受累的临床表现n约见于15%的患者，与皮疹同时或消退后16周出现n神经系统损害以脑膜炎、脑炎、颅神经炎、运动和感觉神经炎最为常见，可出现舞蹈症、小脑共济失调，出现脑膜刺激征、昏迷、面瘫或三叉神经痛等n有报道可引起中枢神经系统慢性感染，表现为器质性精神综合征或多发性硬化样综合征。诊断依据n流行病学史：林区接触史，蜱叮咬史n游走性环形红斑nCNS受累表现n血Lyme抗体1:256累及CNS的莱姆病的治疗n头孢三嗪，每日2g，1次静脉点滴，疗程1421天或n青霉素每日2000万U，分次静脉点滴，疗程1021天。本节重点nCNS感染是严重感染之一，临床医生需要保持高的警惕性n急性细菌性脑膜炎的早期经验性抗生素治疗非常重要n重视慢性脑膜炎的鉴别诊断谢谢docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu 更多精品资源请访问更多精品资源请访问