规范诊疗与收费行为-确保医保基金安全高效.pptx

规范诊疗与收费行为，确保医保基金安全高效实实事求是事求是,规规范管范管理理4321医保发展简况医保监管形势存在的主要现象下一步工作重点5建议和意见主要内主要内容容6医保医保发发展展简简况况1999200020032007湖南省城湖南省城镇职镇职工大病医工大病医疗疗互助互助暂暂行行 办办法（湘政法（湘政发发200015号号）关于关于实实施国家公施国家公务员务员医医疗补疗补助意助意见见的通知（湘政的通知（湘政发发200090号号）2007年湖南省年湖南省人民政府关于印人民政府关于印发发湖湖南南省省城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险试试 点点实实施施办办法法（试试行行）的的通通知知标标志志 着着我我省省城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险制制度度 的建的建立立湖南省建立城湖南省建立城镇职镇职工基本医工基本医疗疗保保险险 制度制度实实施意施意见见（湘政（湘政发发199915号号）国国务务院院办办公公厅厅关关于于建建立立新新型型农农村村合合作作医医 疗疗制制度度意意见见的的通通知知（国国办办发发20033号号）,决决定定在在全全国国建建立立新新农农合合制制度度，湖湖南南省省同同年年 试试点点”湖南省人湖南省人民政府关于整合城民政府关于整合城乡乡居民居民基基 本医本医疗疗保保险险制度的制度的实实施意施意见见（湘政（湘政发发 2016 14号号）基本医基本医疗疗保保险发险发展展201620182018年年10月月，根根据据湖湖南南省省 机机构构改改革革方方案案(简简称称方方 案案)，我我省省正正式式组组建建湖湖南南省省 医医疗疗保障局保障局。基本实现了医疗保险全覆盖截至2018年末，全国参保人数13.44亿人。其中职工医保3.17亿人；在职职工2.33亿人，退休人员8373万人截至2018年末，湖南省参保人数6838万人,其中职工 医保898万人；医保参保覆盖面稳定在95%以上。国家医保局办办公公室室规规划划财财务务 和法和法规规司司待遇保障待遇保障司司医医药药服服务务 管理管理司司医医药药价格价格和和 招招标标采采购购司司基金基金监监管管司司机关党机关党委委（人事司（人事司）负责机关日常运转，承担安全、保密、信访、政务公开和国际合作交流等工作。组织拟订医疗保障工作规划。承担机关和直属单位预决算、机关财务、资产管理、内部审计工作，推进医疗保障信息化建设。组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行 政应诉等工作。拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信 息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保 障领域违法违规行为。负责机关和在京直属单位的党群工作。承担机关和直属单位的人事管理、机构编制、教育培训、队伍建设等工作。拟订医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订长期护理保险制度改革方案并组织实施。人社部人社部国家国家卫计卫计委委国家国家发发改委改委民政部民政部城镇职工和城镇居民基 本医疗保险、生育保险 职责医药招标采购新型农村合作医疗药品和医疗服务价格管理职责医疗救助职责国家和省医国家和省医疗疗保障局的保障局的组组建，建，带带来全新的改来全新的改观观医医疗疗救助救助长长期期护护理理险险药药品和医用耗材招品和医用耗材招标标采采购购生育保生育保险险将将职职能切分、集中、整合、重构，能切分、集中、整合、重构，统统一由国家医保局管理一由国家医保局管理医医疗疗保保险险医医疗疗服服务项务项目定价目定价医医疗疗 保保障障 局局从从“保保险险”到到“保障保障”，不，不仅仅仅仅是一字之是一字之差差医保医保监监管形管形势势打打击击欺欺诈骗诈骗保是当前医保工作的重点之保是当前医保工作的重点之一一国家医疗保 障局正式成立后，召开的第一个全 国性会议，就是 打击欺诈骗保聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。（二）检查定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。9月11日国家医疗保障局下发了关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知（医保发2018 13号），本次专项行动由国家医疗保障局牵头，卫生健康、公安、药监等部门参加，成立专项行动部际领导小组沈阳医保骗保事件，使得专项行动进入新阶段：目前，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑 人已被抓获，警方依法传唤相关人员242名，刑事拘留37名；两名工作人员被移送市纪委监 委；市医保中心分管副主任、中心定点医疗机 构服务部两名负责人等3人被追责。胡静林局长亮相“部长通道”2018年我省全面加年我省全面加强强监监管管监管十二条举措、2018年强化监管年、百日攻坚战、开展专项行动等。截止2018年12月底，全省共实地检查协议医疗机构3654家、协议药店4314家、参保人员8万余人。共约谈整改医药机构1914家，通报批评912家，暂停 医保服务669家，解除服务协议84家，行政处罚300家；处理个人286人；追回基金损失8520万元；共计移交司法机关处理的案件23件。存在的主要存在的主要现现象象“天价天价帐单帐单”案案例例事件发生在2016年10 月，2017年底媒体曝光，国务院领导、省政府主要 领导分别批示严查，在业 内引起较大风波。“乱收费、多收费”问题，引起 社会关注热议。1、81岁高龄患者，在重症监护室（SICU）抢救治疗303天，住院总费用为60.44万元，平均1994元/天。2、确有需长时间在严密医学监测和照护下施治的指征，符合重症医学科建设和管理指南收治指征第二条要求。调查调查的主要情况的主要情况1、违规违规收收费费：“棉签、纱布一天就用了84包”实际是一个半月用量在其中一天的一次性补记；按照湖南省医疗服务价格实用 手册，棉签和纱布不属于收不属于收费项费项目目。2、计计费费不不规规范范：“小换药一天换了50次”，系负责记账的工 作人员未严格执行国家“一日一清单”制度，平时没按时计费，在 2016年3月13日一次性一次性补计补计前面一个半月的小换药50次。3、收、收费费不不规规范：范：80天内有1100次次冰敷记录，医嘱予以“冰敷、QH”持续治疗。时间为2016年1月29日15时开始，2016年3月14 日16时49分结束，共计1081小小时时。存在的主要存在的主要现现象象4、多收、多收费费：家属自带护垫仍收取相关费用，系科室医护沟通 不到位，医嘱未停医嘱未停一次性护垫导导致致计费计费；多收取多收取一次性耗材氧气管（湿化瓶）费用958.8元；另经查实，医院为该患者按医嘱实施了康复推拿治疗，但没有 治疗记录单、没有康复计划及病志记录，且将本应计入执行科室（中西医结合科、康复科）的5275元计入了外科重症监护室（SICU），医保局认定“其它推拿治疗费”5275元为违规收费。收费不规范，是大型医疗机构普遍存在的现象。存在的主要存在的主要现现象象多收多收费费：超出：超出实际实际，收取并未，收取并未发发生的生的费费用用有医嘱，有计费，但没有检查报告：两类：未执行，但没有及时退费；有意作假。多收多收费费：超出：超出实际实际，收取并未，收取并未发发生的生的费费用用患者主要诊断为颈椎病，共住院12 天，普通针刺每次五穴位，Qd，理 疗记录单显示部位为颈部，无穴位明 细。电脑计费普通针刺60次，多计48 次。多收多收费费：超出：超出实际实际，收取并未，收取并未发发生的生的费费用用患者住院3天，计费真空采血管410个，经查，实际使用10个。多收多收费费：超出：超出实际实际，收取并未，收取并未发发生的生的费费用用患者住院3天，气管 切开、重症监护，还 能步态平衡功能训练。例：岳阳市参保职工许XX，因主动脉夹层于2017年11月29日至12月6日在某三级医院住院治疗，12月1日行支架置入手术，实际使用分支型胸主动脉覆膜支架一枚。医疗总费用16.96万元，统筹基金支付4.37万元。经查，该患者实际使用耗材条形码、医嘱单、出库单、记账单上记载的耗材名称均不一致。其医嘱单为分叉型大动脉覆膜支架2套、镍钛支架系统2根；其出库单为 直管型覆膜支架HBB 1套、分叉型覆膜支架HBB 1套、分叉型覆膜支架HBL 2套；其 记账单为分叉型大动脉覆膜支架2套、血管支架1套。套收套收费费：将收：将收费费的的项项目、耗材、目、耗材、药药品等套用其他内容收品等套用其他内容收费费。套收套收费费：将收：将收费费的的项项目、耗材、目、耗材、药药品等套用其他内容收品等套用其他内容收费费。没有动静脉置管术，却有动静脉置管护 理收费，实际基本 上都是留置针套收套收费费：将收：将收费费的的项项目、耗材、目、耗材、药药品等套用其他内容收品等套用其他内容收费费。深部热疗重复收重复收费费：将已包含的收：将已包含的收费费内容再收内容再收费费。呼吸机辅助呼吸，同时收取 吸氧费。例：经同一切口进行的两种不同疾病的手术，主要手术按全价收，第二及以后手术按规定价格的50%收取；除项目说明中另有规定外，同一手术时间进行两个切 口的两种不同疾病手术，其中第二个切口按规定价格的70%收取；同一开放性手术 项目中有两个以上切口的手术，加收20%；双侧器官同时实行的手术，且计费单位 为“单侧”的，在相应单侧手术收费基础上加收70%（在说明中已注明的，仍按原 规定执行）。以上几种情况，麻醉费不再另外加收。还有其他很多不合理的现象，尤其是ICU、手术室、理疗.超超标标准收准收费费：超出物价：超出物价标标准（或者分解）收准（或者分解）收费费。下一步工作重下一步工作重点点医保医保监监管没有最管没有最严严，只有更，只有更严严全国全国飞飞行行检检查查专项专项治治理理逐步逐步统统一全国医保系一全国医保系统统医保医保监监管没有最管没有最严严，只有更，只有更严严信用等信用等级级制制度度两两试试点一示点一示范范监监管条例立法（管条例立法（处罚处罚到人到人）建建议议和意和意见见实实事求是，事求是，规规范管理范管理1、严格落实“三查八对”，不参与、不配 合任何作假行为 2、严格规范和落实医院物价计费、收费等 管理制度和流程3、进一步完善管理系统4、管好自己的签章和用户密码Thanks.感感谢对谢对医保事医保事业业的关的关爱爱和支持和支持！