AML精准诊疗.ppt

急性髓系白血病精准诊疗急性髓系白血病精准诊疗中国人民解放军总医院血液科中国人民解放军总医院血液科于于 力力 急性髓系白血病急性髓系白血病(AML)(AML)是一种高度异质性的疾病是一种高度异质性的疾病成人最常见的急性白血病年发病率：3-4例/10万人预后较差5年OS：50%老年患者2年OS：20%异质性明显2临床特征形态学免疫表型核型遗传学分子生物学AML的异质性Cagnetta A,et al.Leuk Res.2014;Naoe T,et al.Int J Hematol.2013.实验室实验室检查检查骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学(包括细包括细胞形态学、细胞化学、组胞形态学、细胞化学、组织病理学织病理学)血常规、血生化、血常规、血生化、出凝血检查出凝血检查免疫分型免疫分型分子学检测：分子学检测：C-KITC-KIT、FLT3-ITDFLT3-ITD、NPM1NPM1、CEBPACEBPA基因突变基因突变细胞遗传学细胞遗传学诊断、分型相关的分子标志检查诊断、分型相关的分子标志检查(如如PML/PML/RARRAR、AML1/ETOAML1/ETO、CBFb/MYH11CBFb/MYH11、MLLMLL重排等重排等)2实验室检查实验室检查细胞遗传学和分子生物学预后分层（细胞遗传学和分子生物学预后分层（2015NCCN2015NCCN）预后分层细胞遗传学分子遗传学低危inv(16)或t(16;16)t(8;21)t(15;17)正常染色体核型伴NPM1突变(无FLT3突变)或单纯CEBPA双等位基因突变中危正常核型8t(9;11)其他非良好和不良的异常t(8;21)、inv(16)、t(16;16)伴c-KIT突变高危复杂核型(3种异常)单倍体核型5，7，5q-，7q-除t(9;11)外的11q23异常Inv（3），t(3;3),t(6;9),t(9;22)正常染色体核型伴FLT3-ITD突变44AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级（B）年龄60岁AMLt(15;17)属良好核型；累及3种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。6FavorableUnfavorableNPM1突变FLT3-ITD突变CEBPAdmc-kit突变DNMT3A突变TET2突变TP53突变RUNX1突变ASXL1突变PHF6指导预后的分子生物学标志指导预后的分子生物学标志Chen Saijuan.Nat Genet.2011;Jay P.Patel,et al.N Engl J Med.2012 Ley TJ,et al.N Engl J Med.2010 Omar Abdel-Wahab,et al.Blood.2009Splicing factorsTET2/IDH2DNMT3aEZH2/ASXL1RUNX11,ETV6,etcSETBP1RAS pathwayJAK2/cMPL etcClonal Origin and Evolution in MDS-Darwinian Seletion/Evolution-NormalBMMDSAMLwalter et al.NEJM,2011 ProgressionHSCISTAuto-ImmunityAplasticAnemiaBMrecovery?基因组分析方法基因组分析方法：一代测序基因突变检测一代测序基因突变检测原始细胞数原始细胞数20%每次检测只能分析500bp每次价格500元仅用于热点突变的分析PCR8基因组分析方法：二代测序基因突变检测基因组分析方法：二代测序基因突变检测建立测序文库。高通量平行化测序。可用于多个突变位点的分析。以以TET2TET2基因突变为例基因突变为例9基因突变检测流程及检测报告基因突变检测流程及检测报告10l共选取共选取9595例中危例中危AMLAML样本进行检测，检测样本进行检测，检测流程如下：流程如下：白血病芯片建库白血病芯片建库NGS测序测序数据质控数据质控SNP CallingIndel CallingFLT3-ITD Calling变异过滤变异过滤数据库比对数据库比对形成检测报告形成检测报告样本样本TP53TP53突变与突变与AMLAML预后预后11Hou et al.Blood Cancer J 2015;5:e331.DNMT3A突变与突变与AML预后预后12N Engl J Med.2010;363(25):2424-2433DNMT3A突变预后差突变预后差DNMT3A是一个脱氮的甲基化转移酶是一个脱氮的甲基化转移酶Chen Saijuan.Nat Genet.2011;43(4):309-315.TET2突变与突变与AML预后预后TET2是TET（Ten-Eleven Translocation）蛋白家族成员之一，这类酶具有甲基化等表观遗传学修饰的功能Wen-Chien Chou,Blood.2011.TET2 TET2 突变预后较差13Part 1:Part 1:低危低危AMLAML诊治诊治14t(8;21)(q22;q22)&AML1-ETOt(8;21)(q22;q22)&AML1-ETO15Mitelman F,Heim S.Genes Chromosomes Cancer.1992 16Jourdan E,Dombret H*et al.Blood.2013,121(12):2213-23.国外国外国内国内Gong D,Yu Li*et al.Unpublished t(8;21)AMLt(8;21)AML预后（预后（DFSDFS）Multicenter Multicenter RetrospectiveRetrospective study of t(8;21)AML study of t(8;21)AML0101301301医院医院0202吉林大学第一医院吉林大学第一医院 0303河北医大附属二院河北医大附属二院0404307307医院医院0505海军总医院海军总医院 0606大连医大第一附属医院大连医大第一附属医院0707304304医院医院0808空军总医院空军总医院0909北京大学第三医院北京大学第三医院1010北京军区总医院北京军区总医院1111首都医科大学友谊医院首都医科大学友谊医院 1212卫生部北京医院卫生部北京医院1313中国科学院西苑医院中国科学院西苑医院1414中日友好医院中日友好医院1515北京同仁医院北京同仁医院17586t(8;21)AML&C-KIT t(8;21)AML&C-KIT（一代测序）（一代测序）19Gong D,Yu Li*et al.Revised 共有共有136例做了例做了C-KIT突变检测，突变率为突变检测，突变率为30%20t(8;21)AMLt(8;21)AML二代测序频率图二代测序频率图 (n=40n=40)巩固化疗阶段不同巩固化疗阶段不同阿糖胞苷阿糖胞苷剂量分组及数量剂量分组及数量21GroupGroupAra-C dosesAra-C dosesNo.of patientNo.of patientHDACHDAC2.0-3.0 g/m2.0-3.0 g/m2 2，q12hq12h，d1-3 or d1,3,5d1-3 or d1,3,55656MDACMDAC1-1.8 g/m1-1.8 g/m2 2 ，q12hq12h，d1-3 or d1,3,5d1-3 or d1,3,56767LDACLDAC0.5-0.8g/m0.5-0.8g/m2 2，q12hq12h，d1-3d1-32626SDACSDAC100-200mg/m100-200mg/m2 2，q12hq12h，d1-7d1-7106106TotalTotal255255Gong D,Yu Li*et al.Unpublished Ara-c Dose&t(8;21)AML without HSCT Ara-c Dose&t(8;21)AML without HSCT 22Gong D,Yu Li*et al.Unpublished 23 Ara-c Cycles in HDAC(Ara-c2-3g/m Ara-c Cycles in HDAC(Ara-c2-3g/m2 2)Gong D,Yu Li*et al.Unpublished HDACHDAC是是t(8;21)AMLt(8;21)AML最佳治疗选择吗？最佳治疗选择吗？24Allo-HSCT/Auto-HSCT/HDAC after CR1Allo-HSCT/Auto-HSCT/HDAC after CR1Gong D,Yu Li*et al.Unpublished AML1/ETOAML1/ETO通过募集通过募集DNMTDNMT抑制抑制PTENPTEN表达表达PI3K信号通路MDM2CyclinD1抑制凋亡抑制凋亡抑制分化抑制分化Li YH,Yu Li.*;Blood,2013PTENAML1ETODNMTPTEN启动子区PTEN研究进展进展26去甲基化药物诱导AML1-ETO阳性细胞凋亡的作用明显高于AML1-ETO阴性细胞WT5-AzaApoptosis(%)SKNO-siA/ESKNO-1U937U937-A/EPIANNEXIN V106%20.5%11.3%4.6%18.1%1.7%58.6%2.2%11.9%4.2%32.0%2.3%13.9%6.7%53.1%2.9%WTDACSKNO-siA/ESKNO-1U937-MockU937-A/EAE阴性AE阳性AE阴性AE阳性D-CAGD-CAG方案治疗复发难治方案治疗复发难治t t（8;21)AML8;21)AMLNo.agesex既往化疗史DAC+化疗Ara-C 剂量D-CAG+化疗方案前骨髓情况1疗后目前状态原始细胞%免疫:幼稚细胞%AE%原始细胞%免疫:幼稚细胞%AE%135男2个疗程IA、2个疗程Ara-C、1个FLAG500mg，d1-590.4髓外侵犯7831255CRCR243男12个DA1个MA3个HAVP16+Ara-C200mg，d1-59.0髓外侵犯18.4647CR1.200.022疗后CR0%3疗后待评价341男DA、IAAra-C1.5g2个H+FLAG200mg，d1-562.078.09250CR3.201.24异基因移植后417男MA、IA、IA、MAE20mg，d1-56881.0197PR24外周血1疗后结果待归520男DA、DA、DAC+H-AraDAC+Arac、1g，d1-559.6PR2.3702疗后C-KITC-KIT阴性阴性 t(8;21)AMLt(8;21)AML治疗临床试验治疗临床试验诱导治疗（DA 3+7方案）HDAC(2.0-3.0g/m2，q12h，d1,3,5)x3MRD+病人加用DAC维持治疗x2-328Part 2:Part 2:中危中危AMLAML诊治诊治29中危中危AMLAML二代测序基因突变分布二代测序基因突变分布30301医院结果医院结果Wang BH,Yu Li*et al.Oncotarget.2016 n=120 IR-AMLAMLAML基因突变与基因突变与OSOS关系关系31Wang BH,Yu Li*et al.Oncotarget.Revised 中危中危AMLAML根据基因突变的预后分层根据基因突变的预后分层32Wang BH,Yu Li*et al.Oncotarget.Revised n=9 12%n=42 56%n=24 32%单中心回顾性研究;125例CR1后接受移植AML患者;Allo-HSCT(n=52),Auto-HSCT(n=75)AML Allo-HSCT vs Auto-HSCTAML Allo-HSCT vs Auto-HSCTJing Y,Yu Li,Bone Marrow Transplantation；201333301医院结果医院结果34中危中危AMLAML自体移植与异基因移植疗效比较自体移植与异基因移植疗效比较EORTC/GIMEMAAML-10trialSuciu.S.BLOOD,8.2003中危中危AML Age60y CR1AML Age60y CR1后疗效比较后疗效比较35P=0.944P=0.001Dandan LI,Li YU*et al.Plos One 2015;10(7):e0132620.多中心前瞻性meta分析，417例细胞遗传学定义为中危AML CR1患者，MSD-Allo(n=183)，Auto(n=234)ER was defined as a BM count 5%at day+16.DR was defined as BM count 60y)l41例老年初治例老年初治AML患者，年患者，年龄龄61-88岁岁，中，中位年位年龄龄66岁岁l中危核型中危核型31例，例，低危低危2例，高危例，高危8例例301医院49AML突变频率突变频率(age2*109/LPatPat诊断诊断ageagesexsex初诊初诊1 1疗程后疗程后粒缺恢复粒缺恢复2 2疗程后疗程后3 3疗程后疗程后总疗程总疗程总生存期总生存期 (月月)并发症并发症1 1AML M2AML M27373女女85.2%85.2%CR(1.2%)CR(1.2%)1515天天CRCR3 37 7无无2 2AMLAML6060女女75.2%75.2%CR(0.4%)CR(0.4%)1616天天CRCRCR(0%)CR(0%)4 41515肺部真菌肺部真菌3 3AML M6AML M67575女女48.8%488%PR(23%)PR(23%)1414天天CR(2.8%)CR(2.8%)3 31414无无4 4AML M5AML M56161女女68.4%68.4%PR(11.6%)PR(11.6%)2222天天70%70%2 23 3无无5 5AML M5AML M55959男男82%82%CRCR(0.1%)(0.1%)3232天天未未继续继续治治疗疗1 12 2无无6 6AML M6AML M66161男男50%50%PRPR(18%)(18%)2828天天CR(1.45%)CR(1.45%)10%10%3 31111无无7 7AML M2AML M25757男男60.8%60.8%CRCR(2%)(2%)最低最低2.42.4CRCR(2%)(2%)CR(0.4%)CR(0.4%)3 31010无无8 8AML M5AML M56767男男28%28%CRCR(3.2%)(3.2%)7 7天天CR(0.4%)CR(0.4%)CR(2.4%)CR(2.4%)4 49 9无无9 9AML M4AML M45858女女41.6%41.6%PR(10%)PR(10%)3030天天CR(2%)CR(2%)2 21111无无1010AML M5AML M56464男男75%75%PR(18.8%)PR(18.8%)2323天天38%38%2 29 9无无1111AML M5AML M56969男男54.8%54.8%CR(0.4%)CR(0.4%)2424天天CR(0.8%)CR(0.8%)CR(1.2%)CR(1.2%)4 48 8无无1212AML M2AML M26565男男20.6%20.6%CRCR(4%)(4%)9 9天天CR(2%)CR(2%)CR(0%)CR(0%)4 41010肺部真菌肺部真菌1313AML M2AML M26767男男20%20%CR(2%)CR(2%)1010天天CR(0.4%)CR(0.4%)CR(0.4%)CR(0.4%)4 49 9无无1414AML M2AML M26565男男88.8%88.8%CR(2.4%)CR(2.4%)2020天天CR(1.8%)CR(1.8%)2 25 5无无1515AMLAML M2 M27777女女68%68%CRCR最低最低2.492.49-2 24 4无无1616AML M4AML M46262女女49.6%49.6%CRCR2626天天CR(2.4%)CR(2.4%)CR(3.2%)CR(3.2%)4 46 6无无1717AML M5AML M57272男男91.2%91.2%CR(1.2%)CR(1.2%)1616天天CR(2.4%)CR(2.4%)CR(0.4%)CR(0.4%)4 46 6轻轻度感染度感染1818AML-M2AML-M25959男男41%41%CR(2.4%)CR(2.4%)1717天天CR(2.0%)CR(2.0%)CR(0.4%)CR(0.4%)4 45.55.5药药物性肝物性肝损损害害1919粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤6262女女3 3x x6cm6cmCRCR最低最低2.872.87CRCRCRCR3 38 8无无2020AML-M2AML-M26060女女59.5%59.5%11.2%11.2%2424天天CR(2.8%)CR(2.8%)2 25 5无无DCAG治疗老年AML患者疗效（CR率70%）DCAG治疗老年治疗老年AML患者疗效患者疗效AB1-year 47.3%1-year 47.3%2-year 36.9%2-year 36.9%1-year 72.2%1-year 72.2%2-year 59.6%2-year 59.6%白细胞计数（白细胞计数（109/L109/L）血小板计数（血小板计数（109/L109/L）时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）DCAGDCAG治疗后血象变化情况治疗后血象变化情况总 结p介绍AML二代测序p低危AML分层诊治p中危AML分层诊治p高危AML分层诊治p老年AML分层诊治57宫丹博士宫丹博士李丹丹博士李丹丹博士汪变红博士汪变红博士1.1.提供病例提供病例1515家合作单位家合作单位 3.3013.301医院血液科医院血液科靖彧副主任医靖彧副主任医2.