造口并发症的处理.ppt

一、概述一、概述+造口+名称来源于希腊STOMAKOS+解释为“嘴”，意即用人工的方式作一个开口的意思。+例如：肠造口，利用外科手术方式在腹壁上人为开口，并把一段肠管拉 出腹腔，开口缝于腹壁，用于 排泄粪便或尿液。二、造口类型二、造口类型1.按造口的解剖位置分：胃造口、小肠造口（空肠造口、回肠造口）大肠造口（盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠造口）2.按造口的用途分：暂时性造口及永久性造口3.按造口的术式分：单腔造口、双腔造口及襻式造口胃造瘘回肠双口造瘘横结肠造瘘乙状结肠造瘘三、理想造口的特征三、理想造口的特征特征理想原理变化高度约12cm病人容易看见和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板开口位置在造口的最高点容易排空流出物进入造口袋开口在皮肤水平造口袋容易渗漏颜色红色血运好暂时性颜色改变可能是正常的，如贫血、婴幼儿啼哭时形状圆形所有造口底板均有圆形刻度，病人容易裁剪造口不规则，病人需要根据造口形状来裁剪底板位置位于腰线下的平坦部位皮肤皱褶、骨头隆凸、缝线脐部或伤口缝合处可能影响造口袋粘贴，在衣服下隐藏造口常见并发症及处理造口常见并发症及处理1.水肿 2.出血3.坏死 4.造口静脉曲张5.狭窄 6.回缩7.脱垂 8.皮炎9.造口旁疝 10.粘膜移位11.肉芽肿 12.皮肤粘膜分离1.1.造口水肿（造口水肿（STOMAL OEDEMASTOMAL OEDEMA）+通常发生于手术后早期，造口显示肿胀、绷紧+处理：轻微-不用处理 重度-高渗盐水湿敷 注意造口袋的裁剪技巧1.1.造口水肿造口水肿 （STOMAL OEDEMASTOMAL OEDEMA）+后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现全身水肿时。+处理：使用大容量造口袋，宜使用一件式造口袋 注意造口袋的裁剪技巧 注意保护2.2.出血（出血（STOMA BLEEDINGSTOMA BLEEDING）+通常在术后72小时内发生+临床症状：造口流出血液，从造口袋里收集到鲜红色血便，如大出血，量可较多（1小时100ml）。2.2.出血（出血（STOMA BLEEDINGSTOMA BLEEDING）原因+手术时止血不足，术后早期大出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落+患者有凝血障碍+渗血多源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉2.2.出血（出血（STOMA BLEEDINGSTOMA BLEEDING）+后期出现大出血，应检查是否消化道疾病引起+同时脐周静脉曲张的病人如损伤了造口周围曲张的静脉也会导致出血2.2.出血（出血（STOMA BLEEDINGSTOMA BLEEDING）处理1.查找出血原因2.密切观察：出血的量、颜色等，并做好记录和交班3.止血4.检查血液凝血功能情况5.大量渗血，则需入手术室治疗或输血2.2.出血（出血（STOMA BLEEDINGSTOMA BLEEDING）处理：1.造口粘膜渗血：+轻微渗血用棉球或纱布稍加压迫即可止血，效果欠佳可涂少许皮肤保护粉或使用藻酸盐敷料再进行按压+若渗血较多较频，可以用0.1%肾上腺素溶液浸湿的纱布或用云南白药粉外敷后用纱布压迫止血+清洗造口用柔软的抹布或草纸+避免造口的碰撞2.2.出血（出血（STOMA BLEEDINGSTOMA BLEEDING）2.严重出血：应即告知医生处理（拆去出血处皮肤与粘膜连接的缝线，找到出血动脉分支，结扎或电凝止血3.肿瘤或其他疾病引起的出血 处理：对症治疗原发病3.3.肠造口缺血（坏死）肠造口缺血（坏死）ISCHACMICISCHACMIC（NECROSISNECROSIS）+肠造口缺血坏死是肠造口手术最严重的早期并发症，往往发生在术后2448小时内+诊断：如造口粘膜暗红色或紫色，甚至黑色，失去光泽时，必须警惕造口缺血坏死3.3.肠造口缺血（坏死）肠造口缺血（坏死）ISCHACMICISCHACMIC（NECROSISNECROSIS）主要原因（早期与手术有关）肠段提出皮肤时，肠系膜张力过大或扭曲，动脉痉挛血流不畅，造成肠段缺血肠造口腹壁开口太小或缝合过紧，外置肠段系膜血管受挤压，影响血液循环行造口部分的肠段游离时，尤其在肠系膜脂肪较多肠系膜肥厚处，供应血管不能清晰识别时，易误伤或结扎供应该部分肠管的血管3.3.肠造口缺血（坏死）肠造口缺血（坏死）ISCHACMICISCHACMIC（NECROSISNECROSIS）主要原因（后期）+造口底板裁剪过小或坚硬+脱垂的造口，经常受到碰撞或摩擦导致护理措施：+评估造口的活力+去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素+心理护理+造口袋的选择3.3.肠造口缺血（坏死）肠造口缺血（坏死）ISCHACMICISCHACMIC（NECROSISNECROSIS）护理措施+频谱仪照射+局部缺血且限于粘膜，缺血部分会自动脱离，逐步清除脱落的坏死组织+缺血会引致皮肤粘膜分离，形成二期愈合，因此会有疤痕形成，日后造口可能会有回缩及狭窄+若是全层肠壁缺血（完全缺血坏死），则需要行手术切除4.4.皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离 （MUCOCUTANEOUS SEPARATIONMUCOCUTANEOUS SEPARATION）皮肤粘膜分离：是指肠造口处粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离。常发生于造口手术后早期诊断：肠造口处粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离4.4.皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离 （MUCOCUTANEOUS SEPARATIONMUCOCUTANEOUS SEPARATION）主要原因：+组织愈合差，造口局部缺血坏死+肠造口粘膜缝线脱落+肠造口处粘膜与腹壁皮肤的缝合处感染，形成脓肿+皮肤对缝线材料敏感+造口周围脓肿4.4.皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离 （MUCOCUTANEOUS SEPARATIONMUCOCUTANEOUS SEPARATION）护理措施：+棉签探查+逐步清除局部的黄色腐肉或坏死组织4.4.皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离 （MUCOCUTANEOUS SEPARATIONMUCOCUTANEOUS SEPARATION）护理措施（分离较浅者）+用NS将肠造口粘膜分离出彻底冲洗干净、抹干+使用藻酸盐敷料或撒亲水性敷料类粉剂+用防漏膏/防漏条/保护剂遮挡+粘贴一件式造口袋，避免排泄物污染、促进伤口愈合+一般每2天更换造口袋+有渗漏随时更换4.4.皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离 （MUCOCUTANEOUS SEPARATIONMUCOCUTANEOUS SEPARATION）+皮肤粘膜分离处愈合是二期愈合，故会有疤痕形成，日后造口可能会有回缩及狭窄，指导病人定期复查，发现狭窄及时指导扩肛，预防造口狭窄加重5.5.造口回缩（造口回缩（RETRACTIONRETRACTION）回缩：是造口内陷低于皮肤表层，容易引起 渗漏，导致造口周围皮肤损伤和病人情绪 干扰诊断：造口内陷低于 皮肤表层5.5.造口回缩（造口回缩（RETRACTIONRETRACTION）主要原因：+肠游离不充分，产生牵拉力+肠系膜过短+造口周边缝线愈合不良，引致疤痕组织形成+襻式造口的支架管过早除去+体重急剧增加5.5.造口回缩（造口回缩（RETRACTIONRETRACTION）护理措施+非严重病例选用凸面造口用品+乙状结肠造口皮肤有持续损伤者，可考虑结肠灌洗+皮肤有损伤者，可用皮肤保护粉或无痛保护膜+减体重+严重病例可能需要手术治疗6.6.皮炎皮炎1.刺激性皮炎 由于粪水经常接触皮肤而引起造口周围皮肤的糜烂。发生率高达34%。原因：排泄物不能及时有效收集 缝线未及时清除 使用方法不良 造口周围皮肤皱褶 造口回缩、凹陷 1.刺激性皮炎 处理 检查刺激源并去除原因 治疗皮肤问题 选择适当的造口用品 指导病人适当的换袋技术 2.过敏性皮炎u原因：对造口袋底板过敏；对整个造口袋过敏u处理：询问过敏史，去除过敏原使用棉布套，过敏处用皮肤保护粉外涂类固醇药物，必要时请皮肤科会诊新产品过敏试验 17.17.造口旁疝造口旁疝u原因：手术操作 造口位置选择不当 其它原因：术后慢性咳嗽、腹胀、伤口感染17.17.造口旁疝造口旁疝u处理：术后 68 周应避免提举重物 选用合适的造口袋，宜用较软的底板 指导换袋技巧，如镜子帮助 观察肠梗阻的症状和体征 减轻腹压，治疗慢性便秘和咳嗽 咳嗽时用手按压造口部位 腹带扶托，必要时手术治疗