急性胸痛急救处理.ppt

急性胸痛患者的急救护理急性胸痛患者的急救护理 急诊科 张建威急诊常见的高危、低危胸痛急诊常见的高危、低危胸痛胸痛的特征胸痛的特征心梗患者的评估、症状及处理流程心梗患者的评估、症状及处理流程主动脉夹层的分型及处理主动脉夹层的分型及处理肺栓塞的诊断及处理肺栓塞的诊断及处理内容内容急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、（UAP、AMI)，约占45%。高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸低危胸痛低危胸痛 消化系统疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：精神因素：恐惧、抑郁恐惧、抑郁急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（EKGEKG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度判断危险度有助于胸痛的诊断有助于胸痛的诊断 和鉴别诊断和鉴别诊断疼痛的部位与放射部位疼痛的部位与放射部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及诱发因素、缓解方式疼痛的时间及诱发因素、缓解方式疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史 胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛胸痛的性质胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息 感。感。主动脉瘤：主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛：胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：肌痛：酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 l胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。气管、支气管、胸膜疾病所致。l 胸痛常伴吞咽困难：胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的食管、纵隔疾病所致的l 胸痛常伴有咯血：胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。l 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变l 胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和 (或或)冠冠心心病病史史：心心绞绞痛痛、心心肌肌梗死梗死胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺肺炎炎、气气胸胸、胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞、过度换气综合征等过度换气综合征等 胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位位；食管裂孔疝立位食管裂孔疝立位心源性胸痛的急诊评价方法心源性胸痛的急诊评价方法病史、查体病史、查体 1212导导 ECGECG(动态观察动态观察)-30%)-30%心肌缺血心肌缺血STST抬高抬高血清标志物检测血清标志物检测(TNT(TNT、TNITNI、心肌酶谱、心肌酶谱)核素检查核素检查 若胸痛经动态观察若胸痛经动态观察ECGECG等无变化，考虑非心源性胸痛等无变化，考虑非心源性胸痛心绞痛心绞痛疼疼痛痛常常因因用用力力、劳劳累累、饱饱食食、情绪激动而诱发情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上、中段疼痛部位在胸骨上、中段 疼疼痛痛持持续续时时间间约约1 15 5分分钟钟，休休息息或或含含服服硝硝酸酸甘甘油油后后1 13 3分分钟内钟内可缓解症状可缓解症状 发发作作时时心心电电图图检检查查可可见见S ST T段压低和段压低和T T波改变波改变 心肌酶学无改变心肌酶学无改变急性心肌梗死急性心肌梗死胸胸痛痛的的性性质质和和部部位位与与心心绞绞痛痛相相似似，但但较较剧剧烈烈而而持持久久，持持续时间达续时间达数小时至数日数小时至数日休息或含服硝酸甘油不能缓解休息或含服硝酸甘油不能缓解常常伴伴有有发发热热、恶恶心心、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、呼呼吸吸困困难难、心心律律不齐、血压降低、心力衰竭等不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变心电图和酶学检查有相应的特异性演变硝酸甘油的注意事项硝酸甘油的注意事项用药期间严密监测生命体征和心电图变化用药期间严密监测生命体征和心电图变化舌下含服或使用硝酸甘油气雾剂舌下含服或使用硝酸甘油气雾剂静脉滴注一般从静脉滴注一般从5-10ug/min5-10ug/min开始，每开始，每5-105-10分钟增加分钟增加10ug/min10ug/min（直到心绞痛缓解或出现明显的副作用，收缩压90mmhg或下降幅度比原始血压超过30）严重心动过缓、心动过速、有心衰竭伴前壁心肌梗死严重心动过缓、心动过速、有心衰竭伴前壁心肌梗死患者禁用患者禁用早期急性心梗的初始评估早期急性心梗的初始评估患者到达急诊的患者到达急诊的1010分钟内完成：分钟内完成：监测生命体征和氧饱和度建立静脉通路病史询问和体检采集血标本完成溶栓治疗清单做好PCI治疗和溶栓的准备急性心梗心电图特征急性心梗心电图特征异常宽而深的异常宽而深的Q Q波波STST段弓背向上，明显抬段弓背向上，明显抬高高T T波倒置波倒置心电图心梗部位辨别心电图心梗部位辨别前间壁：前间壁：V1-V3出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置前壁：前壁：V3-V5出现典型的病理性Q波，ST段抬高和T波倒置前侧壁：前侧壁：V5、V6、aVL和导联出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置下壁：下壁：、和aVF出现上述改变心梗患者高危度的评估心梗患者高危度的评估发作时发作时STST段抬高段抬高1mm1mm胸痛胸痛 2020分钟分钟CK-MBCK-MB及及TnTTnT明显升高明显升高急性心梗的急性心梗的4D4D流程流程患者进入急诊大门患者进入急诊大门快速做出诊断快速做出诊断快速做出使用溶栓剂决定快速做出使用溶栓剂决定快速取到溶栓剂快速取到溶栓剂急性心梗的并发症急性心梗的并发症心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭心源性休克心源性休克室间隔穿孔室间隔穿孔乳头肌断裂乳头肌断裂急性心肌梗死急诊处理急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、检查：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质再灌注治疗再灌注治疗u静脉溶栓静脉溶栓u急诊急诊PTCAPTCAu静脉溶栓静脉溶栓+急诊急诊PTCAPTCAu急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克休克心肌再灌注的目标心肌再灌注的目标30分钟内给予溶栓治疗分钟内给予溶栓治疗90分钟内行分钟内行PCI心梗患者的安全转运心梗患者的安全转运转运前：转运前：u向患者及家属做好解释，签字知情同意u医务人员陪同，携带治疗用物（急救设备、监护设备、除颤仪、药物等）u通知相应科室和转运电梯u记录转运前生命体征心梗患者的安全转运心梗患者的安全转运转运中：转运中：u保持静脉通畅u途中避免颠簸u密切观察生命体征，尤其心电图的变化u病情变化是迅速抢救心梗患者的安全转运心梗患者的安全转运转运到达：转运到达：将患者搬运至病床，避免患者活动严格交接班：严格交接班：患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等主动脉夹层主动脉夹层l本病多见于本病多见于4040岁以上的男性，多有高血压和动脉粥岁以上的男性，多有高血压和动脉粥 样硬化病史样硬化病史l突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射lX X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽lUCGUCG、CTCT、MRIMRI明确诊断明确诊断l主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率主动脉夹层主动脉夹层分型：分型：型：起源于升主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉并累及腹主动脉型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉型：起源于胸部降主型：起源于胸部降主动脉动脉A型：未累及腹主动型：未累及腹主动脉脉B型：累及腹主动脉型：累及腹主动脉主动脉夹层主动脉夹层主动脉重要分支口狭窄主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死或闭塞至器官缺血坏死A A型可致冠脉口闭塞，导型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死致心肌梗死死亡率高，死亡率高，65-70%65-70%死于死于急性期，未及时治疗的急性期，未及时治疗的病人病人2525死于死于2424h h之内之内主动脉夹层的处理主动脉夹层的处理 镇静、镇痛：镇静、镇痛：吗啡吗啡 控制血压：控制血压：硝普钠硝普钠 控制心率：控制心率：受体阻滞剂受体阻滞剂 介入与外科治疗：介入与外科治疗：u主动脉近端（主动脉近端（DebakeyDebakey 型和型和型）：型）：手术手术uDebakeyDebakey 型：型：介入介入肺栓塞肺栓塞l主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。l D D二聚体初步筛选二聚体初步筛选,D-D-dimerdimer 500500 /L/L可排除可排除PEPE l ECG ECG S SQ QT T少见，少见，V1-V1-ST-TST-T改变改变l 血气分析血气分析l X X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜l 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊肺栓塞肺栓塞心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重急性肺动脉高压和右心负荷过重 S SQ QT T肺栓塞的处理肺栓塞的处理l镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护l抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰l以抗凝为主：静脉肝素（以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5）口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）Thank Thank you you！