浆-细-胞-疾-病.ppt

浆浆 细细 胞胞 疾疾 病病浆细胞疾病浆细胞疾病多发多发多发多发性骨髓瘤性骨髓瘤性骨髓瘤性骨髓瘤孤孤孤孤立性浆细胞瘤立性浆细胞瘤立性浆细胞瘤立性浆细胞瘤WaldenstromsWaldenstroms 巨巨巨巨球蛋白血症球蛋白血症球蛋白血症球蛋白血症重重重重链病链病链病链病原发性原发性原发性原发性淀粉样变淀粉样变淀粉样变淀粉样变(AL type)(AL type)意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病 多多 发发 性性 骨骨 髓髓 瘤瘤肿瘤肿瘤性浆细胞疾病性浆细胞疾病 单克隆单克隆单克隆单克隆 B B 细胞细胞细胞细胞 分泌分泌分泌分泌免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白年龄年龄常常50岁岁 男男男男性性性性 女性女性女性女性(3:2)(3:2)美国美国美国美国黑人黑人黑人黑人 高高高高加索人加索人加索人加索人(2:1)(2:1)发病发病率率 每每每每年年年年13,800 13,800 新新新新发病例发病例发病例发病例死亡死亡率率 每年每年每年每年10,900 10,900 例例例例多多 发发 性性 骨骨 髓髓 瘤瘤浆浆细胞分泌单克隆免疫球蛋白细胞分泌单克隆免疫球蛋白 IgGIgG 55%,55%,IgAIgA 25%,25%,轻轻轻轻链链链链 15%15%IgDIgD,IgEIgE,IgMIgM 不不不不常见常见常见常见血清蛋白电泳上单株峰血清蛋白电泳上单株峰 M M 蛋白蛋白蛋白蛋白(5g/L)(5g/L)轻轻链分泌至尿中链分泌至尿中 BenceBence Jones Jones 蛋白蛋白蛋白蛋白临床表现临床表现常见表现常见表现骨痛和病理性骨折骨痛和病理性骨折贫血和骨髓造血衰竭贫血和骨髓造血衰竭免疫缺陷和中性粒细胞减少引起感染免疫缺陷和中性粒细胞减少引起感染肾功能损伤肾功能损伤少见表现少见表现急性高钙血症急性高钙血症全身性高粘滞性综合征全身性高粘滞性综合征神经系统病变神经系统病变淀粉样变淀粉样变凝血改变凝血改变临临 床床 表表 现现骨痛骨痛:70%由于活动引起骨痛由于活动引起骨痛病理性骨折病理性骨折由骨髓瘤细胞产生由骨髓瘤细胞产生OAF激活破骨细胞引起激活破骨细胞引起易感染因素易感染因素:低球蛋白血症低球蛋白血症.如不包括如不包括M 蛋白蛋白抗原抗体反应差抗原抗体反应差,中性粒细胞功能异常中性粒细胞功能异常Pneumococcus,S.aureus,GN aerobes-Pneumonia,Pyelonephrits临临 床床 表表 现现肾功能衰竭肾功能衰竭:25%多种因素导致多种因素导致高钙血症高钙血症,高尿酸血症高尿酸血症,反复反复 感染感染轻链产生的肾小管损伤轻链产生的肾小管损伤2 型远曲小管受损型远曲小管受损,非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿贫血贫血:80%正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血骨髓病性骨髓病性;由骨髓瘤细胞分泌细胞因子的抑制作用由骨髓瘤细胞分泌细胞因子的抑制作用.仅在晚期病例中白细胞仅在晚期病例中白细胞/血小板减少血小板减少.Lytic lesions(Punched out lesions)on X Ray.Vertebral collapse secondary to osteoporosis/pathological fractureProtein Electropheresis(PEP):Apply serum or urineStainScanproteins separated according to charge and size正常血清蛋白电泳12白蛋白Tracing of serum protein electrophoresis-abnormalAlbumin12M spikeStained gelimagePatient#1 stain#1 scan2例多发性骨髓瘤患者血清蛋白电泳例多发性骨髓瘤患者血清蛋白电泳Patient#2 stain#2 scan1.正常血清正常血清 2.多克隆免疫球蛋白增高症多克隆免疫球蛋白增高症 3.单克隆峰单克隆峰 4.尿中尿中Bence Jones 蛋白蛋白产生产生 M 蛋白的疾病蛋白的疾病 稳定产物稳定产物 意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病 冒烟型多发性骨髓瘤冒烟型多发性骨髓瘤 进展性产物进展性产物 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(IgG,IgA,轻链型轻链型,IgD,IgE)浆细胞白血病浆细胞白血病 骨孤立性浆细胞瘤骨孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 Waldenstrms 巨球蛋白血症巨球蛋白血症(IgM)慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病;恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 原发性淀粉样变原发性淀粉样变;轻链病轻链病非肿瘤性疾病非肿瘤性疾病 肝硬化肝硬化,Sarcoid,克隆氏病克隆氏病M 蛋白蛋白M 蛋白量蛋白量-肿瘤负荷指标肿瘤负荷指标可能是蛋白分子整个部分或一部分可能是蛋白分子整个部分或一部分 IgA IgDPlasma cell myeloma-lytic lesions in the skullPlasma cell myeloma-collapse of vertebral bodyPlasma cell myeloma-pathologic fracture of acromial process of the scapula外外 周周 血血 涂涂 片片多发多发性骨髓瘤性骨髓瘤 骨骨髓活检髓活检多发多发性骨髓瘤骨髓涂片性骨髓瘤骨髓涂片 低低倍镜倍镜多发多发性骨髓瘤骨髓涂片性骨髓瘤骨髓涂片 高高倍镜倍镜细胞浆免疫球蛋白染色细胞浆免疫球蛋白染色Kappalambda多发多发性骨髓瘤的诊断性骨髓瘤的诊断至少至少至少至少 一一一一项主要标准项主要标准项主要标准项主要标准和和和和一项次要标准一项次要标准一项次要标准一项次要标准 或者或者或者或者三三三三项次要标准项次要标准项次要标准项次要标准 伴有症状、病情进展的患者伴有症状、病情进展的患者伴有症状、病情进展的患者伴有症状、病情进展的患者 多发多发性骨髓瘤的诊断标准性骨髓瘤的诊断标准主要主要标准标准骨髓骨髓骨髓骨髓中浆细胞增多中浆细胞增多中浆细胞增多中浆细胞增多 30%30%组织组织组织组织活检中浆细胞瘤活检中浆细胞瘤活检中浆细胞瘤活检中浆细胞瘤血清蛋白电泳中出现单克隆丙种球蛋白峰血清蛋白电泳中出现单克隆丙种球蛋白峰血清蛋白电泳中出现单克隆丙种球蛋白峰血清蛋白电泳中出现单克隆丙种球蛋白峰 IgGIgG 3.5 3.5 g/dLg/dL;IgAIgA 2.0 2.0 g/dLg/dL;尿尿尿尿中中中中kappakappa 或或或或 lambdalambda 轻轻轻轻链链链链1.0 g/24hr1.0 g/24hr多多发性骨髓瘤发性骨髓瘤病理病理学改变学改变骨髓骨髓 涂涂涂涂片中有不典型的浆细胞片中有不典型的浆细胞片中有不典型的浆细胞片中有不典型的浆细胞 包括包括包括包括细胞浆内和细胞核内改变细胞浆内和细胞核内改变细胞浆内和细胞核内改变细胞浆内和细胞核内改变细胞细胞遗传学遗传学 多多多多项和不同类型的染色体异常项和不同类型的染色体异常项和不同类型的染色体异常项和不同类型的染色体异常白白细胞介素细胞介素6(IL-6)介介导的作用导的作用 破破破破骨细胞激活骨细胞激活骨细胞激活骨细胞激活多发性骨髓瘤的诊断标准多发性骨髓瘤的诊断标准Kyle RA et al Brit J haematol 2003;血清和血清和/或尿中有副蛋白或尿中有副蛋白骨髓中克隆性浆细胞骨髓中克隆性浆细胞骨髓瘤骨髓瘤 相关器官或组织损伤相关器官或组织损伤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 相关的器官损伤相关的器官损伤血清钙升高血清钙升高(2.7 mmol/l)肾功能不全肾功能不全(血清肌酐血清肌酐 180m mmol/l)贫血贫血(Hb 低于正常水平低于正常水平2 g/dl 或或 10%浆细胞浆细胞 骨髓瘤的临床表现骨髓瘤的临床表现 加上以下至少一项加上以下至少一项:血清血清 M 带带(IgG 30 g/l;IgA 20 g/l)尿尿 M 带带(Bence Jones 蛋白尿蛋白尿)骨骼上有溶骨性病灶骨骼上有溶骨性病灶 多发性骨髓瘤的预后多发性骨髓瘤的预后不良预后因素不良预后因素细胞遗传学细胞遗传学:染色体染色体11号和号和13号异常号异常beta-2 微球蛋白微球蛋白 2,5 ug/ml多发性骨髓瘤的标准治疗多发性骨髓瘤的标准治疗是否需要治疗是否需要治疗?对于某个个体对于某个个体,什么是最佳治疗什么是最佳治疗?了解常规化疗的作用了解常规化疗的作用了解大剂量化疗的作用了解大剂量化疗的作用维持治疗的策略维持治疗的策略复发时挽救治疗复发时挽救治疗是否需要治疗是否需要治疗?意义未明的单株峰丙种球蛋白病意义未明的单株峰丙种球蛋白病 no无症状无症状(冒烟型冒烟型)骨髓瘤骨髓瘤 no多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤-yes治治 疗疗 目目 标标止痛止痛水化水化高钙血症高钙血症肾功能损伤肾功能损伤感染感染局部放射治疗局部放射治疗化学治疗化学治疗预防将来骨折预防将来骨折多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤:初期化疗的选择初期化疗的选择马尔法兰和强的松马尔法兰和强的松C-weeklyVAD 或或 VAD-样方案样方案联合化疗联合化疗马尔法兰马尔法兰1960年来首选治疗年来首选治疗一般与强的松联合一般与强的松联合,每每4-6 周口服周口服4天天对对65 岁的患者治疗保持指标在正常岁的患者治疗保持指标在正常水平水平多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤:有效的化疗药物有效的化疗药物烷化剂烷化剂马尔法兰马尔法兰环磷酰胺环磷酰胺Mechlorethamine(二氯甲基二乙胺二氯甲基二乙胺)卡氮芥卡氮芥长春碱类长春碱类长春新碱长春新碱蒽环类蒽环类阿霉素阿霉素去甲氧柔红霉素去甲氧柔红霉素糖皮质激素糖皮质激素强的松龙强的松龙地塞米松地塞米松联合化疗方案联合化疗方案 VMCP/VBAP长春新碱长春新碱,马尔法兰马尔法兰,环磷酰胺环磷酰胺,卡氮芥卡氮芥,阿霉素和强的松阿霉素和强的松VBMCP(M-2)长春新碱长春新碱,卡氮芥卡氮芥,马尔法兰马尔法兰,环磷酰胺和环磷酰胺和强的松强的松ABCM阿霉素阿霉素,卡氮芥卡氮芥,环磷酰胺和马尔法兰环磷酰胺和马尔法兰联合化疗联合化疗 总结总结Meta-分析提示联合化疗并没有优势分析提示联合化疗并没有优势大样本临床试验提示联合化疗大样本临床试验提示联合化疗:在老年人中毒性更大在老年人中毒性更大在年轻人中获得更高有效率在年轻人中获得更高有效率在晚期疾病中可能获得更高疗效在晚期疾病中可能获得更高疗效C-weekly单药环磷酰胺单药环磷酰胺比马尔法兰较少骨髓抑制比马尔法兰较少骨髓抑制每周剂量每周剂量200-500mg/m2能够达到长久的部分缓解能够达到长久的部分缓解VAD 方案方案长春新碱和阿霉素连续输注长春新碱和阿霉素连续输注 4 天天 地塞米松口服地塞米松口服 4 天天60-80%总有效率总有效率10-25%完全缓解率完全缓解率快速有效快速有效:12 周周对干细胞无毒性对干细胞无毒性大剂量化疗和自体干细胞移植大剂量化疗和自体干细胞移植起始治疗有效后动员和采集干细胞起始治疗有效后动员和采集干细胞大剂量马尔法兰大剂量马尔法兰(200mg/m2)回输干细胞回输干细胞高完全缓解率高完全缓解率(25-80%)中数有效期中数有效期 2-3 年年大剂量马尔法兰治疗的大剂量马尔法兰治疗的随机临床试验随机临床试验FrenchBritishItalian大大剂量化量化疗与常与常规化化疗比比较AutoSCT has provided a better CR rate and a survival advantage than conventional chemotherapy.IFM90 trialCC(n=100)AutoSCT(n=100)pCR+VGPRPR7-yr EFS7-yr OS14(5+9)438%(med,18 m)25%(med,44 m)38(22+16)4316%(med,28 m)43%(med,57 m)0.010.010.03nHowever,the majority of patients receiving autoSCT,especially in patients with 13 or high presenting level of 2-MG,eventually experienced relapse or progression of their disease(median EFS 3 years,no plateau).大大剂量化量化疗与常与常规化化疗比比较大剂量化疗和自体干细胞移植大剂量化疗和自体干细胞移植:总有效率和完全缓解率高总有效率和完全缓解率高有效期延长有效期延长(特别是完全缓解期特别是完全缓解期)相对低毒性相对低毒性若达到完全缓解若达到完全缓解,生活质量高生活质量高非治愈性非治愈性异基因干细胞移植异基因干细胞移植适合年龄适合年龄 55 岁患者岁患者33%机会获得长久的缓解并有可能治愈机会获得长久的缓解并有可能治愈 33%机会复发机会复发33%发生治疗相关死亡发生治疗相关死亡感染或感染或GvHD异基因干细胞移植异基因干细胞移植:总有效率和完全缓解率高总有效率和完全缓解率高有效期延长有效期延长治疗相关致病率和死亡率显著增高治疗相关致病率和死亡率显著增高有可能治愈有可能治愈异基因移植异基因移植 vs 自体移植自体移植Bjorkstrand et al Blood 1996;88:4711-18异基因移植自体移植患者数患者数189189中数年龄中数年龄4349P=0.0001总有效率总有效率72%86%P=0.001完全缓解率完全缓解率48%40%ns疾病进展期疾病进展期56 mo23 moP=0.002中数生存期中数生存期18 mo34 moP=0.001治疗相关死亡治疗相关死亡41%13%P=0.0001沙利度胺1950s 生产生产,批准作为镇静药批准作为镇静药,无明显毒性无明显毒性.治疗妊娠妇女的妊娠性呕吐和失眠治疗妊娠妇女的妊娠性呕吐和失眠.新生儿发生短臂病例迅速增加新生儿发生短臂病例迅速增加.1960s 发现沙利毒胺有致畸作用和抗血管生发现沙利毒胺有致畸作用和抗血管生成成.全世界禁止前全世界禁止前,已有已有 12,000 新生儿畸形新生儿畸形,短短臂臂,面部畸形和器官缺陷面部畸形和器官缺陷.沙利度胺沙利度胺 1998 年沙利度胺再次批准为治疗麻风病年沙利度胺再次批准为治疗麻风病.新的研究显示沙例度胺在治疗新的研究显示沙例度胺在治疗 AIDS,不同不同类型癌症和许多其他疾病中有作用类型癌症和许多其他疾病中有作用.在癌细胞理论中在癌细胞理论中,这些癌细胞需要持续性血这些癌细胞需要持续性血液供应才能生长为肿块液供应才能生长为肿块.沙利毒胺能够中断沙利毒胺能够中断血管生长血管生长,使癌细胞缺乏营养死亡使癌细胞缺乏营养死亡.沙利度胺治疗多发性骨髓瘤 病人和治疗多发性骨髓瘤病人骨髓中血管形成增加多发性骨髓瘤病人骨髓中血管形成增加.癌细胞的播散到全身是通过血管来完成癌细胞的播散到全身是通过血管来完成.这些导致研究者使用抗血管形成药物来这些导致研究者使用抗血管形成药物来治疗治疗.沙利度胺治疗多发性骨髓瘤 84 例先前使用过大剂量化疗的晚期骨髓瘤例先前使用过大剂量化疗的晚期骨髓瘤病人病人口服沙利度胺单药治疗口服沙利度胺单药治疗.200 mg.起始剂量起始剂量.以后每两个星期增加以后每两个星期增加 200 mg.最终剂量为最终剂量为 800 mg.沙利度胺治疗多发性骨髓瘤评价包括全血细胞计数评价包括全血细胞计数 肝肾功能肝肾功能M蛋白水平蛋白水平活检骨髓活检骨髓 中浆细胞中浆细胞%和血管数和血管数.这些检查在头两个月中每周一次这些检查在头两个月中每周一次,以以后每月一次后每月一次.结果结果M蛋白水平 27 例病人例病人(32%)M蛋白水平下降至少蛋白水平下降至少 25%.M蛋白水平下降不足蛋白水平下降不足 25%视为沙利度胺无效视为沙利度胺无效.二例病人获得完全缓解二例病人获得完全缓解,意味着意味着 90%M蛋白下蛋白下降降.结果结果骨髓疗效骨髓疗效定义为骨髓中降细胞水平低于骨髓疗效定义为骨髓中降细胞水平低于 5%.81%病人中病人中M蛋白水平与骨髓疗效蛋白水平与骨髓疗效一致一致.结果结果骨髓中微血管密度 经过治疗发现骨髓中微血管密度与骨经过治疗发现骨髓中微血管密度与骨髓中浆细胞比例有关髓中浆细胞比例有关.沙利度胺的不良反应沙利度胺的不良反应大多数不良反应轻度大多数不良反应轻度中毒中毒.三分之一以上病人发生便秘三分之一以上病人发生便秘,乏力乏力,虚弱虚弱和疲乏和疲乏.10%以下病人有严重不良反应以下病人有严重不良反应.9例病人不能耐受该药物例病人不能耐受该药物.对癌细胞的活性对癌细胞的活性沙利度胺抑制肿瘤坏死因子的产生沙利度胺抑制肿瘤坏死因子的产生.增加白细胞介素增加白细胞介素 10 的产生的产生.加强刺激细胞毒加强刺激细胞毒T 细胞介导的细胞免细胞介导的细胞免疫疫.沙利度胺和沙利度胺和T 细胞之间的作用如干扰细胞之间的作用如干扰素一样增加细胞因子水平素一样增加细胞因子水平.沙利度胺增加淋巴细胞沙利度胺增加淋巴细胞,CD8 和和 CD4 T 细胞计数细胞计数.Novel Treatments结论结论这研究显示沙利度胺在骨髓瘤病人中这研究显示沙利度胺在骨髓瘤病人中具有显著的抗肿瘤活性具有显著的抗肿瘤活性.10%病人获得完全缓解或接近完全缓病人获得完全缓解或接近完全缓解解.32%M 蛋白明显下降伴随骨髓中浆细蛋白明显下降伴随骨髓中浆细胞比例下降和胞比例下降和h血红蛋白上升血红蛋白上升.沙利度胺现在被用来联合化疗治疗许沙利度胺现在被用来联合化疗治疗许多不同种癌症多不同种癌症.维持治疗维持治疗化疗化疗 a-a-干扰素干扰素沙利度胺沙利度胺(Thalidomide)-干扰素在多发性骨髓瘤中有效药物在多发性骨髓瘤中有效药物与起始治疗联用增加疗效但毒性也增加与起始治疗联用增加疗效但毒性也增加用干扰素维持治疗用干扰素维持治疗6个月延长起始治疗的有个月延长起始治疗的有效期效期(平台期平台期)如其他维持治疗一样如其他维持治疗一样,少量增加总生存率少量增加总生存率多发性骨髓瘤治疗多发性骨髓瘤治疗支持治疗支持治疗双磷酸盐双磷酸盐,降钙素降钙素人重组促红细胞生成素人重组促红细胞生成素免疫球蛋白免疫球蛋白血浆置换血浆置换放射治疗放射治疗双磷酸盐治疗双磷酸盐治疗减少脊柱骨折减少脊柱骨折,骨痛和高钙血症的发生率骨痛和高钙血症的发生率在诊断时开始使用在诊断时开始使用临床应用中未证实口服骨磷静注帕米磷酸临床应用中未证实口服骨磷静注帕米磷酸/唑来磷酸何者为优唑来磷酸何者为优.持续时间未确定持续时间未确定.MRC 骨膦临床试验McCloskey et al Brit J haematol 1996可评价患者数新发生骨折数(%)骨折数对照组对照组10960(55)146骨膦骨膦10841(38)80统计学意义统计学意义0.01260-3%60 岁成人岁成人岁成人岁成人,15%90,15%90岁成人岁成人岁成人岁成人,67%,67%M蛋白病人诊断为MGUS 约约约约 20%20%意义意义意义意义未明的单株峰丙种球蛋白病将进展为多未明的单株峰丙种球蛋白病将进展为多未明的单株峰丙种球蛋白病将进展为多未明的单株峰丙种球蛋白病将进展为多发性骨髓瘤发性骨髓瘤发性骨髓瘤发性骨髓瘤 可能可能可能可能伴有骨髓中轻度浆细胞增多伴有骨髓中轻度浆细胞增多伴有骨髓中轻度浆细胞增多伴有骨髓中轻度浆细胞增多意义意义未明的单株峰丙种球蛋白病的未明的单株峰丙种球蛋白病的诊断诊断有稳定的有稳定的M 蛋白存在蛋白存在 M 蛋白水平蛋白水平:IgG 3,5g IgA 2g LC1g/天天免疫球蛋白正常免疫球蛋白正常骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 5%外周血细胞数正常外周血细胞数正常l无溶骨性损害无溶骨性损害无疾病体征无疾病体征孤立孤立性浆细胞瘤性浆细胞瘤骨骨骨骨骼骼骼骼 常见常见常见常见于脊柱于脊柱于脊柱于脊柱 10 10 20 20 年年年年后可能发生多发性骨髓瘤后可能发生多发性骨髓瘤后可能发生多发性骨髓瘤后可能发生多发性骨髓瘤软软软软组织组织组织组织 (骨外骨外骨外骨外)上上上上呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道 放放放放疗或手术局部切除可治愈疗或手术局部切除可治愈疗或手术局部切除可治愈疗或手术局部切除可治愈浆浆 细细 胞胞 瘤瘤Waldenstroms 巨巨球蛋白血症球蛋白血症淋巴淋巴淋巴淋巴浆细胞淋巴瘤浆细胞淋巴瘤浆细胞淋巴瘤浆细胞淋巴瘤单单单单克隆克隆克隆克隆IgMIgM 丙种丙种丙种丙种球蛋白病球蛋白病球蛋白病球蛋白病淋巴淋巴淋巴淋巴组织受累组织受累组织受累组织受累 骨髓骨髓骨髓骨髓,淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结,脾脾脾脾脏脏脏脏高高高高粘滞综合征粘滞综合征粘滞综合征粘滞综合征 神经神经神经神经症状症状症状症状,视力视力视力视力损害损害损害损害,出血出血出血出血,冷冷冷冷球蛋白血症球蛋白血症球蛋白血症球蛋白血症,RaynaudsRaynauds 现象现象现象现象Waldenstoms 巨巨球蛋白血症球蛋白血症:淋巴淋巴浆细胞样细胞浆细胞样细胞(左左);血清血清蛋白电泳上蛋白电泳上M 峰峰(右右)Waldenstroms macroglobulenemia:Distension of retinal vessels due tohyperviscosity