剖宫产-(1).ppt

剖宫产:是经腹部取胎的手术。考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。交接病人v核对患者身份，询问患者有无过敏史，以前是否做过手术，有无高血压、糖尿病、冠心病等病史。术前是否用药及术中带药、是否备血。检查患者手术同意书有无签名，并检查有无血常规、凝血常规、心电图等单。写上交班时间并签名。术前访视病人v术前访视 由巡回护士执行。即接到手术通知单后，巡回护士深入产科，针对不同年龄、不同层次的产妇以不同的沟通方式取得资料。访视内容包括了查阅病历了解产妇的肝功能、澳抗、既往史、手术史和过敏史;观察产妇身体状况、体型、心理状态、肢体运动、血管充盈度;向医生了解手术方式，是否需要特殊材料及特殊配合，从而对该手术有了一定的了解;着重向产妇介绍术前注意事项、禁水食、取掉义齿及身上一切饰品和贵重物品，介绍手术室环境条件及负责该手术的护士名字，详细解释麻醉体位的配合方法及重要性，嘱术前放松精神，安心休息，手术当日导尿更衣后送入手术室。通过一系列的解释工作，使产妇了解手术室的工作程序，对手术有正确的认识，充分发挥个人主观能动性，从而缓解对手术的不安与恐惧心理。巡回护士的准备工作v1、协助患者过床并给病人保暖，核对患者身份、询问患者有无过敏史、帮患者建立静脉通道,协助麻醉师给药，并协助医生摆好手术体位尽可能使患者减少压疮的发生。v2、台下准备：缩宫素、垂体后叶素、婴儿操作台、婴儿吸痰管、吸氧装置v3、消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管手术指症v产妇方面v 胎儿方面v 胎儿母体方面产妇的指征再次剖宫产 骨盆内聚如先天异常、骨折 梗阻性肿瘤 经腹环扎术 阴道重建性手术瘘修补术后 内科合并症心、肺疾病、血小板减少症胎儿指征胎心率不正常胎位异常脐带脱垂HIV-取决病毒负荷先天性异常 胎儿母体指征产程进展受阻胎盘早剥前置胎盘联体双胎围死亡期术前准备v麻醉方式：腰硬联合麻醉v体位：平卧位 v临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。准备v无菌包准备：A包、B包、器械包、产钳、持物钳、手术衣、敷料v一次性用品：22号刀片、5ml注射器、吸引器管、手套、剖宫产套针、手术贴膜、0号可吸收线、丽珠1号线、丽珠2号线、4号丝线v备：皮肤消毒液、酒精、棉签、生理盐水手术方式v分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式最为常用。v此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。手术步骤v术前熟悉手术步骤，将手术器械顺序放置，便于迅速准确地传递。v常规消毒皮肤，铺置无菌单。v切开腹壁：递22号刀于耻骨联合上方二横指自然生理皱褶处横行切开皮肤、干纱布拭血，弯钳钳夹，4号丝线结扎出血点，依次切开脂肪层、筋膜、由腹直肌中线钝性分离腹直肌，显露腹膜。腹壁的层次皮肤皮肤脂肪层脂肪层筋膜筋膜肌肉肌肉后腹直肌鞘后腹直肌鞘腹膜腹膜v切开腹膜，递拉钩显露子宫。进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方12cm处作一长约12cm的弧形切口。提起反折腹膜，沿虚线切v先向上游离至反折处，便于最后缝合，然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约45cm，再向两侧游离至近子宫侧缘处，显露子宫下段。探查子宫，并选取合适的切开部位。切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合游离膀胱分离膀胱的矢状剖面图v切开子宫下段牵开膀胱，在距反折切开处下方23cm处，先作一长约3cm横切口。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚23mm。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用组织剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处，如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管。先作一小切口，刺破胎膜子宫下段切开部位示意图向左侧延长切口弧形切开，避免损伤两旁大血管伸入手指顺纤维方向轻轻分开扩大伤口示意v胎儿娩出伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手（或助手）在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，胎儿娩出后，纱布擦拭口鼻，2把弯钳断脐，剪刀断开，治疗巾包好交台下。一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法用手托带儿头v如胎儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加胎儿头娩出时的困难。v如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。v牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。v递Allis钳夹子宫切口止血，缩宫素宫体注射。胎盘娩出后，递纱布擦拭宫腔。环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层胎盘娩出方法包胎盘娩出方法包括宫底按摩及括宫底按摩及脐带牵拉脐带牵拉（用盐水碗接）（用盐水碗接）v缝合子宫切口用1号线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜。v检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布腹塞针和器械。连续缝合切口外层缝合腹膜反折v用0号可吸收线关闭腹腔依次关闭腹直肌、筋膜和脂肪层。v再次清点无误，皮针4号线缝皮，而后再次清点。v覆盖切口：递酒精棉球消毒切口，再次核对用物，半块酒纱覆盖切口，贴伤口贴。注意事项v清点查对要认真仔细。v取出胎儿时要将台面上清理干净，避免将胎儿误伤。v将胎儿交与台下时要确定对方接好后再松手，避免将胎儿摔在地上。v擦拭过子宫内的纱布用钳子夹取扔到台下，该钳子不再夹别的部位以免引起子宫内膜异位。v检查婴儿抢救物品是否都在功能状态。（尤其在配合围死亡期剖宫产手术时）v胎儿完全娩出后给缩宫素，一般是台上2ml缩宫素、静脉给入2ml。术后病人的交班v1、护送患者回病房，并跟管床护士交班，观察病人的术后情况。v2、术后病人的访视：为手术后的第3天，由巡回护士深入病区观察产妇精神状态、皮肤是否有破损，了解体温是否正常，疼痛情况及切口愈合情况，并请产妇及家属对手术室工作评价和对访视所持态度，认真如实地做好访视记录。