继发性甲旁亢.ppt

继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进石家庄肾病医院石家庄肾病医院张平安张平安目录目录1简介简介2病因及发病机制病因及发病机制3临床表现临床表现4病理生理病理生理5治疗治疗l继发性甲旁亢是指在慢性肾功能不全，肠吸收不良综合征，范可尼综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代谢性临床综合症。l伴有不同程度的甲状旁腺增生，但并非甲状旁腺本身疾病所致，临床除原发病外，可出现甲旁亢样骨病，如：骨质软化、骨质疏松、纤维囊性骨炎等，并可发生肾结石等其他表现，当甲状旁腺长期受刺激可形成自主结节或腺瘤。l PTH呈自主性分泌不受血钙调节时称三发性甲旁亢，部分长期慢性肾衰的病人可发生三发性甲旁亢，这些病人在去除刺激后甲旁亢症状仍持续加重l继发性甲旁亢为体内低血钙的一种代偿机制，可使低血钙纠正或部分纠正。一一 病因及发病机制病因及发病机制钙及维生素D缺乏：1、饮食缺乏，厌食、少食、挑食、尤其长期素食者肠钙吸收减少骨矿物化障碍及骨呼吸，可形成软骨病及继发性甲旁亢的代谢骨病；2、消化吸收障碍：胃大部分切除，小肠吸收不良综合征，肝内胆汁淤积症，胆囊纤维化，慢性胰腺炎，由于存在多种钙来源减少因素，可产生轻微的甲旁亢骨病。3、相对缺钙：妊娠和哺乳期妇女钙需要量增加，泌乳素可激活1-羟化酶，如不适当补充钙剂，即使体内有充足的活性维生素D也可因体内缺钙而造成继发性甲旁亢。l4、维生素D羟化缺乏：（1）25羟化缺乏，应用抗癫痫药物，慢性肝病（2）1-羟化缺乏，慢性肾功能不全，胆汁性肝硬化；（3）维生素D依赖性佝偻病型，由于肾1-羟化酶的遗传缺陷，血中25（OH）2D3正常，同时伴有低血磷，甲旁亢，以维生素D缺乏病为主要表现；（4）维生素D依赖性佝偻病型，血中1.25（OH）2D3水平正常，由于靶细胞受体缺陷；（5）户外活动减少，病残者，维生素D或代谢障碍或不良反应。肾源性肾源性l1、肾性骨营养不良症：当肾功能不全时可产生甲旁亢性骨病，血PTH浓度在肾功能不全早期就升高，升高程度与肾衰程度一致，慢性肾衰时低钙最常见；l2、肾小管酸中毒：（1）远端肾小管酸中毒（型RTA）由于泌氢功能障碍使尿液不能正常酸化，体内碳酸氢根丧失，造成慢性代谢性酸中毒，利于骨溶解产生高尿钙、低血钙，最终产生继发性甲旁亢；（2）远端肾小管酸中毒（型RTA），远端肾小管间吸收碳酸氢根障碍，尿中丢失过多碳酸氢根，最后以CO2和H2O的形式排出，不影响尿中酸碱度造成酸中毒使骨溶解，但它的骨病比型轻。二二 临床表现临床表现l原发病的临床表现，由于维生素缺乏引起的继发性甲旁亢往往有骨软化的临床表现。1、骨病多见于脊柱、髋、膝等负重关节且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，特点为鸭步行走，走路摇摆状，腰疼，腿疼，上下楼梯时加重，骨疼时而加重，时而缓解，冬秋加剧，春夏缓解；2、由于PTH促进骨质溶解，破骨细胞增多，骨细胞骨质分解亢进，骨皮质变薄，全身骨骼普遍脱钙可造成病理性骨折及各种骨畸形，骨折多见于肋骨，脊柱等部位，骨折为自发性或轻微外伤所致，关节畸形可见脊柱侧凸，胸廓变形。儿童可出现骨生长延迟，骨骺脱离和股骨变形。3、肾小管酸中毒，往往伴有低血钾，引起肌无力、肌麻痹及心律失常，活动后气急的代谢性酸中毒的临床症状；4、肾性骨营养不良，除尿毒症多系统临床表现外还多伴有低钙抽搐；5、神经毒性和神经肌肉症状可引起精神失常，脑电图紊乱和周围神经病变也可表现近端肌力减退和肌萎缩，四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路；6、与PTH过高，血钙过高或转移性钙化有关的其他症状，不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着；PTH过剩可引起软组织血管钙化，导致缺血性坏死，可出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死多发生在指趾尖端；7、异位性钙化的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为关节痛，假性痛风综合症，偶见缺血性肌痛。三三 病理生理病理生理 继发性甲旁亢功能亢进，其机制尚未完全明了，可能是：1、钙磷代谢障碍慢性肾衰竭所致的低钙血症及高磷酸盐血症，引起甲状旁腺代偿性增生及高分泌状态，当肾小球滤过率降至25ml/min时肾排磷降低，血磷酸盐潴留，遂导致细胞外液中离子钙降低，血中总钙降低。高血磷还可直接抑制1-羟化酶加之肾组织本身的破坏遂使1.25（OH）2D3生成障碍，导致肠钙吸收减少，血钙降低，1.25（OH）2D3减少又可使骨对PTH发生不同程度抵抗，甲状旁腺因之代偿性分泌增高。2、PTH的作用：肾衰竭时不仅PTH及其降解片段的半衰期大大延长，而且儿茶酚胺及维生素A的清除率亦降低，儿茶酚胺及维生素A均有促使PTH释放作用，对肾衰竭患者使用低钙及低镁透析液做透析治疗时更易加重低血钙及对PTH的抵抗及由此产生的甲旁亢。3、范可尼综合症为又一类肾重吸收磷障碍引起的软骨病，但本病同时有氨基酸重吸收障碍及高尿钙，少数重症患者可引起低血钙及继发性甲旁亢，还有一种为胱氨酸储积症，存在各个脏器，尤其是肾脏容易引起肾衰竭而继发甲旁亢。4、肾小管酸中毒，本病有碱丢失，伴排钙增多而引起低血钙，继发甲旁亢后，血钙可恢复正常。诊断：诊断：1.有引起低钙血症的原发疾病所致的症状，如慢性肾衰竭慢性骨营养不良或软骨病的综合症等（实验室检查）；2.有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木，抽搐，四肢近端肌力进行性下降等；3.严重患者可能有原发性甲旁亢的症状，如近端肌无力，骨痛，骨病早期多以PTH过多导致骨炎及骨质疏松为主，后期因1.25（OH）2D3生长障碍而以软骨病多见，也可见到骨硬化。另外在继发性甲旁亢时可出现与钙漏有关的亚型尿路结石，此类患者常伴有轻度低血磷及尿中CAMP增高；部分甲旁亢可有轻度代谢性酸中毒；4.血生化检查：血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶异常改变可反映甲旁亢严重程度，血1.25（OH）2D3下降程度与肾衰程度平行；其他辅助检查：其他辅助检查：l（1）X线或核素骨扫描对肾性骨病的诊断与分型有帮助，能发现肿大的甲状旁腺，确定四个甲状旁腺的部位或异位的甲状旁腺；l（2）其他常规肌电图、心电图、骨x线检查，必要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。实验室检查：实验室检查：1、血清钙：大多正常或正常低值及低于正常；2、24小时尿钙：维生素D缺乏时下降，肾小管酸中毒时接近正常，其意义不如原发性甲旁亢大；3、血清磷：维生素D缺乏时下降，肾功能不全时增加，肾小管发病时大多正常；4、24小时尿磷意义不大；5、肾功能检查：肾性骨营养不良时往往肌酐增高，肌酐增高后与甲旁亢骨病平行相关；6、血清电解质：肾小管酸中毒时，血氯增高，血钾减少；7、尿电解质：肾小管酸中毒时，血钾减少同时尿钾增高；8、尿酸化功能：型RTA时尿液PH升高，可滴定酸排量减少，型RTA时尿二氧化碳分压增高；9、维生素D测定：维生素D的缺乏，肾性骨营养不良时降低，肾小管酸中毒大多正常。10、血气分析：肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈代谢性酸中毒改变；11、关键找出病因：除外尿毒症，维生素D缺乏原因和消化部位用药有关，肾小管酸中毒型与自身免疫性疾病有关，如：干燥综合征，系统性红斑狼疮，冷球蛋白血症，自身免疫性甲状腺疾病，慢性活动性肝炎，其次为肾脏本身损害，如：间质性肾炎，必要时肾活检，肾检查 治疗：治疗：l首先应确定PTH增高的原因，然后采取综合治疗，从而减轻尿毒症的症状，防止肾性骨病的发生。1、减少磷的潴留和控制高磷血症是治疗PTH的重要组成部分，可通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等来实现；A）饮食：正常成人每天饮食中磷的摄入为1.0-0.8克，CRF患者应控制在600-700mg以下，可以通过控制蛋白质的摄入而减少磷的摄入，给乳类制剂，CRF保守治疗者每天给蛋白质0.5-0.6g/kg/天，血透者1 g/kg/天，腹透者1.5-2.0 g/kg/天，不要给含镁的饮食和药物，以免血镁过高而促发软组织钙化；B)磷结合剂的使用：可供使用的磷结合剂有液体、片剂和胶囊，常用的有氢氧化铝凝胶，硫糖铝，碳酸钙等，以液体效果佳，不良反应少，使用时应避免血磷过低，以免发生肾性骨病，或产生软骨病，应注意在CRF时应用铝制剂易发生铝中毒，引起大脑病变或加重贫血，因此服用铝制剂应定期检测铝，为了减少铝积聚所致的毒性，血磷正常后改用碳酸钙，碱性钙盐特别是碳酸钙可以替代铝制剂，乳酸钙、枸橼酸钙，氯化钙，由于其有酸化作用，一般不宜使用。2、补充钙剂：CRF长期补充钙剂，不仅能提高血钙浓度而且还可降低血清碱性磷酸酶和PTH水平，减少骨质吸收骨折的发生但应注意在高磷血症时，口服大量钙盐可产生较多的磷酸钙导致软组织钙化的危险，应在血磷低于1.78mmol/L（5.5mg/dl）时补钙为宜，碳酸钙价廉，无味，易于耐受并能结合肠道磷由粪中排出，还能纠正酸中毒宜首选，小次多量给钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收；3、1.25（OH）2D3的使用：CRF时存在不同程度的1.25（OH）2D3不足使用1.25（OH）2D3对严重继发性甲旁亢有效，其有效剂量为0.25-1ug/d。应用有效剂量后，肌无力和骨痛等临床症状明显改善，血钙升高，继而碱性磷酸酶和PTH降低，骨质吸收减少。如发生高血钙和高血磷应停药 由于1.25（OH）2D3与PTH之间存在反馈调节关系，PTH可激活1-羟化酶，促使1.25（OH）2D3的形成，而1.25（OH）2D3可反馈抑制PTH的分泌和合成。4、透析疗法：透析不仅可使血中尿素氮、肌酐降低，还可使血中钙磷变化，透析液中适宜的钙浓度可以提高血钙，抑制甲旁亢，不含磷透析液只能短期应用，否则可引起磷缺乏造成软骨病和精神失常；5、外科疗法：外科主要是甲状旁腺切除术，只适用于内科治疗无效。指征：（1）持续发展的高血钙症，减少钙摄取量无效；（2）充分透析情况下持续存在骨关节痛，顽固的皮肤瘙痒和坏死性溃疡；（3）PTH持续升高，不能被1.25（OH）2D3所抑制，碱性磷酸酶持续增高；（4）重度广泛性骨外钙化和弥漫性动脉钙化；（5）纤维性骨炎治疗效果不佳；（6）影像学发现甲状旁腺肿大。预后：继发性甲旁亢的预后取决于原发病的性质，病情经过，治疗情况和恢复情况。预示：本病预防措施以治疗原发病为主，对于低钙引起者，应积极补充维生素D和钙剂，对肾源性诱发因素积极治疗原发病。