04第四章-外科休克病人的护理.ppt

第四章第四章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理福建医科大学护理学院福建医科大学护理学院 宋继红宋继红学习目标学习目标识记：n复述休克的概念n列举休克的病因及分类理解：n阐明休克的病理生理过程运用：n评估病人的临床表现和生理指标n参与配合休克病人的抢救n结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划主要内容主要内容1.概述2.低血容量性休克3.感染性休克概概 述述定定 义义机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群分分 类类低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock）感染性休克 （septic shock）心源性休克 （cardiogenic shock）神经源性休克（neurogenic shock）过敏性休克 （anaphylactic shock）病理生理病理生理微循环的变化 代谢变化炎症介质释放和细胞损伤 内脏器官的继发性损害分分期期程程度度神志神志外周循外周循环环生命体征生命体征尿尿量量估估计计失血失血量量口渴口渴皮肤黏皮肤黏膜色膜色泽泽体表体表温度温度体表血体表血管管脉搏脉搏血血压压休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志清神志清楚，伴楚，伴痛苦表痛苦表情，精情，精神神紧张紧张口渴口渴开始开始苍苍白白正常，正常，发发凉凉正常正常100次次/分分以下，以下，尚有尚有力力收收缩压缩压正正常或稍升常或稍升高，舒高，舒张张压压增高，增高，脉脉压缩压缩小小正正常常20%以下以下（800ml以下）以下）中中度度神志尚神志尚清楚，清楚，表情淡表情淡漠漠很口很口渴渴苍苍白白发发冷冷表浅静表浅静脉塌陷，脉塌陷，毛毛细细管管充盈充盈迟迟缓缓100 0120120次次/分分钟钟收收缩压为缩压为90 070mmHg70mmHg，脉脉压压小小尿尿少少20%40%40%（800 016001600ml）重重度度意意识识模模糊，甚糊，甚至昏迷至昏迷非常非常口渴，口渴，但无但无主主诉诉显显著著苍苍白，肢白，肢端青紫端青紫厥冷厥冷（肢（肢端更端更明明显显）毛毛细细血血管充盈管充盈非常非常迟迟缓缓，表，表浅静脉浅静脉塌陷塌陷速而速而细细弱，弱，或摸或摸不清不清收收缩压缩压在在70 mmHg mmHg以下或以下或测测不到不到尿尿少少或或无无尿尿40%40%以上以上（16001600ml以上）以上）临床表现临床表现休休 克克 抑抑 制制 期期辅助检查辅助检查（一）实验室检查（一）实验室检查1血、尿和粪常规检查2血生化检查3凝血机制4动脉血气分析辅助检查辅助检查（二）影像学（二）影像学检查检查（三）血流（三）血流动动力学力学监测监测1中心静脉压（CVP）2肺毛细血管楔压（PCWP）3心排出量（CO）和心脏指数（CI）辅助检查辅助检查（四）后穹隆穿刺（四）后穹隆穿刺育龄妇女有月经过期史者，若抽得不凝血性液体疑为异位妊娠破裂出血尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS处理原则处理原则处理原则处理原则一般急救 现场救护包括：创伤处包扎、固定、制动及控制大出血 处理原则处理原则一般急救一般急救 保持呼吸道通畅，间歇给氧68L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高1520保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂处理原则处理原则补补充血容量充血容量 晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%7.5%的高渗盐溶液胶体液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血浆、全血等处理原则处理原则积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用应用血管活性药物应用血管活性药物血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺处理原则处理原则DIC的治的治疗疗多用药物肝素，每公斤体重1.0mg/kg皮皮质类质类固醇的固醇的应应用用主张早期、大剂量、短程使用护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史1创伤史2既往史（二）身体状况（二）身体状况1全身情况：意识和表情、生命体征、外周循环状况、尿量2局部状况3辅助检查（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1体液不足体液不足与大量失血、失液有关2气体交气体交换换受受损损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3体温异常体温异常与感染、组织灌注不良有关4有感染的危有感染的危险险与免疫力降低、侵入性治疗有关5有受有受伤伤害的危害的危险险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关护理目标护理目标1病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常2病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围3病人体温维持正常4病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理5病人未发生意外损伤护理措施护理措施1.1.迅速补充血容量，维持体液平衡迅速补充血容量，维持体液平衡立即建立两条以上静脉路合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系密切观察病情变化记录出入量动态监测尿量与尿比重中心静脉压与补液关系中心静脉压与补液关系CVPCVP BPBP原原 因因处理原则处理原则血容量严重不足充分补液N血容量不足适当补液 心功能不全/血容量相对过多强心、纠酸、舒张血管N容量血管过度收缩舒张血管N 心功能不全/血容量不足补液试验2.2.改善组织灌注，促进气体正常交换改善组织灌注，促进气体正常交换体位护理抗休克裤的使用用药护理低浓度、慢速度开始监测血压及用药反应严防药物外渗撤药速度要慢护理措施护理措施2.2.改善组织灌注，促进气体正常交换改善组织灌注，促进气体正常交换维持有效的气体交换改善缺氧：严重呼吸困难者予呼吸机辅助呼吸监测呼吸功能，鼓励深呼吸保持呼吸道通畅：雾化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量开水稀释 护理措施护理措施3 3.维持正常体温维持正常体温体温不升：保暖，但不可用热水袋、电热毯在体表加温体温过高：物理降温及药物降温体温监测及库存血的复温 护理措施护理措施4.观观察和防治感染察和防治感染严格无菌技术操作避免勿吸所致肺部感染预防泌尿系统感染伤口护理遵医嘱合理应用抗生素护理措施护理措施6.6.预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤防压疮、意外损伤7.7.健康教育健康教育护理措施护理措施护理评价护理评价 体液平衡、生命体征平稳、尿量正常微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围体温维持正常发生感染，或感染发生后被及时发现和控制发生压疮或意外受伤低血容量性休克低血容量性休克一、失血性休克一、失血性休克由大血管破裂或脏器出血引起。处理原则：迅速补充血容量、积极处理原发病、控制出血等补充血容量视病人血压、脉率、CVP及血细胞比容等输入平衡盐液及血液制品等止血若病人存在活动性出血，应在快速补充血容量的同时积极进行手术准备，迅速控制出血一、失血性休克一、失血性休克护理措施护理措施 加强补液护理，根据病人的血压、脉率、CVP及血细胞比容等调整补液的种类、量和速度；出血未控制时，将平均动脉压（MAP）维持在5060mmHg即可二、创伤性休克二、创伤性休克由于各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生二、创伤性休克二、创伤性休克病理生理病理生理大量血液或血浆的丧失创伤处渗出大量炎性液体及血管活性物质，导致微血管扩张、通透性增高，进一步降低有效循环血量二、创伤性休克二、创伤性休克病理生理病理生理创伤引起的剧痛刺激神经系统，引起神经内分泌反应，影响心血管功能有些部位的创伤可直接影响心血管，如胸部伤可直接累及心肺，颅脑外伤有时可致血压下降等二、创伤性休克二、创伤性休克处理原则处理原则积极快速补充血容量适当镇痛妥善固定受伤部位优先紧急处理危及生命的损伤早期使用抗生素预防感染尽量在血压回升或稳定后进行手术等处理 二、创伤性休克二、创伤性休克护理措施护理措施心理支持妥善固定骨折部位，但不必强行将开放性骨折的骨折端复位镇痛护理监测血糖感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克继发于革兰阴性菌及阳性菌感染，但以前者最为多见感染性休克感染性休克病理生理病理生理l革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，可引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞l内毒素促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征感染性休克感染性休克临临床表床表现现低排高阻型休克又称冷休克，是最常见的类型。表现为皮肤湿冷，面色苍白、发绀或呈花斑样；烦躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；体温降低，脉细数，血压下降，脉压差减小（30mmHg）；尿量减少（25ml/h）感染性休克感染性休克临床表现临床表现l高排低阻型休克：又称暖休克。表现为面色潮红、手足温暖干燥；神志清醒；疲乏感；血压下降、脉率慢而有力。但暖休克者病情加重时可转为冷休克感染性休克感染性休克处理原则纠正休克与控制感染并重：休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，着重治疗感染感染性休克感染性休克处理原则处理原则l补充血容量 l控制感染 l纠正酸碱失衡 l应用血管活性药物 l应用皮质类固醇l其他感染性休克感染性休克护护理措施理措施l标本采集l给氧注意监测病人的血氧饱和度、末梢血液循环情况等，维持血氧饱和度92%l维持正常体温监测体温q4h，但应注意感染性休克者应避免酒精擦浴等l用药效果监测