王金辉跟讲课课件.ppt

跟骨骨折的分型与治疗跟骨骨折的分型与治疗北京积水潭医院创伤骨科北京积水潭医院创伤骨科概述概述跟骨骨折占全身骨折跟骨骨折占全身骨折跟骨骨折占全身骨折跟骨骨折占全身骨折的的的的2%2%，占跗骨骨折，占跗骨骨折，占跗骨骨折，占跗骨骨折60%60%跟骨关节内骨折占跟跟骨关节内骨折占跟跟骨关节内骨折占跟跟骨关节内骨折占跟骨骨折骨骨折骨骨折骨骨折75%75%概述概述保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗撬拨复位撬拨复位撬拨复位撬拨复位Bell-Bell-切开复位切开复位切开复位切开复位CT-CT-分类，手术技术，分类，手术技术，分类，手术技术，分类，手术技术，内固定物，康复指内固定物，康复指内固定物，康复指内固定物，康复指标的革新标的革新标的革新标的革新跟骨的骨与跟骨的骨与X线解剖线解剖888888距下关节的活动度距下关节的活动度内翻内翻 25-30外翻外翻 5-10跟骨骨折的放射学评价跟骨骨折的放射学评价跟骨平片跟骨平片跟骨侧位片跟骨侧位片跟骨侧位片跟骨侧位片跟骨轴位片跟骨轴位片跟骨轴位片跟骨轴位片足正位片足正位片足正位片足正位片踝正位片踝正位片踝正位片踝正位片BrodenBroden位位位位跟骨跟骨CTBhlers angle（25-40）bGissanes angle（120-145）g跟骨关节外骨折跟骨结节骨折跟骨结节骨折前突骨折前突骨折跟骨内侧突骨折跟骨内侧突骨折跟骨内侧突骨折跟骨关节外骨折的治疗切开复位固定明切开复位固定明切开复位固定明切开复位固定明显移位的跟骨结显移位的跟骨结显移位的跟骨结显移位的跟骨结节骨折节骨折节骨折节骨折跟骨关节内骨折的损伤机制跟骨关节内骨折的损伤机制剪切应力骨折剪切应力骨折压缩应力骨折压缩应力骨折初级骨折线剪切应力时形成自后内至前外的骨折线剪切应力时形成自后内至前外的骨折线（上内骨块）（上内骨块）压缩应力时形成自外而内的骨折线（跟压缩应力时形成自外而内的骨折线（跟骨外侧面的倒骨外侧面的倒Y形骨折线，前外骨块）形骨折线，前外骨块）跟骨关节内骨折的分型基于平片基于平片基于基于CT分型基于平片基于平片 注重注重Bohler角，以角，以Essex-Lopresti(1952)为代表：为代表：舌型舌型舌型舌型关节塌陷型关节塌陷型关节塌陷型关节塌陷型舌型关节塌陷型分型基于基于CT 注重跟骨后关节面及跟骰关节。注重跟骨后关节面及跟骰关节。以以 Sanders为代表，靠骨折线和骨折块多为代表，靠骨折线和骨折块多少来分型少来分型Zwipp分型分型跟骨关节内骨折的跟骨关节内骨折的Sanders分分型型I型型 关节内骨折移位关节内骨折移位2mmII型型 骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块骨折块III型型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块骨折块IV型型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上骨折块及以上ABCSanders 分型分型Sanders分型分型I I型型型型 关节内骨折移位关节内骨折移位关节内骨折移位关节内骨折移位2mm2mmSanders 分型分型IIII型型型型 骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块Sanders分型分型IIIIII型型型型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块块块块Sanders分型分型IVIV型型型型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上块及以上块及以上块及以上跟骨关节内骨折的治疗保守治疗保守治疗撬拨复位撬拨复位半切开治疗半切开治疗切开复位切开复位保守治疗的指征关节内骨折移位关节内骨折移位2mm,无后足畸形无后足畸形严重心血管或严重糖尿病患者严重心血管或严重糖尿病患者不能行走的老人，半身不遂者及不合作不能行走的老人，半身不遂者及不合作者者多发创伤多发创伤保守治疗的方法石膏固定石膏固定功能治疗功能治疗功能治疗的方法受伤当天受伤当天-严格卧床，患肢抬高，患足严格卧床，患肢抬高，患足包扎及冰敷处理包扎及冰敷处理伤后伤后26天天-踝关节主被动活动踝关节主被动活动610天天-距下关节内外翻活动距下关节内外翻活动12周以后周以后-逐渐负重逐渐负重手术治疗的方法撬拨复位，撬拨复位，K-wire固定固定有限切开复位有限切开复位 semi-open切开复位切开复位撬拨复位撬拨复位的指征舌型骨折舌型骨折舌型骨折舌型骨折Sanders IISanders II型骨折型骨折型骨折型骨折撬拨复位的方法影象增强器的使用影象增强器的使用骨折的复位骨折的复位复位骨折的固定复位骨折的固定撬拨复位1撬拨复位2撬拨复位3撬拨复位4有限切开复位指征严重软组织挫伤严重软组织挫伤开放骨折开放骨折筋膜间隔综合征筋膜间隔综合征微小移位微小移位有限切开复位的方法骨折的复位骨折的复位外侧切开植骨外侧切开植骨骨折的固定骨折的固定切开复位指征Sanders II,III型，骨块移位型，骨块移位 2mm软组织条件好发生并发症机会小软组织条件好发生并发症机会小患者能配合患者能配合切开复位的方法广泛外侧入路与钢板内固定广泛外侧入路与钢板内固定广泛外侧入路6888888 片片手术入路手术入路手术步骤1手术步骤2手术步骤手术步骤3Brodens view Brodens view广泛切开有限内固定螺钉与克氏针的应用螺钉与克氏针的应用手术入路手术入路手术步骤1手术步骤2手术步骤手术步骤3手术步骤手术步骤4手术步骤5钢板固定术后处理术后第术后第2天，冷冻疗法天，冷冻疗法术后第术后第3天天6周，周，15Kg部分负重部分负重术后术后1012周增加负重至体重周增加负重至体重有大块骨植入的须部分负重至有大块骨植入的须部分负重至3个月个月关节活动练习关节活动练习有限内固定术后处理无石膏者，允许早期关节活动无石膏者，允许早期关节活动克氏针术后克氏针术后6周去除周去除术后术后3个月负重个月负重有石膏固定者，术后有石膏固定者，术后2周去除石膏周去除石膏跟骨骨折合并症距下关节及跟骰关节创伤性关节炎距下关节及跟骰关节创伤性关节炎足跟增宽及腓骨肌腱撞击综合征足跟增宽及腓骨肌腱撞击综合征腓肠神经炎腓肠神经炎平足，肢体短缩及跟腱变短平足，肢体短缩及跟腱变短跟骨跖侧骨刺及足跟痛跟骨跖侧骨刺及足跟痛跟骨骨折合并症皮坏死皮坏死感染及跟骨骨髓炎感染及跟骨骨髓炎跟骨缺血性坏死跟骨缺血性坏死腓肠神经瘤腓肠神经瘤影响伤口愈合的因素手术距创伤的时间手术距创伤的时间皮肤缝合方法皮肤缝合方法BMI(Kg/m2)指数指数吸烟吸烟年龄年龄50岁者，糖尿病患者，预后较差岁者，糖尿病患者，预后较差术前有否固定，术中植骨类型，术后有术前有否固定，术中植骨类型，术后有否引流与预后无关否引流与预后无关Nicholas报告报告61例跟骨骨折例跟骨骨折平均随访平均随访16个月个月3例行例行ORIF一期距下关节融合一期距下关节融合平均伤口愈合时间为平均伤口愈合时间为47天天43例伤口愈合好，例伤口愈合好，21例出现伤口合并症需要进一步处理，例出现伤口合并症需要进一步处理，其中其中9例有浅表伤口裂开，例有浅表伤口裂开，12例为深部例为深部裂开，裂开，2例深部感染，出现全层皮坏死例深部感染，出现全层皮坏死持续伤口不愈合，需行游离皮瓣，持续伤口不愈合，需行游离皮瓣，1例例皮瓣手术后出现骨髓炎。皮瓣手术后出现骨髓炎。各种因素导致皮肤合并症各种因素导致皮肤合并症受伤与手术时间：受伤与手术时间：4.8天天-16.6%；10天天-42.5%皮肤缝合方式：单层皮肤缝合方式：单层-58%；双层；双层-28%吸烟：导致伤口愈合时间延长吸烟：导致伤口愈合时间延长BMI（kg/m2）指数：）指数：BMI越大伤口愈合越大伤口愈合时间越长时间越长跟骨软组织问题分类跟骨软组织问题分类Type 1 闭合骨折切开复位内固定切口不闭合骨折切开复位内固定切口不能关闭能关闭Type 2 切开复位后切口裂开切开复位后切口裂开Type 3 开放骨折伴软组织缺失，骨无丢开放骨折伴软组织缺失，骨无丢失失Type 4 创伤性软组织及骨缺失创伤性软组织及骨缺失Type 5 跟骨骨髓炎跟骨骨髓炎Type 6 跟骨表面慢性不稳定瘢痕跟骨表面慢性不稳定瘢痕 Treatment Algorithm预后与预后相关的一些因素治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法手术技巧手术技巧手术技巧手术技巧功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼病人的随访及功能评定足部评分足部评分 美国足踝创伤协会之足部评分美国足踝创伤协会之足部评分 Maryland Foot Score Maryland Foot Score美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统疼痛疼痛(40(40分分)功能功能(50(50分分)活动受限及支撑情况（活动受限及支撑情况（活动受限及支撑情况（活动受限及支撑情况（1010分）分）分）分）最大行走距离（最大行走距离（最大行走距离（最大行走距离（5 5分）分）分）分）行走路面（行走路面（行走路面（行走路面（5 5分）分）分）分）步姿异常（步姿异常（步姿异常（步姿异常（8 8分）分）分）分）矢状面运动矢状面运动矢状面运动矢状面运动跖屈及背屈跖屈及背屈跖屈及背屈跖屈及背屈)（8 8分）分）分）分）后足运动后足运动后足运动后足运动(内旋及外旋内旋及外旋内旋及外旋内旋及外旋)（6 6分）分）分）分）踝及后足稳定性踝及后足稳定性踝及后足稳定性踝及后足稳定性(前后向及内外翻前后向及内外翻前后向及内外翻前后向及内外翻)（8 8分）分）分）分）对线对线(10(10分分)很好90-100,好80-89,一般70-79,差=69内侧入路？外侧入路？双侧入路？Mcreynolds 报告报告108例跟骨骨例跟骨骨折折采用内侧入路采用内侧入路78%的病人评分为好或很好的病人评分为好或很好感染率小于感染率小于1%12%的患者需要后期行距下关节融合的患者需要后期行距下关节融合Bezes 报告报告120例跟骨骨折例跟骨骨折应用外侧应用外侧 入路入路80%评分为好或很好评分为好或很好感染率为感染率为5%皮坏死率皮坏死率8%2.5%需于后期行距下关节融合需于后期行距下关节融合Sanders 报告报告120例跟骨骨折例跟骨骨折应用外侧入路应用外侧入路Sanders 报告报告120例跟骨骨折例跟骨骨折应用外侧入路应用外侧入路Diego报告报告41例跟骨骨折例跟骨骨折切开有限内固定切开有限内固定（平均（平均4.2年随访）年随访）31例（例（76%）好或很好）好或很好5例（例（12%）一般）一般5例（例（12%）差）差植骨？（3周）周）病例5跟骨骨折畸形愈合跟骨骨折畸形愈合I型巨大的外侧壁外生骨疣，有或无距型巨大的外侧壁外生骨疣，有或无距下关节外侧关节炎下关节外侧关节炎II型巨大的外侧壁外生骨疣，伴有距下型巨大的外侧壁外生骨疣，伴有距下关节炎关节炎III型巨大的外侧壁外生骨疣，伴有严型巨大的外侧壁外生骨疣，伴有严重距下关节炎，跟骨体畸形愈合致后足重距下关节炎，跟骨体畸形愈合致后足内翻或外翻畸形内翻或外翻畸形畸形愈合的分型畸形愈合的分型(Sanders分型）分型）畸形愈合的治疗畸形愈合的治疗腓骨肌腱松解腓骨肌腱松解外生骨疣切除外侧关节面切除外侧关节面切除早期关节活动早期关节活动Sanders I型的治疗型的治疗腓骨肌腱松解腓骨肌腱松解外生骨疣切除外生骨疣切除距下关节原位融合骨痂植骨Sanders II型的治疗型的治疗腓骨肌腱松解腓骨肌腱松解外生骨疣切除外生骨疣切除距下关节融合距下关节融合截骨矫形恢复后足短缩畸形Sanders III型的治疗型的治疗Sanders 报告报告26例跟骨骨折畸例跟骨骨折畸形愈合（随访形愈合（随访32个月）个月）I型型7例，例，6例结果满意，恢复例结果满意，恢复50%距下距下关节活动，外侧撞击痛关节活动，外侧撞击痛1例未消失例未消失II型型15例，例，14例结果满意例结果满意1例一般，所例一般，所有病例，融合后行走能力受影响，有病例，融合后行走能力受影响，3例例有轻度疼痛有轻度疼痛III型型4例，例，3例满意，例满意，1例不满意，例不满意，4例例病人均有疼痛病人均有疼痛无伤口合并症，无无伤口合并症，无1例患者行三关节融例患者行三关节融合合单纯距下关节融合单纯距下关节融合Vs 三关节融合三关节融合