重症医学与复苏.ppt

第七章第七章重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏成都军区总医院重症医学科成都军区总医院重症医学科刘畅刘畅2015-5-182015-5-18第一节第一节重症监测治疗重症监测治疗概概述述重症监护治疗病房（重症监护治疗病房（intensivecareunit,ICU），是医院集中监护和救治危重病人的），是医院集中监护和救治危重病人的专业科室。专业科室。历史上第一个历史上第一个ICU1958年在美国建成。年在美国建成。2008获批成为临床医学二级学科。获批成为临床医学二级学科。概概述述ICU特点：特点：收治重要脏器功能不全的危重病人；收治重要脏器功能不全的危重病人；具有最先进的诊断、治疗手段；具有最先进的诊断、治疗手段；进行连续、动态、全面的监测；进行连续、动态、全面的监测；早诊断、早处理；早诊断、早处理；ICU护士训练有素；护士训练有素；ICU的水平和规模是医院现代化建设的内的水平和规模是医院现代化建设的内容和标志之一。容和标志之一。概概述述ICU设置：设置：规模小：综合性规模小：综合性ICU规模大（规模大（500张以上）：设置重症医学科张以上）：设置重症医学科ICU床位数：综合医院（床位数：综合医院（2%8%）概概述述ICU设计和布局：设计和布局：临近专科病房、外科临近专科病房、外科ICU临近手术室，便于临近手术室，便于手术；手术；床间距床间距1.5米米，床间设置帷幕隔开，便于护，床间设置帷幕隔开，便于护理治疗，防止交叉感染、污染；理治疗，防止交叉感染、污染；室内空气湿度、温度合适。室内空气湿度、温度合适。概概述述ICU室内要求：室内要求：光线充足：自然光、灯光；光线充足：自然光、灯光；床旁有氧气、压缩空气和负压吸引系统；床旁有氧气、压缩空气和负压吸引系统；各床旁必备多功能插座、双线电源保障供各床旁必备多功能插座、双线电源保障供电；电；床头设有监测仪、输液泵、多用支架、多床头设有监测仪、输液泵、多用支架、多功能吊塔；功能吊塔；隔离病房备有专用急救药品、洗手池。隔离病房备有专用急救药品、洗手池。概概述述ICU的设备配备：的设备配备：心电监测记录仪、除颤仪、呼吸机、纤维心电监测记录仪、除颤仪、呼吸机、纤维支气管镜、床旁血滤机；支气管镜、床旁血滤机；诊断仪器设备：血气分析仪、床旁诊断仪器设备：血气分析仪、床旁X线机、线机、超声仪；超声仪；护理设备：微型电脑输液泵、冰毯、冰帽，护理设备：微型电脑输液泵、冰毯、冰帽，急救车（用具、用药）。急救车（用具、用药）。心电监护仪心电监护仪金宝血滤机器金宝血滤机器吊塔吊塔医护工作站医护工作站输输液液泵泵呼吸机呼吸机体外膜氧合机体外膜氧合机ECMO百特血滤百特血滤机器机器手术中手术中概概述述ICU的专科医生：的专科医生：中华医学会开展中华医学会开展“重症医学专科资质培重症医学专科资质培训及专科会员队伍建设项目（训及专科会员队伍建设项目（ChineseCriticalCareCertifiedCourse,简称简称5C）”ICU工作内容工作内容先进的监测与生命支持技术先进的监测与生命支持技术（一）监测目的（一）监测目的早期发现高危因素；早期发现高危因素；连续评价器官功能状态；连续评价器官功能状态；评估原发疾病严重程度；评估原发疾病严重程度；指导诊断和鉴别诊断；指导诊断和鉴别诊断；实施早期目标导向治疗（实施早期目标导向治疗（EGDT）重症医重症医学科的重要特征。学科的重要特征。ICU工作内容工作内容（二）监测治疗的内容（二）监测治疗的内容循环系统循环系统（1）心电图监测）心电图监测心率、心律、心肌缺血心率、心律、心肌缺血ICU工作内容工作内容（二）监测治疗的内容（二）监测治疗的内容循环系统循环系统（2）血流动力学监测）血流动力学监测无创监测：心电监护，超声；无创监测：心电监护，超声；有创监测：中心静脉置管监测有创监测：中心静脉置管监测CVP，肺动，肺动脉漂浮导管，脉漂浮导管，PICCO（PulseindicatorContinousCadiacOutput）。）。ICU工作内容工作内容（二）监测治疗的内容（二）监测治疗的内容循环系统循环系统（3）组织灌注监测）组织灌注监测基础监测（大循环）：基础监测（大循环）：BP HR SPOBP HR SPO2 2 器官与外周灌注监测：器官与外周灌注监测：神志神志 UO UO 皮温皮温 皮色皮色 毛细血管再充盈毛细血管再充盈微循环监测：微循环监测：OPSOPS等等组织氧合与代谢：组织氧合与代谢：血气：血气：pH BE GAP ScvOpH BE GAP ScvO2 2 Lac LacICU工作内容工作内容乳酸的生成乳酸的生成Lac300300300300PaO2/FiO2ICU工作内容工作内容（二）监测治疗的内容（二）监测治疗的内容呼吸系统呼吸系统（2）呼吸治疗）呼吸治疗氧疗氧疗：轻度通气障碍、肺部感染；：轻度通气障碍、肺部感染；方法分高流量和低流量供氧。方法分高流量和低流量供氧。ICU工作内容工作内容（二）监测治疗的内容（二）监测治疗的内容呼吸系统呼吸系统（2）呼吸治疗）呼吸治疗机械通气适应症：机械通气适应症：呼吸衰竭呼吸衰竭通气异常：呼吸肌衰竭、通气驱动降低，气通气异常：呼吸肌衰竭、通气驱动降低，气道阻力增加；道阻力增加；氧合异常：氧合异常：ARDS、需要呼气末正压；、需要呼气末正压；需要镇静、肌松。需要镇静、肌松。ICU工作内容工作内容（二）监测治疗的内容（二）监测治疗的内容呼吸系统呼吸系统（2）呼吸治疗）呼吸治疗机械通气禁忌症：机械通气禁忌症：没有绝对禁忌症没有绝对禁忌症张力性气胸；张力性气胸；大咯血；大咯血；肺大疱；肺大疱；严重心衰。严重心衰。ICU工作内容工作内容（二）监测治疗的内容（二）监测治疗的内容呼吸系统呼吸系统（2）呼吸治疗）呼吸治疗机械通气并发症：机械通气并发症：呼吸机相关肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷呼吸机相关肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤；伤和生物伤；呼吸机相关肺炎：机械辅助通气呼吸机相关肺炎：机械辅助通气48H后发生；后发生；氧中毒：氧中毒：FiO260%，小于等于，小于等于50%安全；安全；膈肌功能不全。膈肌功能不全。ICU工作内容工作内容（二）监测治疗的内容（二）监测治疗的内容呼吸系统呼吸系统（2）呼吸治疗）呼吸治疗机械通气常用模式：机械通气常用模式：CMV；AC：呼吸机送气由病人吸气触发；：呼吸机送气由病人吸气触发；SIMV；PSV：只适合有自主呼吸的患者。：只适合有自主呼吸的患者。病情评估病情评估APACHE评分评分1985年提出，准确合理，应用普遍；年提出，准确合理，应用普遍；包括包括A：12项急性生理评分，项急性生理评分，B：年龄评分，：年龄评分，C：慢性健康评分；：慢性健康评分；8-15轻度危险，轻度危险，15-20中度危险，中度危险，20以上严以上严重危险。重危险。病情评估病情评估MODS评分评分1995年提出，年提出，2001年改良；年改良；优点：参数少，简单，预测准确；优点：参数少，简单，预测准确；缺点：不全面，只反映呼吸系统、血液系缺点：不全面，只反映呼吸系统、血液系统、肝脏、心脏、中枢神经系统、肾脏的统、肝脏、心脏、中枢神经系统、肾脏的功能状态，很多影响因素没有考虑。功能状态，很多影响因素没有考虑。病情评估病情评估SOFA评分评分强调早期动态观察强调早期动态观察TISS评分评分