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心电图基本知识心血管综合内科心血管综合内科 CCUCCU心电图基本知识1心电图概念：n n心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图基本知识2心电图基本知识一：临床心电学的基本知识。1.心电图各波段的组成和命名。2.正常心电图波形特点3.心电图导联体系。二：心电图测量1.心电图测量2.心率的测量。三：各心电图定义及波形。心电图基本知识31.1.心电图各波段及组成命名心电图各波段及组成命名n n正常心电活动始于窦房结，其产生的激动在兴奋心房肌的同时经结间正常心电活动始于窦房结，其产生的激动在兴奋心房肌的同时经结间束传导至房室结，然后循希氏束束传导至房室结，然后循希氏束左右束支左右束支蒲肯耶纤维，最后兴奋蒲肯耶纤维，最后兴奋心室肌。心室肌。心电图基本知识42.正常心电图波形的特点心电图组成：包括P波、QRS波群、T波,有时还可看到U波。根据这些波还可分为几个段:P-R间期,Q-T间期,S-T段。心电图基本知识53.心电图导联：n n在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。心电图基本知识6标准12导联标准肢体导联IIIIII加压单极肢体导联aVRaVLaVF单极胸前导联V1V2V3V4V5V6心电图基本知识73.3.心电图导联体系心电图导联体系：n nI I左手左手+-+-右手右手-IIII左足左足+-+-右手右手-IIIIII左足左足+-+-左手左手-AVRAVR右手右手+-+-左手、左足左手、左足-AVLAVL左手左手+-+-右手、左足右手、左足-AVFAVF左足左足+-+-右手、左手右手、左手-n n肢体导联包括标准导联肢体导联包括标准导联I I、II II、IIIIII及加压单极肢体导联及加压单极肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。心电图基本知识83.心电图导联n n肢体导联：肢体导联：n n红色红色：右上肢：右上肢 黄色黄色：左上肢：左上肢 n n黑色黑色：右下肢：右下肢 绿色绿色：左下肢：左下肢n n注：肢体导联有个记忆方式红注：肢体导联有个记忆方式红配黑。黄配绿。在操作的时候配黑。黄配绿。在操作的时候一定不要搞错了。一定不要搞错了。n nRARA是是rightarmrightarm右胳膊右胳膊n nLALA是是leftarmleftarm左胳膊左胳膊n nRLRL是是rightlegrightleg右腿右腿n nLLLL是是leftlegleftleg左腿左腿心电图基本知识93.3.心电图导联心电图导联：胸导联胸导联心电图基本知识102024/5/7周二11导联n n右室导联：右室导联：n n肢体导联肢体导联+V3RV4R+V3RV4RV5RV5Rn n后壁导联：后壁导联：n n肢体导联肢体导联+V7V8V9+V7V8V9n n十八导联：十二导联十八导联：十二导联+右室导联右室导联+后壁导联后壁导联胸导联：心电图基本知识122024/5/7周二13导联n n右上肢是红色导联线，右上肢是红色导联线，n n左上肢是黄色导联线，左上肢是黄色导联线，n n左下肢是绿色，左下肢是绿色，n n右下肢是黑色右下肢是黑色 胸导联的颜色：红黄绿灰黑紫胸导联的颜色：红黄绿灰黑紫 n n口诀：左手拿梨黄橙橙，右手番茄红彤彤；右足口诀：左手拿梨黄橙橙，右手番茄红彤彤；右足踩地黑黝黝，左脚踏青绿茵茵；胸前导联白墩墩，踩地黑黝黝，左脚踏青绿茵茵；胸前导联白墩墩，红黄绿灰黑紫。（患者）红黄绿灰黑紫。（患者）二：1.心电图的测量n n心心电电图图纸纸是是由由小小方方格格组组成成的的。在在标标准准电电压压为为1mv,1mv,纸纸速速为为25mm/s25mm/s的的情情况况下下,小小方方格格的的高高度度代代表表0.1mv,0.1mv,长度代表长度代表0.04s0.04s。心电图基本知识142024/5/7周二152.2.心率测量心率测量n n在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据周期数，可根据60(s)60(s)除以每一心动周期的时距除以每一心动周期的时距(s)(s)（可取（可取P-PP-P或或R-RR-R间距）计算出来。间距）计算出来。2024/5/7周二162.心率测量n n简单方法：简单方法：15001500除以除以P-PP-P或或R-RR-R的小格数。的小格数。窦性心律及窦性心律失常窦性心律及窦性心律失常窦性心律：凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。窦性心窦性心律：凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。窦性心律属于正常节律。正常人窦性心律的频率呈生理性波动，律属于正常节律。正常人窦性心律的频率呈生理性波动，其正常范围为其正常范围为6010060100次次/分。分。窦性心律失常分为：窦性心动过速窦性心律失常分为：窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征心电图基本知识17窦性心律心电图基本知识18正常心电图心电图基本知识19窦性心动过速窦性心动过速n n窦性心动过速：成人窦性心律的频率窦性心动过速：成人窦性心律的频率100100次次/分，称为窦分，称为窦性心动过速。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能性心动过速。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎等。亢进、贫血、失血、心肌炎等。心电图基本知识20窦性心动过缓窦性心动过缓n n窦性心动过缓：一般规定窦性心律的频率窦性心动过缓：一般规定窦性心律的频率 6060次次/分，称为窦性心动过缓。近年大样本调查发现老分，称为窦性心动过缓。近年大样本调查发现老年人及运动员心率可以相对缓慢。窦房结功能障年人及运动员心率可以相对缓慢。窦房结功能障碍、颅内压增高、甲状腺功能低下等可以引起窦碍、颅内压增高、甲状腺功能低下等可以引起窦性心动过缓。性心动过缓。心电图基本知识21窦性心律不齐窦性心律不齐心电图基本知识22窦性停搏窦性停搏n n窦性停搏：亦称为窦性静止。在规律的窦性心律窦性停搏：亦称为窦性静止。在规律的窦性心律中，有时迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，中，有时迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结发放激动，心电图上见规则在一段时间内窦房结发放激动，心电图上见规则的的P-PP-P间距中突然出现间距中突然出现P P波脱落，形成长波脱落，形成长P-PP-P间距。间距。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。心电图基本知识23病态窦房结综合征病态窦房结综合征n n病态窦房结综合征：近年发现，起搏传导系统退病态窦房结综合征：近年发现，起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾患，行性病变以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、昏厥等临床表现。心律失常，并引起头昏、昏厥等临床表现。心电图基本知识242024/5/7周二25病态窦房结综合征n n主要心电图表现有：主要心电图表现有：n n1.1.持续的窦性心动过缓，心率持续的窦性心动过缓，心率5050次次/分，且不易用阿托分，且不易用阿托品等药物纠正品等药物纠正;n n2.2.窦性停搏或窦房阻滞窦性停搏或窦房阻滞n n3.3.在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等）又称为慢常（房速、房扑、房颤等）又称为慢-快综合征。快综合征。心律失常心律失常-室性期前收缩（室早）室性期前收缩（室早）11、提前出现的宽大畸形的、提前出现的宽大畸形的QRSQRS波群，时限波群，时限0.12S0.12S，正常，正常0.06-0.06-0.10s,0.10s,其前无其前无P P波，继发波，继发S-TS-T改变，改变，T T波和主波方向相反。波和主波方向相反。2 2、联律间期恒定。、联律间期恒定。3 3、代偿间期完全。、代偿间期完全。4 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早。、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早。5 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。心电图基本知识26心律失常心律失常-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交界性心动过速时的统称，为一系列快速整齐的在无法判定房性和交界性心动过速时的统称，为一系列快速整齐的QRSQRS波群波群,QRS,QRS波群时间、形波群时间、形态正常态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRSQRS增宽变形，应与室速鉴别。增宽变形，应与室速鉴别。心电图特征心电图特征1 1、心室律、心室律150150250250次分，节律规则。次分，节律规则。2 2、QRSQRS波群形态时间正常（差传除外）波群形态时间正常（差传除外）3 3、逆行、逆行P P波（在波（在、aVFaVF倒置，倒置，aVRaVR直立）直立）4 4、起始突然，常由一个房早触发，下传的、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-RP-R间期显著延长。间期显著延长。心电图基本知识27心律失常心律失常-阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速连续连续3 3次以上的快速室性异位搏动。次以上的快速室性异位搏动。QRSQRS波宽大畸形，时间波宽大畸形，时间0.12s0.12s。频率频率150150200200次次/min/min。可有室性融合波或心室夺获。可有室性融合波或心室夺获。分分6 6型型：单一型：单一型、多形性、多形性、交替性双重双向性、交替性双重双向性、尖端扭转型尖端扭转型、双向性、双向性 以及束支型以及束支型。心电图基本知识28心律失常心律失常-心室扑动心室扑动心室波明显增宽，呈规律连续大幅度的心室波明显增宽，呈规律连续大幅度的“正弦曲正弦曲线线”波形，波形，QRS-TQRS-T不能区别；不能区别；F-FF-F间无等电位线；间无等电位线；频率在频率在150150250250次次/分之间。分之间。心电图基本知识29心律失常心律失常-心室颤动心室颤动QRS-TQRS-T波群完全消失而代之以形状不同、大小波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、极不均匀的波群、频率约各异、极不均匀的波群、频率约250250500500次次/min/min。心电图基本知识30心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动心电图基本知识31室扑室扑 室颤室颤心电图基本知识32心律失常心律失常-房性期前收缩（房早）房性期前收缩（房早）心电图特征心电图特征1 1、提前出现的、提前出现的P PQRS-TQRS-T波群波群2 2、房性的异位、房性的异位P P波与窦性波与窦性P P波不同波不同3 3、P PR R间期间期0.12S0.12S4 4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性P P P P间期间期的两倍，称为不完全代偿间歇的两倍，称为不完全代偿间歇 心电图基本知识33心律失常心律失常-房颤房颤vvP P波消失、代之以一系列大小不同、形态各样的、间隔极不规则的颤动波（波消失、代之以一系列大小不同、形态各样的、间隔极不规则的颤动波（f f波）频率波）频率350350600600次次/分。分。vvQRSQRS波群形态为室上性型，与窦性节律中的波群形态为室上性型，与窦性节律中的QRSQRS波群基本相同。波群基本相同。vv心室波群间隔很不规则，但合并完全性房室传导阻滞时，心室律变为慢而匀心室波群间隔很不规则，但合并完全性房室传导阻滞时，心室律变为慢而匀齐。齐。心电图基本知识34心律失常心律失常-房扑房扑n nP P波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的扑动波波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的扑动波（F F波），频率波），频率240240400400次次/min/min，节律匀齐。，节律匀齐。n nQRSQRS波群呈室上性型，与窦性心律波群呈室上性型，与窦性心律QRSQRS波群基本相同。波群基本相同。n n房室传导可按不同的比例下传：如房室传导可按不同的比例下传：如2:12:1、3:13:1、4:14:1、5:15:1等等传导，心室率匀齐。传导，心室率匀齐。心电图基本知识35心律失常心律失常-度房室传导阻滞度房室传导阻滞一度房室阻滞：房室传导时间延长、但每个来自心房的激动一度房室阻滞：房室传导时间延长、但每个来自心房的激动均可下传至心室；心电图表现为均可下传至心室；心电图表现为P-RP-R间期间期0.21s0.21s（1414岁岁以下儿童为以下儿童为0.18s0.18s），每个），每个P P波之后有波之后有QRSQRS波群。波群。心电图基本知识36心律失常心律失常-度房室传导阻滞度房室传导阻滞型：亦称莫氏型：亦称莫氏型型，即文氏型阻滞。，即文氏型阻滞。P-RP-R间期依次呈进行性延长，直间期依次呈进行性延长，直至至P P波不能传入心室，发生心室漏搏一次，心室漏搏以后波不能传入心室，发生心室漏搏一次，心室漏搏以后,P-R,P-R间期缩间期缩短，以后又依次逐渐延长，这种周而复始的短，以后又依次逐渐延长，这种周而复始的P-RP-R延长现象、称为文氏延长现象、称为文氏现象。现象。度度型房室传导阻滞按一定的房室传导比例下传，常见者为型房室传导阻滞按一定的房室传导比例下传，常见者为4:34:3或或5:45:4、即、即4 4个个P P波有波有3 3个下传至心室或个下传至心室或5 5个个P P波有波有4 4个下传至心室。个下传至心室。心电图基本知识37心律失常心律失常-度房室传导阻滞度房室传导阻滞n n型：亦称莫氏型：亦称莫氏型型，即无文氏现象的二度房室传导阻滞。表现为，即无文氏现象的二度房室传导阻滞。表现为P P波规则的出现、波规则的出现、P-RP-R间期固定不变、发生周期性的间期固定不变、发生周期性的QRSQRS波群脱漏。波群脱漏。n n有的学者把有的学者把3:13:1或更高程度的二度房室传导阻滞（如或更高程度的二度房室传导阻滞（如4:14:1、5:15:1、6:16:1等）等）称为高度房室传导阻滞。称为高度房室传导阻滞。心电图基本知识38心律失常心律失常-度房室传导阻滞度房室传导阻滞n n所有来自心房的激动都不能下传至心室而引起房室脱节；心房与心室所有来自心房的激动都不能下传至心室而引起房室脱节；心房与心室的活动分别由各自的起搏点控制。的活动分别由各自的起搏点控制。n n完全性房室脱节，心房率快于心室率，表现为完全性房室脱节，心房率快于心室率，表现为P P波频率较波频率较QRSQRS波群高，波群高，两者之间无固定关系。两者之间无固定关系。n n心室率慢而匀齐，心室起搏点如位于房室束分叉以上，则心室率慢而匀齐，心室起搏点如位于房室束分叉以上，则QRSQRS波群形波群形态正常，频率常在态正常，频率常在4040次次/min/min以上；若起搏点位于房室束分叉以下，以上；若起搏点位于房室束分叉以下，则则QRSQRS波群呈宽大畸形，频率常在波群呈宽大畸形，频率常在4040次次/min/min以下。以下。心电图基本知识392024/5/7周二40心肌缺血心肌缺血冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部位缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在缺血区相关导联上发生ST-T异常改变。2024/5/7周二41心肌缺血-心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与推迟，导致出现与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T T波。波。2024/5/7周二42心肌缺血-心外膜下心肌缺血此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的与正常方向相反的T T波。波。2024/5/7周二43心肌缺血-心电图改变在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型STST改变，往往表现改变，往往表现为为STST呈水平和下移或呈水平和下移或T T波倒置。波倒置。2024/5/7周二44心肌缺血-心电图改变心肌梗死心肌梗死-概念概念n n当某支冠状动脉供血当某支冠状动脉供血突然中断时，心肌相突然中断时，心肌相继发生继发生【缺血缺血】、【损伤损伤】、【坏死坏死】、n n引起相应的三种心电引起相应的三种心电图改变。图改变。n n心肌梗死是心肌缺血心肌梗死是心肌缺血性坏死。在冠状动脉性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的少或中断，使相应的心肌严重而持久地急心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。性缺血导致心肌坏死。心电图基本知识452024/5/7周二46心肌梗死缺血型心肌改变心肌梗死缺血型心肌改变若缺血发生于心内膜面，若缺血发生于心内膜面，T T波呈对称性，高而直波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性复极程序反常，就出现对称性T T波倒置；波倒置；冠状T波2024/5/7周二47心肌梗死损伤型心肌改变随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现损伤型图形主要表现为面向损伤心肌的就会出现损伤型图形主要表现为面向损伤心肌的导联出现导联出现STST断抬高。断抬高。2024/5/7周二48心肌梗死坏死型心肌改变心电图主要表现心电图主要表现“异常异常QQ波（坏死型波（坏死型QQ波，波，病理性病理性QQ波）波）”，即，即QQ波增宽（波增宽（0.04s0.04s）、加深）、加深（同一导联同一导联1/4R1/4R波）。波）。2024/5/7周二49心肌梗死心肌梗死-早期早期n n1 1、超急性期（又称、超急性期（又称早期、早期、梗死前期梗死前期）n n在冠状动脉闭塞在冠状动脉闭塞数分钟到数分钟到数小时内数小时内，n n发生心肌缺血和损伤的心发生心肌缺血和损伤的心电图改变。电图改变。n n表现为高耸直立的表现为高耸直立的T T波，波，伴随出现损伴随出现损n n伤性上抬的伤性上抬的STST段。段。n n表现为表现为【巨大高耸的巨大高耸的T T波波或或STST段抬高段抬高】n n此时，此时，【坏死坏死QQ波不出现波不出现】。2024/5/7周二50急性梗死急性梗死-急性期急性期n n急性期（急性发展期）：急性期（急性发展期）：n n历时数小时至数天甚至数周历时数小时至数天甚至数周n n心电图表现为：心电图表现为：n nSTST段自段自J J点，点，弓背向上抬高，弓背向上抬高，或与直立或与直立n n高耸的高耸的T T波融合形成单向曲线（波融合形成单向曲线（n n抛物线、或称为墓碑样改变）。抛物线、或称为墓碑样改变）。n n出现坏死型异常出现坏死型异常QQ波、或直接形波、或直接形成成QSQS波波n nT T波或直立高耸与抬高的波或直立高耸与抬高的STST段融段融合合n n或或T T波由直立变为缺血性的倒置波由直立变为缺血性的倒置T T波波2024/5/7周二51急性梗死急性梗死-近期近期n n、亚急性期（或称：近期）亚急性期（或称：近期）：n n心肌梗死之后，心肌梗死之后，数周至数月（数周至数月（3 3个月左右）个月左右）n n心电图表现为：心电图表现为：n n1ST1ST段基本恢复至等电线段基本恢复至等电线n n2 2病理性病理性QQ波加深，或波加深，或R R波波降低降低a1a1。n n3T3T波逐渐恢复，倒置逐渐变浅波逐渐恢复，倒置逐渐变浅或或n n长期表现为慢性冠状动脉供血长期表现为慢性冠状动脉供血不足型的不足型的T T波倒置波倒置n n说明还没有出现病理性说明还没有出现病理性QQ波？或波？或者此时已经有病理性者此时已经有病理性QQ波波2024/5/7周二52急性梗死急性梗死-陈旧期陈旧期n n恢复期（陈旧期）：恢复期（陈旧期）：-陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 n n心肌梗死数月后心肌梗死数月后n n心电图表现为：心电图表现为：n n仅残留病理性仅残留病理性QQ波，如为小面积的心肌梗死，波，如为小面积的心肌梗死，n n可不遗留病理性可不遗留病理性QQ波。波。n nSTSTT T不再有动态性的改变，部分患者可残存上抬的不再有动态性的改变，部分患者可残存上抬的STST段，段，n n一般认为，一般认为，如如STST段升高持续段升高持续6 6月以上，可能合并心室壁瘤。月以上，可能合并心室壁瘤。n nT T波恢复直立，波恢复直立，也可以持续保持缺血型的倒置或低平，也可以持续保持缺血型的倒置或低平，n n但不再有动态变化。但不再有动态变化。2024/5/7周二53心肌梗死心肌梗死-图形演变图形演变2024/5/7周二54心肌梗死心肌梗死-坏死部位坏死部位1 1前间壁前间壁V1 V2V1 V2可累及可累及V3V32 2前壁前壁V3V4V3V4可累及可累及V2V5V2V53 3侧壁侧壁V5V6V7V5V6V7可累及可累及V4V44 4高侧壁高侧壁avLavL5 5下壁下壁 avf avf6 6后壁后壁V7 V8 V9V7 V8 V97 7广泛前广泛前壁壁avL V1V6avL V1V68 8右室右室V3RV5RV3RV5R下壁心梗的患者，下壁心梗的患者，很多同时会合并右室心梗很多同时会合并右室心梗心肌梗死心电图心肌梗死心电图心电图基本知识55心肌梗死心电图心肌梗死心电图心电图基本知识56心电图基本知识572024/5/7周二582024/5/7 周二59.