急腹症的诊断与处理.ppt

急腹症急腹症20172017年年6 6月月1.急腹症急腹症 腹部疾病腹部疾病起病急起病急起病急起病急变变化多化多化多化多进进展快展快展快展快常危及常危及常危及常危及生命生命生命生命需要需要需要需要紧紧急急急急处处理理理理病情重病情重病情重病情重诊诊断、断、断、断、鉴别诊鉴别诊断、断、断、断、处处理理理理时时机和方法机和方法机和方法机和方法2.病因器官病因器官穿孔穿孔梗阻梗阻炎症炎症出血出血破裂破裂炎症炎症主主动脉瘤破裂脉瘤破裂肠系膜血栓系膜血栓肠绞窄窄空腔空腔空腔空腔脏脏器器器器实质实质性性性性脏脏器器器器血管血管血管血管3.二、二、鉴别诊断断三、三、处理原理原则一、如何一、如何诊断断4.一、一、诊断断-询问病史病史腹痛腹痛消化道症状消化道症状5.6腹痛的分腹痛的分类内内脏性疼痛性疼痛壁壁层腹膜痛腹膜痛牵涉痛涉痛6.7内内脏性疼痛性疼痛 特点：特点：定位通常不十分明确定位通常不十分明确 性性质：对切割、切割、电灼、灼、针刺等不敏感；刺等不敏感；对过度度牵拉、膨拉、膨胀、痉挛收收缩、缺血、缺血缺氧等可引起缺氧等可引起强烈疼痛。疼痛常表烈疼痛。疼痛常表现为隐痛、痛、胀痛、痛、绞痛等。痛等。7.8壁壁层腹膜痛腹膜痛特点：特点：定位清晰而准确定位清晰而准确性性质：对炎症、切割、炎症、切割、电灼、化学刺灼、化学刺激等因素敏感，感激等因素敏感，感觉强烈，疼痛烈，疼痛发生生于病于病变部位。部位。8.9牵涉痛涉痛腹腔腹腔脏器的疼痛有器的疼痛有时候可以引起候可以引起远离器官离器官解剖位置的部位的疼痛。解剖位置的部位的疼痛。例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角处疼疼痛；膈肌受炎症刺激引起肩痛；痛；膈肌受炎症刺激引起肩痛；心肌梗死心肌梗死引起左上臂和前臂内引起左上臂和前臂内侧的疼痛。的疼痛。9.10 原因：由体表皮原因：由体表皮肤与内肤与内脏传导疼痛疼痛的神的神经共同落在同共同落在同一脊髓神一脊髓神经节段。段。交感与脊髓神交感与脊髓神经共共同参与引起的疼痛。同参与引起的疼痛。10.放射性痛放射性痛v急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩；急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩；v急性胰腺炎可放射至左腰背；急性胰腺炎可放射至左腰背；v肾及及输尿管尿管结石可向同石可向同侧会阴；会阴；v右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同向同侧上腹部放射。上腹部放射。11.一、一、诊断断-询问病史病史 （1）起病情况起病情况：包括包括发病的病的诱因、起病的因、起病的缓急、急、症状出症状出现的先后主次和演的先后主次和演变过程等。程等。12.诱因因胆囊炎常胆囊炎常发生于油生于油腻饮食后食后胰腺炎常与胰腺炎常与过度度饮食或食或过量量饮酒有关酒有关胃十二指胃十二指肠溃疡穿孔在穿孔在饮食后多食后多见剧烈活烈活动后突然腹痛常考后突然腹痛常考虑肠扭扭转驱虫不当虫不当为胆道蛔虫病的胆道蛔虫病的诱因因13.开始时轻，逐渐加重突然发生，迅速恶化腹痛腹痛发生的生的缓急急14.一、一、诊断断-询问病史病史 （2）腹痛的部位腹痛的部位：一般来一般来说，起病，起病时最先疼和最先疼和疼痛最疼痛最显著的部位，多半即病著的部位，多半即病变所在部位，根所在部位，根据据脏器的解剖位置，可以作出病器的解剖位置，可以作出病变所在的部位所在的部位初步判断。除此初步判断。除此规律外，律外，应注意以下情况：注意以下情况：=转移性腹痛，如移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再周，然后再转移至右下腹。移至右下腹。15.一、一、诊断断-询问病史病史 （3）腹痛的性腹痛的性质（往往表示病（往往表示病变的不同性的不同性质）在）在鉴别病病变上有重大意上有重大意义：时间上可分上可分为持持续性、性、阵发性及性及持持续性伴性伴阵发加重三种：加重三种：持持续性腹痛性腹痛腹内炎症和出血，如急性腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；尾炎；阵发性性绞痛痛空腔空腔脏器梗阻或器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；，如胆道蛔虫；持持续性腹痛伴性腹痛伴阵发性加重性加重炎症与梗阻并存。如炎症与梗阻并存。如肠梗阻梗阻发生生绞窄窄时，胆道，胆道结石全并胆道感染等。石全并胆道感染等。16.17腹痛的性腹痛的性质钝痛痛 是壁是壁层腹膜受刺激所表腹膜受刺激所表现出来的腹痛。其特点出来的腹痛。其特点是病人能是病人能讲述疼痛的部位，定位述疼痛的部位，定位较准确。疼痛准确。疼痛剧烈烈时采取采取侧卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。胀痛痛 是是脏层腹膜受腹膜受牵拉、拉、扩张所表所表现出来的腹痛。出来的腹痛。其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻痹性其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻痹性肠梗阻，肝梗阻，肝脏肿瘤等。瘤等。绞痛痛 是空腔是空腔脏器器痉挛所表所表现出来的腹痛。其特点是出来的腹痛。其特点是不能准确不能准确说出疼痛的部位，往往出疼痛的部位，往往难以忍受。例如：胆以忍受。例如：胆总管管结石引起的胆石引起的胆绞痛，机械性痛，机械性肠梗阻，梗阻，输尿管尿管结石石的的肾绞痛等。痛等。17.三种三种绞痛痛鉴别点点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类 别18.一、一、诊断断-询问病史病史（4）腹痛的程度腹痛的程度：一般一般说来，腹痛程度反来，腹痛程度反应了了腹内病腹内病变的的轻重，但不同的病人重，但不同的病人对疼痛的敏感疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表表现比比较剧烈。烈。19.20隐痛痛 常能忍受，能常能忍受，能够完成日常完成日常轻微工作，因微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性疼痛不能集中精神工作。例如：慢性溃疡病、慢病、慢性性阑尾炎。尾炎。中等度疼痛中等度疼痛 不能忍受，不能不能忍受，不能坚持工作，能持工作，能够和医生和医生检查配合。例如：急性配合。例如：急性阑尾炎、尾炎、细菌性腹菌性腹膜炎。膜炎。剧痛痛 疼痛疼痛难忍，不能控制自己，可表忍，不能控制自己，可表现为大大汗、呻吟，甚至休克。例如：汗、呻吟，甚至休克。例如：绞窄性窄性肠梗阻、化梗阻、化学性腹膜炎。学性腹膜炎。20.消化道症状消化道症状(1)恶心、呕吐心、呕吐：注意注意发生的生的时间、程度和呕吐物内、程度和呕吐物内容及量。容及量。(2)大便情况大便情况：应注意大便的有无、性状及注意大便的有无、性状及颜色。色。腹痛腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。梗阻。果果酱样血便是小儿血便是小儿肠套叠的特征。套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢炎或痢疾。疾。21.其他伴随症状其他伴随症状绞痛伴有尿痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，、尿急、尿痛或血尿，应考考虑泌泌尿感染和尿感染和结石。石。腹痛伴有胸腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，、咳嗽或伴有心律失常，应考考虑肺炎或心肺炎或心绞痛。痛。女性病人女性病人应注意月注意月经及阴道流血情况，及阴道流血情况，这有助有助于于妇产和疾病的和疾病的诊断。断。外科急腹症多有低外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有，并在腹痛之后，若先有发冷冷发热，而后有腹痛。多，而后有腹痛。多见于内科疾患。于内科疾患。22.二、二、诊断断-体格体格检查全身全身检查：应对病人的一般情况作全面了解病人的一般情况作全面了解营养状养状态：肿瘤晚期、瘤晚期、结核、肝核、肝脓肿.Hippocrates面容（病危面容）：表情痛苦、面面容（病危面容）：表情痛苦、面色灰暗、两眼无神、色灰暗、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷、两部冷汗、眼球凹陷、两颧突出、鼻尖峭立。突出、鼻尖峭立。见于大出血、于大出血、严重休克、重休克、脱水、急性腹膜炎等脱水、急性腹膜炎等 体位固定、坐卧不宁体位固定、坐卧不宁黄疸黄疸23.二、二、诊断断-体格体格检查腹部腹部检查：腹部腹部检查要多次反复要多次反复对比比进行行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、型、肠蠕蠕动波等。波等。（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再区域开始，然后再扪及可疑部位。注意及可疑部位。注意压痛部位，痛部位，有无腹膜刺激征，包有无腹膜刺激征，包块。（3）叩）叩诊：注意鼓响、肝：注意鼓响、肝浊音界、移音界、移动性性浊音。音。24.二、二、诊断断-体格体格检查（4）听）听诊肠鸣音亢音亢进常常为急性急性肠炎或机械性炎或机械性肠梗阻的表梗阻的表现气气过水声或金属音水声或金属音则为肠梗阻梗阻肠鸣音减弱或消失音减弱或消失，提示急性腹膜炎，提示急性腹膜炎（5）直）直肠指指检25.1、血液学、血液学检查2、尿液、尿液、粪便便检查3、腹腔穿刺液、腹腔穿刺液检查三、三、诊断断-辅助助检查26.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三27.vX线检查v造影造影检查vCT扫描描v超声超声检查三、三、诊断断-辅助助检查28.透透视：观察膈和胃察膈和胃肠道的运道的运动，常胸腹，常胸腹联合透合透视平片平片：平片：平片简单方便快捷方便快捷为首首选,但但应多种体位多种体位摄 影，原影，原则是是观察察肠道内气体分布及空气液道内气体分布及空气液 平面，以仰卧及站立前后位平面，以仰卧及站立前后位为主。主。X线29.立位卧位X线30.X线31.造影造影检查空气空气：主要用于回盲：主要用于回盲肠套叠、乙状套叠、乙状结肠 扭扭转、结肠癌所致梗阻及癌所致梗阻及肠套叠套叠 和乙状和乙状结肠扭扭转的空气灌的空气灌肠整复。整复。碘碘剂：上消化道出血、穿孔及：上消化道出血、穿孔及肠梗阻等梗阻等钡剂：钡餐主要用于先天性幽餐主要用于先天性幽门肥厚、肥厚、十二指十二指肠梗阻及梗阻及结肠扭扭转等等 32.造影造影检查33.CT扫描描在在显示示实质性器官挫、裂性器官挫、裂伤，包膜下血，包膜下血肿及及器官周器官周围出血，腹腔出血，腹腔积液，液，脓肿，腹膜后，腹膜后间隙炎症、外隙炎症、外伤、出血，以及腹主、出血，以及腹主动脉瘤破裂，脉瘤破裂，肠套叠，腹内疝等所致机械性套叠，腹内疝等所致机械性肠梗阻，急性梗阻，急性胆囊炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎及尾炎及阑尾周尾周围脓肿等方面等方面有有优势，诊断价断价值高。高。34.CT扫描描肝脏肠道35.超声超声检查36.三、三、处理原理原则一、如何一、如何诊断断二、二、鉴别诊断断37.38一、一、判断是外科急腹症判断是外科急腹症还是内科急是内科急腹症腹症38.鉴别诊断断内科急腹症的特点内科急腹症的特点(1)一般先有一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。腹痛。(2)腹痛程度腹痛程度较轻，或痛无定，或痛无定处，腹痛部位不明。，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定腹部无局限性固定压痛点，患者常痛点，患者常“喜按喜按”，一般，一般没有反跳痛，更无腹肌没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活音正常或活跃。39.外科急腹症的特点外科急腹症的特点(1)腹痛起病腹痛起病较急，腹痛多先于急，腹痛多先于发热或呕吐。或呕吐。(2)腹痛腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多痛点，患者多“拒按拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌痛、腹肌紧张和反跳痛，是外和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心痛、肺炎、冠心病和腹壁病和腹壁创伤）。）。(4)腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，音不正常，肠鸣音亢音亢进或消失。或消失。更支持外科急腹症。更支持外科急腹症。鉴别诊断断40.41（二（二)其次是判断外科急腹症的性其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻，是属于炎症、梗阻还是出血是出血所致，也是确定腹痛的病因所致，也是确定腹痛的病因41.鉴别诊断断 急性炎症性疾病共同特点急性炎症性疾病共同特点(1)一般起病一般起病较急，腹痛急，腹痛为持持续性。性。(2)常有腹膜刺激征，可出常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和痛、反跳痛和腹肌腹肌紧张（腹膜刺激征）。（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高、白血球升高等。等。42.鉴别诊断断急性穿孔性疾病急性穿孔性疾病(1)发病突然，呈突然持病突然，呈突然持续性腹痛性腹痛(2)腹痛腹痛剧烈呈刀割烈呈刀割样，腹痛开始即在病，腹痛开始即在病变所所在部位，迅速在部位，迅速扩展至全腹展至全腹(3)出出现腹膜刺激征：腹膜刺激征：压痛痛+腹肌腹肌紧+反跳痛反跳痛(4)肠音减弱或消失（音减弱或消失（“安静腹安静腹”）(5)腹部腹部X线检查可可见膈下游离气体膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物内容物43.鉴别诊断断急性梗阻性疾病急性梗阻性疾病(1)起病急起病急骤，开始症状即，开始症状即剧烈烈(2)腹痛腹痛为典型典型绞痛，有痛，有间歇期，呈歇期，呈阵发性加性加剧(3)多伴有呕吐，早期多伴有呕吐，早期为反射性，晚期反射性，晚期为逆流性逆流性 脏器梗阻所特有的征象：器梗阻所特有的征象：l如如肠梗阻梗阻时，可有，可有肠鸣音亢或气音亢或气过水声。水声。l胆道梗阻胆道梗阻时，可伴畏寒、，可伴畏寒、发热、黄疸。、黄疸。(4)化化验室室检查、X线及及B超超检查可提供可提供诊断依据。断依据。44.鉴别诊断断腹腔内出血疾病腹腔内出血疾病(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停，女性有停经史；史；(2)为持持续性性钝痛，腹膜刺激征痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出并可出现出血性休克征象和移出血性休克征象和移动性性浊音；音；(4)红细胞胞计数和血数和血红蛋白呈蛋白呈进行性下降；行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。血液。45.46三、最后是估三、最后是估计或确定或确定发病的部病的部位位 和（或）器官及病情和（或）器官及病情严重程度重程度46.急腹症的急腹症的诊断原断原则和要求和要求 “稳稳、准、快、准、快、准、快、准、快”贯贯穿整个穿整个穿整个穿整个诊诊断断断断过过程程程程 “三定三定三定三定”（定位、定性、定因（定位、定性、定因（定位、定性、定因（定位、定性、定因诊诊断）断）断）断）47.一、一、如何如何诊断断二、二、鉴别诊断断三、三、处理原理原则48.处理原理原则诊断不明断不明时的的处理理 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观 测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。49.诊断不明断不明时的的处理理 四禁四禁 禁食禁食、禁用止痛禁用止痛药、禁服泻禁服泻药、禁止灌禁止灌肠处理原理原则50.(1)症状及体征已症状及体征已稳定或好定或好转者者 (2)起病已超起病已超过3日以上而病情无日以上而病情无变化者化者 (3)腹膜刺激征不明腹膜刺激征不明显或已局限化者或已局限化者处理原理原则 非手非手术治治疗指征：指征：51.剖腹探剖腹探查指征指征疑有腹腔内出血不止者疑有腹腔内出血不止者疑有疑有肠坏死或坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者穿孔而有腹膜炎征者观察或治察或治疗几小几小时后，疼痛不后，疼痛不缓解，腹部体征解，腹部体征不减不减轻，一般情况不好，一般情况不好转，或反而加重等。，或反而加重等。非手非手术治治疗病情无好病情无好转处理原理原则52.53.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三54.